中醫治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫研究進展

馮 凱 侯俊明

(1.陜西中醫藥大學2021級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；陜西中醫藥大學附屬醫院腫瘤外科，陜西 咸陽 712046)

乳腺癌是發生在乳腺各級導管和腺泡上皮組織的惡性腫瘤。2020年中國女性乳腺癌發病率為59.0/10萬，居全國女性惡性腫瘤發病譜首位[1]。乳腺癌的治療手段多樣，外有手術治療，內有化學藥物、內分泌、生物靶向、中醫藥治療等。但不論臨床分期早晚，絕大多數患者行相應輔助治療后仍行手術治療[2]，故治療采取以外科手術為主的綜合性治療。術中腋窩淋巴結清掃會導致術后上肢水腫等并發癥的發生，大部分在術后1～2年內[3-4]。相關文獻報道乳腺癌術后上肢淋巴水腫(BCRL)的發生率為5%～50%[5-6]。西醫采用綜合消腫理療、藥物治療等，病情發展至嚴重程度需手術治療。然而綜合消腫療法受患者依從性、按摩師專業性的影響，且顯效慢；手術治療效果優于前者，但手術帶來的創傷、費用等，使大部分患者不愿意接受二次手術。而中醫內服湯劑在緩解癥狀及焦慮情緒方面有其獨特優勢，加之外治法簡、便、效、廉，易操作，且經濟負擔小，易被患者接受。茲對中醫治療乳腺癌術后上肢BCRL研究進展進行綜述。

1 乳腺癌術后上肢BCRL的現代醫學機制及治療

乳腺癌術后上肢BCRL是乳腺癌術后常見并發癥之一。腋窩淋巴的清掃切斷了上肢的淋巴回流通路，使上肢的淋巴不能充分引流。間質液中的蛋白濃度增高，組織的膠體滲透壓升高，液體自血管到組織間隙，從而引起水腫。間質蛋白濃度增高日久可促發炎癥和纖維化。臨床表現為患側肢體腫脹、沉重、疼痛等不適感，長期可發展為不可逆轉的纖維化和間質肥大[7]，導致患者出現上肢功能障礙、肢體畸形、外觀受損及焦慮抑郁等身心疾病，從而嚴重影響乳腺癌患者術后的恢復及其生活質量[8-9]?，F代醫學保守治療有復合物理療法、藥物治療如干擾素等[10]；藥物治療和保守治療顯效時間相對較長，多是輔助治療。手術操作復雜，有些患者不具備手術條件。此時，中醫保守治療則有一定優勢。

2 中醫病因病機及辨證分型

乳腺癌術后上肢BCRL屬中醫學水腫范疇，若兼有條索狀物、疼痛者則屬于“脈痹”。一身津液之布散賴氣機的推動，四肢為諸陽之末，得陽氣則溫，陽虛而氣結，故水留之。肝疏泄調暢全身氣機，肝氣疏則氣血通、津液行。若肝氣郁之，疏暢不及，水腫乃至。水腫之病，以脾腎氣虛為主。四肢腫滿，起初為正氣虧虛，后因金刃傷及血脈，脈絡瘀阻，一則不通則痛，二則營衛不行，不榮則肢體麻木不仁，三則氣血運行不暢，水液無以布散則肢體腫脹。同時水濕瘀血日久，釀生毒熱，則患肢紅腫光亮。因此，本病中醫辨證施治以溫陽活血消腫、益氣化瘀行水、疏肝解郁通絡、清熱解毒活血、宣肺健脾利水為法，另有中藥外敷、熏蒸、針灸、推拿等外治法。

3 中醫治療

3.1 內治法 乳腺疾病系肝、脾、腎所主，病現于外，臟腑不和于內，而又夾雜毒、濕、瘀，病機頗為復雜。治療當見外揣內，祛瘀解毒消腫，安養五臟六腑，平治于權衡。結合體質虛實、情志、氣血等辨別疾病轉歸的關鍵，進而剖析此病的影響因素及病因病機，從本論治，構建中醫治療該病的思想體系，利于靈活處方用藥。

3.1.1 溫陽利水，活血消腫 本病系術后正氣不足、陽氣虛弱無以推動氣血津液運行，血行滯緩，瘀血乃成；手術傷及血脈，筋脈瘀阻，則氣化不利，氣停水留，日久陽氣虛弱?；橐蚬?，東鳴西應。辨證屬陽虛血瘀。主癥：患肢水腫，手指麻木，上舉困難，兼納差食少，四肢不溫，舌淡黯，苔白，脈細澀無力。范洪橋等[11]在抬高患肢、做屈伸運動基礎上加用四逆湯加陽和湯加減益氣溫陽，活血消腫，治療乳腺癌術后上肢BCRL，取得較好療效，治療5個月患肢腫脹、麻木基本消除，活動自如。任莎莎[12]將112例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組50例予常規理療方式，治療組62例在對照組治療基礎上加用活血通絡消腫方(藥物組成：黃芪、桑枝、生地黃、伸筋草、防己、益母草、海桐皮、水蛭、桔梗、當歸、白芍、川芎、桂枝、姜黃)。結果：治療組總有效率83.87%，對照組總有效率60.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組臨床癥狀改善優于對照組(P<0.05)，治療組上肢周徑差值、上肢功能評分均低于對照組(P<0.05)。馬國華[13]將72例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組36例予淋巴按摩(頸區、鎖骨區、患肢內外側)，治療組36例在對照組治療基礎上加用溫陽利水湯(藥物組成：熟地黃、山藥、龍骨、牡蠣、葫蘆殼、澤瀉、黨參、山茱萸、制附子、干姜、炒白芍、牡丹皮、茯苓、龍葵、姜黃、柴胡、桂枝、炒白術、炙甘草、肉桂)。結果：治療組較對照組可顯著改善患側上肢屈伸活動和中醫癥狀(P<0.05)；2組治療后患肢臂圍均減少，且治療組減少更明顯(P<0.05)。乳腺癌發病之初，因其陽氣不足，陰靜而凝故成形；故而病之起始即有陽虛便貫穿其中，術后陽氣不達四末，血不能隨經而行，瘀血阻于局部，積水乃成。此類患者治療當在溫陽益氣的同時佐以行氣活血，從而氣血條達，利于腫脹消退。

3.1.2 益氣行血，通絡利水 乳腺癌本消耗人體氣血，加之術后氣血愈虛，氣旺則精生，氣虛則水壅，水壅則血瘀。辨證屬氣虛血瘀。主癥兼見乏力氣短，面白無華，舌淡，有瘀點，苔白，脈沉澀細。楊丹[14]將76例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組38例予馬栗種子提取物片口服，治療組38例予參芪利水湯(藥物組成：黃芪、黨參、紅花、赤芍、當歸、豬苓、薏苡仁、雞血藤、土茯苓、半枝蓮、川芎、路路通、木瓜、桂枝、延胡索、桑枝)。結果：治療組總有效率84.0%，對照組總有效率56.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組患肢水腫程度較對照組明顯減輕(P<0.05)，且主觀癥狀和中醫證候改善情況優于對照組(P<0.05)。佟薔等[15]將36例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組18例予活血化瘀膏外敷配合益氣活血利水湯(藥物組成：黃芪、當歸、川芎、姜黃、絲瓜絡、雞血藤、半枝蓮、蜂房、馬鞭草、漢防己、茯苓皮、白術、桑枝、地龍)治療，對照組18例予綜合消腫療法。結果：治療組水腫消退總有效率100%，對照組水腫消退總有效率61.1%，治療后治療組水腫消退程度高于對照組(P<0.05)。

3.1.3 疏肝通絡，行氣利水 氣致水腫無外乎氣虛、氣滯。若肝氣郁滯，舒展升發之功不足，氣滯津停，聚于局部，發為水腫。辨證為肝郁氣滯。主癥兼見心煩易怒、夜寐不安等，舌淡黯，苔薄白，脈弦細澀。裴曉峰[16]將84例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組42例予理療配合內服湯劑(藥物組成：柴胡、路路通、當歸、海風藤、雞血藤、絡石藤、桂枝、郁金、車前草、車前子、水蛭)治療，對照組42例予常規理療。結果：治療組總有效率97.62%，對照組總有效率85.71%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。陳澄等[17]將168例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組84例予常規西藥地奧司明片口服及上肢功能鍛煉，治療組84例在對照組治療基礎上加用逍遙蔞貝散(藥物組成：牡蠣、山慈菇、浙貝母、瓜蔞、生麥芽、當歸、白芍、茯苓、白術、半夏、制天南星、柴胡、甘草)治療。結果：治療后治療組腫脹、疼痛改善優于對照組(P<0.05)，且能有效緩解心煩易怒情緒。治療組總有效率90.48%，對照組總有效率78.57%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。全芳等[18]將82例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組41例予淋巴按摩，治療組41例在對照組治療基礎上應用疏肝通絡中藥(藥物組成：海風藤、桂枝、絡石藤、雞血藤、當歸、水蛭、路路通、郁金、柴胡、車前草)治療。結果：治療組患肢功能、生活質量均較對照組改善明顯(P<0.05)。

3.1.4 清熱解毒，活血止痛 此病乃瘀血痰濕日久化熱，熱毒積聚局部。辨證屬熱毒蘊結。主癥患肢紅腫發亮、觸之灼痛，兼口渴，大便干結，舌紅，苔黃膩，脈數。邵彩芬等[19]用四妙勇安湯內服聯合濕敷治療乳腺癌術后上肢BCRL，結果：1周后水腫消退，后鞏固治療1個月，未再復發。屈雯雯[20]將80例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組40例予上肢空氣波壓力治療、硫酸鎂注射液濕敷、上肢功能鍛煉治療，治療組40例在對照組治療基礎上加用調肝理腎解毒湯(藥物組成：黨參、白芍、杜仲、白花蛇舌草、白術、柴胡、香附、枳殼、茯苓、炙甘草)及穴位按摩(取穴：患肢內關、曲澤、肩井、尺澤、商陽)治療。結果：2組外觀腫脹程度、自覺癥狀均較本組治療前好轉(P<0.05)；治療組疼痛視覺模擬評分(VAS)低于對照組(P<0.05)。劉英巧[21]將104例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組52例予地奧司明片治療，治療組52例在對照組治療基礎上應用健脾活血解毒湯(藥物組成：薏苡仁、茯苓、黃芪、半邊蓮、白術、赤芍、絲瓜絡、路路通、郁金、夏枯草、漏蘆、桑枝、枳殼、炙甘草)配合溫針灸(取穴：外關、足三里、曲池、陰陵泉、水分、肩井)治療。結果：治療組總有效率96.16%，對照組總有效率82.69%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。

3.1.5 宣肺健脾，利水消腫 全身津液輸布不離肺、脾、腎三臟，肺通調失職，脾運化津液不及，腎開闔失司，則水液代謝障礙。肺主治節，為水上之源，通調水道，肺氣宣發津液精氣升騰，肅降濁液至膀胱，肺失宣降則水道失去通利而水腫。脾在水液升降輸布中起著樞紐的作用，脾轉輸不及，水無所制，水腫漸成。故肺之宣降和脾之轉輸在消腫利水方面舉足輕重。辨證為肺脾氣虛。主癥兼見肢體沉重，乏力，或有畏風，舌淡或胖大，苔白，脈弱。侯俊明等[22]根據《素問·經脈別論》中“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道”，用提壺揭蓋法治療乳腺癌術后上肢BCRL，宣發肺氣使水液從小便而去，治療3個月后患者癥狀改善顯著，活動基本恢復，隨訪6個月未復發。何小楊[23]將68例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組34例予地奧司明片聯合功能鍛煉，治療組34例在對照組治療基礎上加用參苓白術散加活血通經類藥物(藥物組成：薏苡仁、雞血藤、黨參、茯苓、山藥、澤瀉、白術、炒扁豆、赤芍、炙甘草、砂仁、桔梗、地龍)。結果：治療組總有效率88.2%，對照組總有效率55.9%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。中醫辨證以治病求本，“虛”是此病產生的根本，對于辨證以虛為主的患者，治療健脾宣肺補虛，扶助正氣抵御外邪，不失為良法。

3.2 外治法 中醫治療腫瘤之外用，有“截、拔、消”之用，“截”謂之截除、阻斷，凡腫瘤生長之處截之，多用峻猛之藥，氣血斷則不再生?！鞍巍敝^之連根祛除，追根溯源，于“截”法相伍，異曲同工之妙?！跋狈ㄖ^三層含義，即未轉惡性之前，凡有此物，皆而消之，乃得其平；再術后并發癥水腫，不論用何法均達消之意；三者病無論在內之臟腑氣血，還是在外之經絡肌表，經辨證論治使病消散，皆為消法。本病系術后，重在“消”法，無論外用中藥直達病所，還是從經絡引導給邪出路，皆使水腫消退。

3.2.1 中藥熏蒸、外敷 熏蒸或外敷等大都通過藥物離子的散播、熱傳導，使得玄府腠理開，經皮吸收，藥的四氣五味隨之進入人體，而發揮療效。黃妍麗等[24]將172例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組100例予中藥方(藥物組成:赤芍、白芍、丹參、王不留行、黃芪、延胡索、生白術、桃仁、川芎、雞血藤、透骨草、水蛭、紅花、甘草)熏蒸患肢配合穴位按摩(手厥陰心包經、手陽明大腸經穴位)，對照組72例予穴位按摩治療。結果：治療組總有效率95.0%，對照組總有效率70.80%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組上肢活動度較對照組增加(P<0.05)。張潔文[25]將80例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組40例予加味金黃膏貼敷(患側厥陰經、陽明經、太陰經相關腧穴)清熱止痛，溫經活絡方中藥噴霧(廣州市中醫醫院?？浦苿?活血消腫，對照組40例予穴位貼敷安慰劑聯合安慰劑噴霧。結果：治療后治療組中醫證候評分、顯效時間、卡氏(KPS)評分均優于對照組(P<0.05)，治療組顯效率60.0%，對照組顯效率40%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。楊志崢等[26]將138例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組69例予黃芪桂枝五物湯加內消丸(藥物組成：澤蘭、牽牛子、黃芪、桂枝、絡石藤、麻黃、三棱、莪術、艾葉、桑枝、冰片)外敷，配合艾灸(取穴：肩髃、外關、曲池、列缺、肩髎、臂臑、水分、陰陵泉、阿是穴)治療，對照組69例予彈力袖套、墊高患肢、微波治療。結果：治療組上肢周徑下降幅度優于對照組(P<0.05)。

3.2.2 針灸 穴位是經絡的孔竅，經絡是運行氣血津液的通路，通過針刺穴位疏通經絡而達到消腫止痛的目的。劉曉芳等[27]將80例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組40例予溫針灸(取穴：肩髃、外關、陰陵泉、曲池、水分、足三里)，對照組40例予地奧司明片治療。結果：治療組總有效率92.5%，對照組總有效率70.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。張沛霖教授通過人經絡兩側對稱理論，采取健側治患側，減少對患側的刺激；健側運用溫針灸巨刺(取穴：曲池、足三里)，患側用無侵入性的肌內效貼治療乳腺癌術后上肢BCRL。結果：1個月后患者患肢周徑較治療前減小，隨訪3個月未再復發[28]。黃峰[29]將66例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組33例予用關刺(針刺患側6～8個肌腱附著點，如三角肌、大圓肌肉、肩胛下肌的肩峰等)治療乳腺癌術后上肢BCRL，對照組33例予功能鍛煉。結果：治療組總有效率91.0%，對照組總有效率66.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。詹靜等[30]將60例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組30例予腹針針刺(取穴：中脘、下脘、氣海、關元、滑肉門、外陵)，對照組30例予功能鍛煉。結果：治療組上肢周徑顯著改善18例，對照組上肢周徑顯著改善8例。證實腹針對緩解水腫確有很好的效果，從而減小患側的周徑及疼痛。經絡與氣血運行息息相關，針而刺之，激發正氣，傳導經絡，調節氣血，疾病乃愈。

3.2.3 艾灸 《靈樞·官能》指出“針所不為，灸之所宜”，為減少對患肢的刺激，利用艾灸的溫熱傳導促進局部氣津流動，利于腫脹消退。艾的溫散作用通過熱的傳導，共同發揮行氣活血、消腫散結的功效。張芙蓉等[31]將30例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組15例予溫和灸特定腧穴(取穴：上肢阿是穴、臂臑、曲池、腰陽關、肩貞)，對照組15例予氣壓循環驅動治療。結果：治療組總有效率85.71%，對照組總有效率64.29%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療組患肢臂圍下降、自覺腫脹程度減輕優于對照組(P<0.05)。劉華玉[32]將80例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，治療組40例予艾灸聯合穴位按摩及溫和灸(選穴：天泉、曲池、內關)，對照組40例予功能鍛煉。結果：治療組未水腫37例，對照組未水腫28例，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2.4 推拿 作為一種非藥物療法，推拿摩拍、拿捏、點揉、疏筋之力漸傳至筋肉肌間，而后氣推血行，陰陽平和，防病治病?！爸讣庖捉罘ā奔眲t主治手三陰經之本，緩則治手三陽經之標，以指尖爪甲為施術部位，主要是推法和撥法，特點是輕、柔、小、精。秦子舒等[33]及“陳虹樑中醫藥傳統技能傳承工作室”學術團隊在治療此病上運用此法積累了大量的臨床經驗，改善癥狀的同時，痛苦小，遠期療效好。郝素紅等[34]將72例乳腺癌術后上肢BCRL患者隨機分為2組，對照組36例予常規護理和功能鍛煉，治療組36例在對照組治療基礎上加用推拿(取手少陽三焦經穴位)。結果：治療組水腫發生率低于對照組(P<0.05)，功能恢復達優率高于對照組(P<0.05)。

4 結語

乳腺癌術后上肢BCRL嚴重影響乳腺癌術后患者的生存質量，給其帶來極大的困擾，影響身心健康。隨著近年來中醫藥的發展，大量文獻報道，乳腺癌術后上肢BCRL采用中醫綜合療法獲得了較好的臨床療效。中醫向來注重整體觀念和辨證論治，在治療乳腺癌術后上肢BCRL過程中，結合患者術后整體正氣虧虛和局部瘀血水濕熱毒積聚辨證施治，效果顯而易見。針對不同的患者綜合運用中醫以扶正、活血、利水、解毒，減緩了患者身體不適和心理緊張焦慮，加快痊愈。中醫治療源遠流長，對于根據疾病的偏頗，趨于肢體經絡者善用砭石、角法、灸法；趨于臟腑病者，內服湯藥為主；內外之間，或外治從皮膚而透，或內治從大小便而去，以病因辨證為君，湯劑針推為臣，君行臣輔，共奏良效。中藥治療雖分屬不同治法，但有異曲同工之妙用。大氣一轉，氣行液流，諸病治焉。但不足之處在于不論湯劑丸散還是中藥外敷等，有些只是初步探討某種方式取得的效果，缺乏大樣本的臨床觀察及多種方式的交叉融合，更有效、穩定和系統化的中醫診療方案還需進一步的探索。