動態肺部超聲評分對小兒重癥肺炎病情診斷及呼吸治療的指導研究

歐霖洪 林晟 陳燕美 王世彪

重癥肺炎具有病情進展快、并發癥高、死亡率高的特點，嚴重威脅患者的生命健康。權威資料顯示重癥肺炎的致死率25%～50%，急性呼吸衰竭、多臟器衰竭是最主要的致死原因[1-2]。早期病情評估對治療方案的調整、改善預后等均有較大的臨床價值。X線、CT是臨床上診斷肺炎常用的影像學方法，但前者因為肺組織透明度降低、肺紋理增加導致準確率較低[3]；CT雖然能夠獲得更多病灶細節，但臨床檢查不夠便捷無法實時觀察病情進展情況[4]。而床旁肺部超聲不僅沒有輻射，還能動態、實時監測患者的肺部病灶變化，對重癥肺炎患者的早期診斷及干預治療有明顯優勢。本研究則主要分析肺部超聲評分（LUS）在小兒重癥肺炎病情評估及呼吸支持治療中的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建省兒童醫院自2021年4月-2022年4月收治的116例重癥肺炎患兒的臨床資料。（1）納入標準：①滿足文獻[5]《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）》中重癥肺炎診斷標準，且均入住PICU治療者；②年齡2個月～10歲。（2）排除標準：①伴肝腎等重要臟器功能損傷；②合并血液系統疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病患者；③其他肺部疾病，如非感染性間質性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺結核等。依據急性生理功能與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分分成兩組，即APACHE Ⅱ評分<12分為非危重癥組（64例），男35例，女29例；年齡2個月～10歲，平均（5.3±2.1）歲；病程6～14 d，平均（10.8±3.2）d；APACHE Ⅱ評分≥12分即危重癥組（52例），男31例，女21例；年齡3個月～10歲，平均（5.0±1.7）歲；病程8～15 d，平均（10.2±3.7）d，兩組性別、年齡及病程比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

患者取仰臥位，按照肺12區標準進行劃分，以患者胸骨角平面及人體鎖骨中線把胸廓劃分4個區域，再以腋前、中線將預劃分的4個區再分前中后3個區，即肺12區。使用采用SonoSite便攜式超聲（2～7 MHz寬頻線陣探頭）對每個區評分：0分，顯示通氣正常有肺滑動征，有A線無B線或B線<3條；1分，顯示肺部呈中度失氣化，有多條清晰的B線；2分，肺部失氣化嚴重，B線呈密集融合狀；3分，超聲觀察到肺實質且胸腔有明顯積液，支氣管充氣征或肝樣組織結構。每個區評分相加即為LUS評分，得分范圍0～36分。

1.3 觀察指標及評價標準

隨訪2個月，記錄兩組患兒LUS評分、臨床肺部感染評分（CPIS）、氧合指數（OI）及機械通氣時間等指標差異。CPIS評分標準：依據患者體溫、白細胞計數（WBC）、氣管分泌物、X線胸片、肺部浸潤影即氣管標本培養結果綜合評定是否可以減少抗生素使用，當≤6分時機可減少不必要的抗生素暴露。OI：動脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）×100%。

以重癥組患兒為研究對象，依據其是否升級起始呼吸治療方式分為成功組和失敗組。對比不同呼吸治療結局患者LUS評分動態變化趨勢，所有患者評估LUS評分≥5次，記錄之后取平均值，最終結果。起始呼吸支持治療的方式包括無創正壓通氣（NPPV）、經鼻高流量氧療（HFNC）、有創正壓通氣（IPPV）；升級呼吸支持方式包括無創通氣升級為有創正壓通氣、有創正壓通氣升級為有創正壓通氣+俯臥位通氣（PPV）。

繪制ROC曲線分析LUS評分與OI對重癥肺炎患兒呼吸支持策略的預測效能。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，滿足正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，重復測量數據采用方差檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Pearson進行相關性分析，繪制ROC曲線評估LUS評分與OI對呼吸支持策略的預測效能，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病情重癥肺炎患兒LUS評分及臨床指標對比

危重組LUS評分、CPIS評分及機械通氣時間均顯著高于非危重組（P<0.05），OI顯著低于非危重組（P<0.05），見表1。非重癥組典型病例APACHEⅡ11分，平均LUS評分11.45分，重癥組典型病例APACHE Ⅱ18分，平均LUS評分21.06分，兩者B超情況見圖1。

圖1 兩組典型病例B超情況

表1 不同病情重癥肺炎患兒LUS、CPIS評分及OI水平對比（±s）

表1 不同病情重癥肺炎患兒LUS、CPIS評分及OI水平對比（±s）

組別 LUS評分（分） CPIS評分（分） OI（mmHg） 機械通氣時間（d）非危重組（n=64） 14.18±4.25 6.47±2.14 149.36±52.54 5.30±1.28危重組（n=52） 19.53±5.51 7.86±3.05 117.50±43.60 6.74±1.35 t值 5.903 2.878 3.501 5.880 P值 0.000 0.005 0.001 0.000

2.2 不同起始呼吸治療結局患兒LUS動態變化對比

52例患兒起始呼吸治療為HFNC、NPPV的40例，呼吸支持治療成功31例，失敗9例；失敗組患兒中6例由HFNC升級為IPPV方式，3例升級至NPPV方式；最終9例全部升級為聯合PPV方式，死亡2例。起始治療為IPPV的患兒12例，成功5例，失敗7例；失敗組患兒均升級為聯合PPV方式，死亡2例。起始呼吸治療成功組36例，失敗組16例。兩組第1次、第2次LUS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），成功組第3～5次LUS評分明顯低于失敗組（P<0.05），見表2。

表2 不同起始呼吸治療結局患兒LUS評分動態變化情況比較[分，（±s）]

表2 不同起始呼吸治療結局患兒LUS評分動態變化情況比較[分，（±s）]

組別 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 F值 P值成功組（n=36） 18.05±4.28 17.63±3.58 17.03±3.36 16.38±4.08 15.15±3.70 3.812 0.000失敗組（n=16） 18.32±3.82 18.75±3.19 19.54±4.24 20.53±4.11 21.42±4.12 4.167 0.000 t值 0.217 1.075 2.291 3.378 5.447 P值 0.829 0.288 0.026 0.001 0.000

2.3 LUS評分與其他臨床指標的相關性

Pearson相關性分析顯示，LUS評分與OI指標呈負相關（P<0.05）；與CPIS評分及機械通氣時間呈正相關（P<0.05），見表3。

表3 LUS評分與CPIS評分、OI及機械通氣時間的相關性

2.4 LUS評分與OI在重癥肺炎患兒呼吸支持策略預測效能

以52例危重癥肺炎患兒，起始呼吸治療是否成功為應變量（成功為0，失敗為1），以LUS評分、OI為自變量繪制ROC曲線，LUS評分截斷值為19.15分，預測危重癥肺炎患兒需要升級呼吸支持治療的AUC為0.865，Youden指數為0.611，敏感度為83.3%、特異度為77.8%；當OI指數截斷值為121.23 mmHg，預測危重癥肺炎患者需要升級呼吸支持治療的AUC為0.815，Youden指數為0.482，敏感度為79.8%、特異度為58.4%，見圖 2、表 4。

表4 LUS評分與OI指數預測呼吸治療策略的效能

圖2 LUS評分與OI指數預測呼吸治療策略的ROC曲線

3 討論

重癥肺炎致死率極高，早期診斷及病情評估能夠指導臨床治療改善患者的預后質量。床旁肺部超聲相較于其他影像學手段具有無輻射、操作簡便、可實時評估的優點，因此被廣泛應用于肺炎診斷及臨床指導治療中。健康肺組織的超聲特征為光滑的胸膜線或與之平行的多條高回聲線，而若肺組織出現感染等病理性改變，肺內氣體和液體比例失常，超聲特征表現為肺組織失氣化、肺實變等[6-7]。LUS是對肺內通氣狀態的量化評估，來判斷患者病情程度的方式[8]，但鮮有學者探究其與呼吸治療方式的相關性?；诖?，本研究則探究LUS在重癥肺炎患兒呼吸治療策略制定中的指導價值。

本研究結果顯示，危重癥組患兒相較于非危重癥組LUS及CPIS水平明顯較高，提示該項指標與重癥肺炎患者病情密切相關，與吳穎等[9]、胡榕等[10]的結果基本一致。CPIS是臨床上多用于評估肺炎患者X線胸片浸潤影及BWC等情況的指標之一，與肺炎患者病情密切相關[11-12]。OI指數正常范圍為400～500 mmHg，分值越低表示患者缺氧程度越高[13-14]。超聲檢查的原理是利用超聲波在不同介質中的聲阻抗、聲速的差異性來判斷組織病變情況。肺組織中液體、氣體能夠共存，因此健康的肺組織會完全反射超聲波，從而形成少量B線或A線等偽象[15-16]。重癥肺炎患者的肺組織中液體與氣體比例會發生較大改變，多根據肺組織失氣化程度來反映不同征象[17]。最后通過12區的LUS評分來對肺功能進行分析判斷。

潘純等[18]研究發現，重癥肺炎患者治療過程中采用不同呼吸支持治療方式其LUS評分有明顯差異，推測通過連續監測LUS評分能夠實時評估患者病情演變及歸轉，從而指導呼吸治療。本研究則對比了不同起始呼吸治療結局對LUS評分的影響，發現起始呼吸治療策略成功組的LUS評分明顯低于失敗組，進一步證實LUS評分能夠幫助醫生制定呼吸治療方案。近年來，文獻[19-20]表明重癥肺炎患者早期行機械通氣治療預后較差，建議盡早升級為有創通氣方式，對于危重型患者若無法滿足床旁胸片檢測者床旁超聲是非常重要的影像學手段。Pearson相關性分析顯示，LUS評分與OI呈負相關，與CPIS評分及機械通氣時間均呈正相關（P<0.05），表明LUS能夠準確反映重癥肺炎患者病情進展。繪制ROC曲線分析，結果顯示LUS評分在預測危重癥肺炎患兒升級呼吸治療策略的AUC為0.865，而OI指數的AUC僅為0.815，提示相較于OI指數LUS具有更好的預測效能。值得注意的是，本研究中個別患兒在無創呼吸治療時血氧飽和度等參數已經達到專家建議高級呼吸支持的標準，但LUS評分無明顯變化。因此，重癥肺炎治療期間可聯合LUS與OI指數對其肺實時通氣情況做評估，適時指導合適的呼吸支持介入時機和手段，逆轉向危重癥發展。

綜上所述，LUS評分不僅能夠評估重癥肺炎患兒病情情況，還能夠適時指導醫生采用更為科學的呼吸支持手段，及時糾正患者的缺氧狀態，提升患者的預后。