卵巢類癌1例報告及相關文獻復習

李靜如 趙宏敏 王金鳳 羅天嬌 景曉倩

卵巢腫瘤是女性生殖器官常見的腫瘤，但卵巢類癌非常少見，約占所有卵巢腫瘤的0.1%[1]。本文報道1例卵巢類癌，并結合相關文獻復習，探討其臨床表現、組織學特點、診斷、治療及預后。

1 病例報告

患者38歲，因體檢發現卵巢腫物10個月，于2020年8月19日入院?；颊?0個月前無任何自覺癥狀下進行常規體檢，婦科彩超檢查發現右卵巢腫物，直徑約5 cm，當地醫院考慮多囊卵巢?；颊咦襻t囑口服達英-35 3個月，停藥后月經量增多，經期后陰道不規則淋漓出血，最長可達30天。遂到我院復查彩超提示：右附件區可見61.0 mm×53.5 mm邊界尚清低回聲區，CDFI：其周邊可探及星點樣血流信號。門診以“右卵巢腫物”收入院。完善術前相關檢查，紅細胞6.55×1012/L，紅細胞比積47.10%，其余檢查均未見異常。既往體健，月經規律，患者初潮15歲，經期6天，月經周期30天，LMP2020-07-18,量少，痛經(-)，孕0產0。否認藥物食物過敏史、輸血史及傳染病史。高血壓病史3年，規律口服施慧達1片/天，1天1次。偶爾口服倍他樂克。家族史無異常。入院查體：一般情況良好，血壓158/96 mmHg，余無異常。婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，穹隆未及觸痛及結節，宮頸柱狀，Ⅰ°糜爛，舉痛陰性，宮體前位，常大，常硬，活動度正常，無壓痛，右附件區可觸及一5 cm×6 cm大小腫物，邊界清，活動度良好，無壓痛，左附件區未觸及明顯異常。臨床初步診斷：右側卵巢腫物，高血壓病。

于2020年8月20日在全身麻醉下行腹腔鏡探查術。術中見子宮正常大小，右側卵巢可見一實性腫物，大小約6 cm，表面光滑，皮質厚，剖探見約4 cm大小瓷白色實性腫物，邊界清晰，質硬。左卵巢表面光滑，皮質厚。雙側輸卵管直視下未見異常。無腹水。右側卵巢腫物術中冰凍病理：初步診斷性索-間質腫瘤，顆粒細胞瘤可能性大，待石蠟及免疫組化。術中向患者家屬交代病情，要求行腹腔鏡右側附件切除術。術后病理檢查結果：(右卵巢)類癌(部分區域具有不典型類癌特點)；輸卵管慢性炎，未見腫瘤細胞。免疫組化結果：CR(-)，SF-1(-)，WT-1(-)，CD56(+)，CK(+)，CK7(+)，CGA(少許細胞+)，SYN(+)，EMA(腔緣+)，SMA(-)，Desmin(-)，CD99(+)，S-100(-)，AFP(-)，Vimentin(+)，Ki67(+4%)，Melan-A(-)，a-inhibin(-)。

2 討論

類癌是具有特定組織學、生物學和臨床特征的神經內分泌腫瘤。盡管它們最常見于胃腸道和支氣管肺系統，但這些腫瘤中有很大一部分可以發生在較不常見的解剖學定位中，這可能導致腫瘤不易被發現，直到發生轉移或表現出分泌活性時才被發現[2]。卵巢類癌是非常罕見的腫瘤，來源于卵巢的生殖細胞，只有5%的類癌是卵巢起源的[3]。由于其發病率低，病例報告或描述卵巢原發性類癌相關的文獻很少。

2.1 卵巢類癌的臨床特點

在已報道的卵巢類癌病例中，患者年齡在31歲至83歲不等，但大多數患者是絕經后或圍絕經期[4]。卵巢類癌單側發病居多，部分表現為實性腫塊，或常與良性畸胎瘤或黏液性腫瘤合并。有人認為類癌的臨床癥狀與腫瘤的大小有關[3]。多數患者無明顯的自覺癥狀，少數因腫瘤生長較大、盆腹腔臟器受壓而出現腹部不適或腹痛。類癌腫瘤能夠分泌多種神經體液物質，如5-羥色胺、組胺、速激肽、緩激肽、激肽釋放酶、促腎上腺皮質激素、P物質、胃動素和前列腺素[5]。機體持續的全身性暴露于大量的以上物質會導致類癌綜合征，表現為上肢和面部潮紅，喘鳴和腹瀉的典型三聯征。從理論上講，類癌分泌的物質通過卵巢靜脈系統直接釋放到體循環中，從而繞過了肝臟代謝的失活過程。相反，胃腸道類癌缺乏直接通往腔靜脈的機會，很少會引起類癌綜合征，除非有明顯的轉移性肝臟受累[4]。類癌分泌的血管活性物質可導致心臟相關病變[6]。有文獻報道，5-羥色胺及P物質可引起血壓變化[7,8]。本文該患者高血壓病史3年，并否認高血壓家族史，該患者血壓升高是否與類癌相關需進一步隨訪及進行相關研究。

2.2 類癌的組織病理學特點

卵巢原發性類癌可分為四類：島狀型，小梁型，黏液型和基質型(小梁型類癌與甲狀腺組織混合)[9]。①最常見的是導狀型，其特征是小的腺泡和多角形細胞巢，細胞核呈圓形或橢圓形，染色質分布均勻。②小梁型較少見，細胞排列成小梁或帶狀[10]。③黏液型又稱腺類癌或杯狀細胞癌，形態上類似于闌尾的杯狀細胞癌，腺體密集或呈篩狀、巢狀或片狀，可伴有壞死和甲狀腺腫構成，黏液成分可能是惡性的并含有印戒細胞。④基質型由不同比例的類癌成分和甲狀腺腫成分構成，其中的類癌成分多呈帶狀或小梁狀。

卵巢類癌與其他部位的神經內分泌腫瘤一樣，也表達一種或多種神經內分泌標志物：嗜鉻粒蛋白、突觸素或CD56[9]。泛角蛋白和角蛋白-7的表達是可變的。類癌成分可與其他相關的性索成分或甲狀腺成分通過抑制素、鈣調蛋白和類固醇生成因子-1(SF1)或甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)染色的缺失相區別。島狀型和黏液型類癌均表達CDX2，通過該標志可以與胃腸道轉移性類癌相鑒別。雖然經驗有限，但卵巢類癌PAX-8幾乎是陰性[11]。

2.3 卵巢類癌的診斷

超聲、CT、核磁共振成像(MRI)和甲氧苯胍造影等幾種影像學技術可被用于診斷類癌。其他影像技術，如生長抑素受體(奧曲肽)閃爍顯像術和正電子發射斷層掃描(PET)對確定疾病的階段、發現隱藏的腫瘤和確定治療方案也可以提供較大幫助[12]。但目前所報道的文獻中對卵巢腫瘤的影像學表現沒有很好的描述。因卵巢類癌發病率低，且缺乏典型臨床表現及敏感的檢驗方法，因此，對類癌進行術前診斷很困難。由于卵巢類癌是實體瘤，它們與實體原發性卵巢癌或轉移瘤在影像學上沒有太大區別[13]，目前主要依靠術后病理檢查確診，且現有文獻中尚無術前明確診斷的報道。迄今為止，對于卵巢類癌的正式分期并沒有達成共識，而是采用了國際婦產科聯合會(FIGO)卵巢癌分期[14-15]。

2.4 卵巢類癌的治療

大多數卵巢類癌局限于卵巢且處于早期階段，通常僅通過手術切除即可治愈。原發性卵巢類癌的標準治療方法是通過卵巢切除術或輸卵管卵巢切除術徹底將其切除。通常不建議也不需要輔助化療或放療。原發性基質類癌的惡性程度低，如果局限于一個卵巢，通常被認為是良性疾病。10年生存率接近100%；對于晚期患者，5 年生存率接近 33%[3]。

與原發性類癌不同，轉移類癌更具侵襲性，1/3患者在初診后1年內死亡，3/4在5年內死亡[4]。因此，鑒別轉移性類癌與原發性類癌有很大的意義。轉移性類癌多為雙側的,而原發性卵巢類癌通常為單側[3]。從宏觀上來看，轉移類癌由腫瘤結節組成，而原發性卵巢類癌形成單個均質塊，與卵巢類癌相關的其他畸胎瘤元素的存在證實了它是卵巢原發性的。盡管卵巢的島狀類癌被認為是惡性的，但它們生長緩慢且很少與轉移有關，轉移性類癌在至少 90%的病例中表現為卵巢外疾病[4]。對于初次手術后腹部復發的患者，由于現有的文獻中報道的病例過少，缺乏與治療相關的有力依據，僅有對轉移性卵巢類癌對化學療法或放射療法反應的病例報道[16]。

目前已知的化療方案包括單用阿霉素或卡培他濱，或者卡培他濱、依托泊苷、鉑類和替莫唑胺聯合，抑或是順鉑、5-氟尿嘧啶和鏈霉素聯合使用。放射療法主要是使用生長抑素類似物，如奧曲肽和蘭瑞肽[17]。對于有癥狀的轉移性類癌，特別是當生長抑素受體陽性時，使用生長抑素類似物來控制癥狀，有一定的抗增殖作用。鑒于其在其它受體(如90Y-DOTA0-Tyr3-奧曲肽及177Lu-DOTA0-Tyr3-奧曲肽)陽性的神經內分泌腫瘤中的效果，多肽放射受體治療是一種值得考慮的方法[18]。

2.5 卵巢類癌的預后

在類癌患者中，類癌綜合征的出現與生存時間長短有關?；颊叩闹形簧鏁r間為3.5～8.5年[19]。在兩項不同的研究中，癥狀出現后的5年生存率分別為30%和 67%[20-21]。顯然，類癌患者的預后差異很大。由于類癌腫瘤的切除與癥狀的快速緩解，尿液中5-吲哚乙酸(5-HIAA)的消失以及血清5-羥色胺的明顯降低有關。血清5-羥色胺和尿中5-HIAA的測定可用于監測疾病活動和對治療的反應[22]。Ki-67是基于腫瘤細胞的增殖率，現已常規用于神經內分泌腫瘤的分級系統，被廣泛認為是反映腫瘤侵襲性的標志物，可用于預判腫瘤生物學的預后行為[23]。因此，需要對影響患者預后的臨床和分子預測指標進行更多探究。

綜上，過去的幾十年中，在卵巢類癌的治療方面已取得了很大的進展，但對于出現遠處轉移的卵巢類癌及轉移性類癌，尚無有效的治療手段。雖然目前臨床上對于卵巢類癌無可靠的術前診斷方法，但類癌患者通常具有多種多樣且相對較長的自然病史。細致而全面地對臨床癥狀進行監測與分析，有助于類癌的臨床篩查。如本例報告患者合并高血壓，但否認高血壓家族史，該合并癥是否為類癌分泌的活性物質造成，高血壓是否可以認為是卵巢類癌的主要臨床表現之一。由于生殖細胞具有內分泌功能，該患者陰道不規則流血的臨床表現是否是由于類癌起源于卵巢的生殖細胞進而產生的臨床癥狀，這些都值得我們進行深入探究。同時該患血紅細胞及紅細胞比積異常，也可能是類癌特有的血清學改變，這些猜測需要大量臨床病例的支持及研究。類癌比較罕見，因此需要更多、更好的臨床篩查指標、生物學及影像學指標來針對疾病各個階段進行監測，盡可能做到早發現、早診治。