雙源CT鑒別診斷腎細胞癌不同病理類型的臨床價值

許晶 莊雄杰 李英麗 宋曼

腎細胞癌作為臨床泌尿外科常見的惡性程度較高的腎臟腫瘤，多見于中老年人群，臨床患病率在成人腎臟惡性腫瘤中占80%～90%[1]。腎細胞癌早期無顯著癥狀表現，當病情進展至中晚期時，可引起典型的三聯征表現（腰痛及血尿、腫瘤），影響患者生命健康。臨床研究指出，腎細胞癌患者的生物學行為和病理分型關系密切，早期準確預測、明確腎細胞癌亞型及定位、臨床分期，對臨床制定治療措施具有一定指導意義[2]。臨床當前對于腎細胞癌的診斷仍無公認的血清腫瘤標志物，常以腎穿刺活檢、病理組織學檢查結果作為腎細胞癌的診斷金標準，但存在有創性，患者接受度不高，臨床廣泛推廣有限[3]。多層螺旋CT作為臨床篩查和確診腎細胞癌的常用技術，存在較高的空間分辨率，能于較短時間內獲得腎臟圖像，為醫師評估、了解腎臟病變大小及位置、腫瘤血管、腎臟血管等情況提供參考依據。隨著近年醫學影像學技術不斷改進，雙源CT（DSCT）被提出并逐漸應用于心血管疾病、肺結節等疾病檢查，是能經兩套X射線球管系統及兩套探測器系統對人體圖像進行同時采集的CT裝置，相比于單球管CT密度分辨率更高[4-5]。鑒于此，本研究就雙源CT鑒別診斷腎細胞癌不同病理類型的臨床價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月-2021年10月廈門大學附屬第一醫院收治的62例腎細胞癌患者作為臨床觀察對象，納入標準：全部通過臨床影像學及腎穿刺活檢、手術病理學等檢查明確為腎細胞癌，與文獻[6]《CSCO腎癌診療指南2020》內有關標準相符；意識清晰，認知正常；均行雙源CT檢查；患者/家屬全部知情同意。排除標準：妊娠期；存有傳染性疾病、精神疾病、智力障礙；臨床資料未登記完整。其中男39例，女23例；年齡28～80歲，平均（57.68±8.63）歲；體重指數18.4～27.5 kg/m2，平均（23.15±1.04）kg/m2；臨床病理TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期38例。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

（1）檢查方法：檢查前叮囑患者接受6 h以上禁食和禁水管理。通過雙源CT機（德國西門子股份公司生產，型號：SOMATOM Drive）開展腎臟掃描，協助患者采仰臥位，使雙手維持抱頭狀，告知患者檢查開始時屏住呼吸，預防情緒波動，開展雙源CT掃描。設定掃描參數：設定電流是100 mAs，設定寬度是0.624 mm×64，設定電壓是120 kV，設定層厚是5 mm，設定速度是0.8 s/周，設定矩陣是512×512，設定層距是5 mm，設定螺旋距是1。首先常規開展腎區平掃，選擇腫瘤病灶最大直徑面實施CT平掃，后開展腎臟三期增強掃描。通過雙筒高壓注射液由患者右肘靜脈處團注1.5 ml/kg碘普羅胺注射液（優維顯，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字 H20000494，規格：75 ml∶22.5 g），控制推注流率是4.5 ml/s；完成對比劑注射后經相同流率注入0.9%氯化鈉注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H43020454，規格：250 ml∶2.25 g）40 ml。通過人工智能觸發式模式開展掃描，將觸發點設定在患者腹主動脈膈肌水平處，設定觸發閾值是100 HU，分別開展腎皮質期與腎實質期、腎臟排泄期掃描，分別對應的延遲時間為25、60、180 s。通過標準算法實施圖像重建，并將獲取的圖像準確上傳到工作站。（2）圖像分析：經2名專業的、具備豐富經驗的影像科醫師實施雙盲法閱片，經FunCTiontool軟件對腫瘤、對側正常腎皮質相關血流參數實施測量，并合理選取腫瘤感興趣區（ROI），如盡量選取血管和鈣化區呈一級液化壞死相關區域，統計3次ROI平均值。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察DSCT掃描結果，記錄不同腎細胞癌的病理類型、細胞排列結構（囊性、實性、小管型、乳頭型）DSCT平掃密度、增強掃描強化程度結果。腎細胞癌病理分型：依據文獻[7]《2016版WHO腎臟腫瘤新分類解讀》內有關標準實施分型，包括腎透明細胞癌、腎乳頭狀細胞癌、腎嫌色細胞癌等。增強掃描結果，<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。（2）對比不同病理類型腎細胞癌患者的皮質期、實質期DSCT值。（3）對比分析不同病理類型腎細胞癌患者的DSCT強化模式（均勻強化、不均勻強化）。

1.4 統計學處理

經SPSS 21.0統計學軟件實施數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或F檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，等級資料行秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DSCT掃描結果

62例腎細胞癌患者經DSCT掃描能見52例腫瘤病灶呈類圓形，10例呈不規則形狀。腎癌細胞病理類型：40例為腎透明細胞癌，14例為腎乳頭狀細胞癌，6例為腎嫌色細胞癌，2例其他類型。腎癌細胞排列結構：7例為囊性，20例為實性，18例為小管型，17例為乳頭型。DSCT平掃結果顯示，19例為低密度腫瘤病灶，25例為等密度病灶，18例為高密度病灶。增強掃描結果顯示：13例為輕度強化，28例為中度強化，21例為明顯強化，其中中度強化與明顯強化占79.03%（49/62）。不同病理類型腎細胞癌的DSCT平掃密度、增強掃描強化程度對比，差異無統計學意義（Z=1.906、2.514，P=0.592、0.473）；不同排列結構的腎細胞癌DSCT平掃密度對比，差異無統計學意義（Z=4.782，P=0.188）；不同排列結構的腎細胞癌增強掃描強化程度對比，差異有統計學意義（Z=18.486，P=0.000），見表1。

表1 不同腎細胞癌類型患者DSCT平掃密度、增強掃描強化程度結果[例（%）]

2.2 典型病例分析

針對本院確診為XP11.2異位/TFE-3基因融合腎細胞癌（MIT家族基因相關腎細胞癌）患者的診斷結果進行分析，腫瘤大小15.0 cm×11.0 cm×10.0 cm，伴壞死及出血，癌累及腎周脂肪組織并侵透Gerota筋膜；癌累及結腸漿膜層；腎竇脂肪、腎盂黏膜、腎門血管斷端、輸尿管斷端均未見癌累及；腸管兩側斷端未見癌累及；腎上腺皮質呈結節狀增生，未見癌累及；可見系膜根部淋巴結7枚，結腸周圍淋巴結4枚，均無癌轉移，病理診斷結果（鏡下能見瘤細胞的排列呈實性與乳頭狀，且乳頭存在纖維血管性軸心，瘤細胞表現為多扁狀或立方狀，能見嗜酸性胞漿分布較為豐富，部分腫瘤細胞的細胞胞漿透亮，并細胞核增大和深染，有核仁）見圖1。DSCT平掃可見左腎見團塊狀混雜密度影，大小約10.4 cm×10.2 cm，CT值24～43 HU，病灶向前突出，近腎實質側局部見多發鈣化灶，見圖2；而增強掃描后明顯不均強化，內見大片狀不強化低密度區，見圖3。

圖1 XP11.2異位/TFE-3基因融合腎細胞癌病理診斷結果（HE染色，×100）

圖2 DSCT平掃

圖3 增強掃描

2.3 不同病理類型腎細胞癌DSCT值對比

腎透明細胞癌患者的皮質期、實質期DSCT值均高于其他類型腎細胞癌，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同病理類型腎細胞癌DSCT值對比[HU，（±s）]

表2 不同病理類型腎細胞癌DSCT值對比[HU，（±s）]

*與腎透明細胞癌對比，P<0.05；#與腎乳頭狀細胞癌對比，P<0.05；△與腎嫌色細胞癌對比，P<0.05。

病理類型 皮質期 實質期腎透明細胞癌（n=40） 125.36±14.75 96.51±12.83腎乳頭狀細胞癌（n=14） 98.92±13.37* 85.79±10.24*腎嫌色細胞癌（n=6） 85.64±11.52*# 69.73±6.85*#其他（n=2） 62.90±9.23*#△ 52.86±6.52*#△F值 30.746 17.191 P值 0.000 0.000

2.4 不同病理類型腎細胞癌的強化模式對比

腎透明細胞癌的均勻強化方式占比低于其他類型腎細胞癌，不均勻強化方式占比高于其他類型腎細胞癌，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同病理類型腎細胞癌的強化模式對比[例（%）]

3 討論

腎細胞癌是發病原因仍未徹底明確的泌尿系統惡性腫瘤，病理類型常見為腎透明細胞癌、集合管癌、乳頭狀腎細胞癌及腎嫌色細胞癌等類型，臨床患病率高，且隨著居民生活壓力及精神壓力升高，腎細胞癌患病率呈升高趨勢[8]。臨床當前對于腎細胞癌的治療多采取外科手術、免疫療法、化學療法、分子靶向療法等方法，可通過綜合治療有效控制病情。由于多種潛能細胞干擾，不同病理類型的腎細胞癌臨床治療效果和預后有所差異，如腎透明細胞癌的臨床診療難度較大，預后相對較差，而腎嫌色細胞癌的轉移風險較低，預后較好。因此，于術前準確評估腎細胞癌病理類型，對臨床制定針對性治療方案尤為重要。

雙源CT作為先進的影像成像技術，具備兩套X線發射系統與兩套圖像探測系統，存在掃描速度快、成像速度快、密度分辨率高、空間分辨率高及組織分辨率高等優勢，能根據不同加權因子不斷融合生成相應混合能量圖像進行優化，給予臟器圖像多方位重建，清晰顯示腎內病變、病灶鄰近器官與腎周結構的受侵狀況，克服運動偽影對影像圖像質量造成的干擾，為臨床明確疾病病理類型及強化程度、強化方式提供可靠的參考信息，臨床應用價值高[9-11]。本研究結果顯示，62例腎細胞癌患者的病理類型多為腎透明細胞癌，其次是腎乳頭狀細胞癌、腎嫌色細胞癌等，其中19例為低密度病灶，25例為等密度病灶，18例為高密度病灶；13例病灶為輕度強化，28例病灶為中度強化，21例病灶為明顯強化，提示借助雙源CT能為臨床判斷腎細胞癌的病理類型、病灶密度、強化程度等提供可靠的參考信息。相關研究指出，腎透明細胞癌的癌細胞中含有囊性、實性等結構，胞漿透明，且內含脂肪，分布豐富的新生血管，腎癌血流增加，血流速度加快[12]。本研究發現，腎透明細胞癌的皮質期、實質期腫塊DSCT值均超過90 HU，而其他類型腎細胞癌的皮質期、實質期腫塊DSCT值基本低于90 HU，提示腎透明細胞癌及腎乳頭狀細胞癌、腎嫌色細胞癌的皮質期、實質期相關增強掃描強化方式存有差異，觀察腫瘤內血供及壞死情況、強化方式能為臨床鑒別診斷不同病理類型腎細胞癌提供可靠參考信息。本研究結果顯示，腎透明細胞癌的均勻強化方式占比顯著低于其他類型腎細胞癌，不均勻強化方式占比顯著高于其他類型腎細胞癌，差異有統計學意義（P<0.05），提示腎臟中腫塊出血、壞死、鈣化與囊變等相關不均勻強化表現多發生在腎透明細胞癌。其原因為低分化的腎乳頭狀細胞癌、腎嫌色細胞癌病灶較少變性，較為少見腫瘤出血、壞死，強化程度較高，且腫瘤病灶的密度比較均勻，借助雙源CT掃描能指導臨床鑒別和診斷腎細胞癌的病理類型。但本研究選取病例數較少，研究結果存在一定局限性，后期可通過開展大樣本研究，進一步探討雙源CT在腎細胞癌鑒別診斷中的應用價值，旨在為臨床提供更為可靠、客觀的參考。

綜上所述，雙源CT的低噪聲、高分辨率及高信噪比混合能量圖像為臨床診斷腎細胞癌的基礎，通過分析雙源CT多期增強掃描的征象能為臨床判斷腎細胞癌病理類型提供可靠的參考依據，在腎細胞癌臨床鑒別診斷中應用價值較高。