從仲景喜忘病探析腦梗死后認知障礙*

承 諾 劉紅權

古有“中風后善忘”之說，由于腦梗死后認知障礙多以記憶力下降為主，其早期表現與《傷寒雜病論》中“喜忘病”具有相關性。中醫學對認知功能障礙未見專類記載，常見有善忘、健忘、癡呆、癲狂、煩躁、懊惱、譫語、昏不知人等典型表現，認知障礙可劃分為“呆病”的范疇。導師劉紅權教授在腦病的診治上頗有造詣，認為“瘀熱阻竅”病機貫穿于腦梗死疾病的始終。故筆者首先深入分析《傷寒雜病論》中“喜忘病”的相關理論基礎，闡明腦梗死后認知障礙與“瘀熱上擾”密不可分。

1 《傷寒雜病論》古籍探析

1.1 淺識“喜忘”《傷寒雜病論》中有言：“陽明……喜忘者，必有蓄血……本有久瘀血，故令喜忘”。以此為著，然何為喜忘？《黃帝內經》首載喜忘，認為“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”。即“善忘”“健忘”“多忘”“數忘”“神呆”“癡愚”等，屬精神異常改變的一種病理狀態?！秹凼辣Ｔ分惺觥巴保骸岸溉欢涫乱病M心力思量不來，為事有始無終，言談不知首尾”。臨癥多以記憶力減退為主，近事遺忘或遠事遺忘，甚者認知力下降、理解力、計算力、定時定點定向、空間力等亦或欠佳[1]?！跋病迸c“多”“善”相似，常常會反復發生?！巴笨赏ā巴?，引申為忘記、遺漏、胡亂、狂妄等意思，有醫家則提出《黃帝內經》中“亂而喜忘”實為“亂而喜妄”[2]，患者常有做事不合理，精神恍惚不定，或見驚悸、狂躁、笨愚之象。有學者探索發現關于健忘相關的病名繁多，《外臺秘要》中就論述了“喜忘、善忘、健忘、多忘、好忘、忘誤、謬忘、眩忘”共8癥，稍有細微差別，臨床表現亦各不相同，但都可概屬“呆病”范疇[3]。

仲景論“喜忘”，惟談及“陽明蓄血”及“瘀血”。蓄血證即陽明邪熱與瘀血互結，目前廣泛應用于諸多存在瘀熱之象的內傷雜病中。然而“蓄血”與“瘀血”有何相關性？筆者觀歷代醫家之言認為：仲景蓄血之說，或因邪熱致瘀，或本有瘀血，易留邪熱，瘀熱膠結，宿血所致。進而“喜忘”與“陽明”又有何干？《傷寒雜病論》中陽明病篇多次提到燥屎與瘀血內結者常有神志異常的表現，燥屎內結，易稽瘀熱，上擾腦神；瘀熱阻滯，新血不生，氣血不榮，致燥屎內積，腦神失養，故善忘。后世醫家常以活血化瘀、通腑宣導之法治療精神意識等認知功能障礙疾病。馬艷苗等[4]研究表明：陽明經循經絡腦主胃腸，乃多氣多血之經，腦和胃腸之間有必然聯系。由此有腸-腦軸科學依據之說，可見陽明熱盛夾雜下焦之瘀必上擾致忘誤之象?！秱s病論》主要責之陽明蓄血在下，宋代許叔微《傷寒九十論》言：“血在上則忘”。機體的瘀熱產物無論在下在上，既是呆病的重要致病因素，又是常見病理產物。

1.2 瘀熱病機仲景《傷寒雜病論》中“本有久瘀血，故令喜忘”，中醫的“氣血”與“神”相生相通，氣血之道，為人體生命之源。氣血壅滯則病成瘀血，而致氣結、痰阻、壅經、入絡，最終可引發神志病變?！把笔蔷窕顒拥闹饕镔|基礎，血脈不利，不能養神，神失所憶，故一旦“血瘀”則“神變”。瘀血停滯，釀生濁毒，陽明熱盛傷血，血分津液被耗，而形成瘀血與熱膠結，上擾清竅，氣血逆亂，腦神受擾，則記憶失常，數忘不清。腦為元神之府，主司精神、情志、思維等，潘龍康等[5]研究提出：“神失所憶則喜忘”。瘀熱上擾神明，神失所主，不安于常。清靈之府閉塞，日久則元神失養、靈機失用，終致記憶下降。

仲景論“瘀”，有“因虛致瘀”“瘀熱在里”之說。老年人?！吧仆?，神失所憶、筋脈不仁者最為多見。例如在老齡化嚴重的當代，急性起病的中風病，變化多端，病死率、致殘率都很高，位列疑難癥之首。老年人本有臟腑功能減退，氣血不足之象，氣機升降失司，腑氣不通，郁熱于里，熱迫血分，傷津耗氣，易上擾心神，瘀血久停，阻滯腦竅。外感的六淫邪氣隨著熱邪入里，則下焦可見有熱與瘀血相合。常見老年性腹脹、便秘、口干、少寐多夢、肌膚甲錯等證候?！秱刚啤吩唬骸瓣幪潫崾?，元神耗散”，熱盛傷及人體元神，可直接或間接導致健忘的發生。因此“瘀”與“熱”始終是動態關聯的?；凇梆鰺帷崩碚?，筆者認為腦系病“中風”雖與臨床上常見的“火、風、瘀、痰”等多種致病因素密切關聯，最為關鍵的是“瘀血”和“邪熱”相互搏擊作用。所以總結來看，經絡夾血熱和瘀血阻滯，常常引起腦部缺血性改變。腦卒中病位在腦，瘀熱之毒易在腦缺血區浸潤凝聚，導致腦循環代謝障礙，腦病發生，則神機失用。因此，“瘀熱阻竅”病機學說也適用于腦梗死后早期認知障礙，陽明蓄血致忘之關鍵在于“瘀熱上擾”，成為現在研究的熱點。

2 現代臨床研究

腦卒中是全球繼心臟病和癌癥之后的第三大致死致殘原因，隨著中國人民生活水平的提高，老齡化現象已普遍存在。腦卒中的發病率正以每年8.7%的速率增長，疾病負擔有爆發式增長的態勢[6]。當前中國腦卒中發病率仍處于上升階段，據推測，2030年中國腦血管病事件發生率將比2010年升高約50%[7]。腦梗死后輕度認知障礙亦為一種常見臨床后遺癥，為腦血管供血障礙，損傷腦組織所致。以記憶力減退、認知功能障礙為主要臨床表現，給患者帶來嚴重的生活負擔，極度影響患者預后生活質量，甚則整個家庭幸福指數受影響。

腦梗死后認知功能障礙是能夠通過早期干預從而阻止或延緩認知功能減退的，因此恢復早期的治療對改善神經功能以及預防癡呆具有重要意義。研究表明高血壓病和高同型半胱氨酸血癥是中風的獨立危險因素，且與認知障礙密切相關，腦動脈硬化患者易形成早期認知障礙[8]。目前西醫以控制基礎病為主，對腦梗死后認知障礙主要選用乙酰膽堿酯酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、腦代謝劑、選擇性 5 羥色胺再攝取抑制劑等常用西藥，可改善患者的臨床癥狀。但起效緩慢，對疾病早期階段的作用較為有限，且西藥往往只針對部分發病環節，難以取得滿意療效，而不能逆轉腦梗死患者已存在的神經病理學改變。中藥具有整體調節、不良作用小，作用相對持久，療效好等諸多的優勢，針刺療法在治療腦梗死后輕度認知障礙方面也日益受到重視。因此探尋中醫藥等方面的治療，力求提高患者認知，改善行為功能障礙的研究勢在必行。

3 古今方藥應用

“喜忘病”實則關乎臟腑、七情、六邪等多種因素，研究古籍發現，心、腎、肝、肺、脾、腸、腦與認知功能皆息息相關。歷代醫家在治療選方用藥上也各有千秋?！靶募聞酉餐?，古有“人參湯”補益心氣，號稱可療“忽忽善忘”。大多醫家治療善忘病用藥上也常加用龍骨、遠志、麥冬、茯苓等補益心腎之物，以解健忘之苦。還有醫家認為心腎兩虛可致喜忘，“骨中寒，主髓厥，喜忘”，并針對腎虛痰蒙證候，提出“補養宣導”之法。例如耳熟能詳的“復方蓯蓉益智膠囊”“參烏膠囊”等中成藥有健脾益腎、活血化瘀、豁痰開竅之功，可治療輕度認知損害，提高患者日常生活能力、注意力等整體認知水平。更有醫家提出“憂驚致忘”，其病基于瘀血導致氣機不利，治療善忘者應重在行氣?！侗孀C錄》洗心湯也是治療呆病的經典方劑，主治元氣不足兼痰濁阻竅證。扶正與祛痰并重，姜半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，神曲健胃消食，石菖蒲化痰開竅，茯神健脾利濕，酸棗仁寧心安神。

由上可得，各家學說治療喜忘者各有側重，然而腦梗死患者的認知障礙與“瘀熱”更為相關?！秱s病論》中陽明蓄血證首創“抵擋湯”為許多后世醫家提供借鑒意義，“故令喜忘……屎雖硬……其色必黑者，宜抵當湯下之”，以祛瘀通腑治其蓄血，瘀隨便去，熱隨瘀泄，則病方緩。王永立[9]的臨床研究表明：中醫抵擋湯在中風后輕度認知障礙的治療中，療效確切，虻蟲、水蛭逐瘀通脈、破血消癥；大黃能夠消癰解毒、利膽除濕；遠志、石菖蒲開竅醒神、熄風豁痰；郁金行氣解郁；陳皮和胃降逆；桃仁活血解毒、潤燥滑腸；半夏開竅寧神解瘀；甘草能夠補中益氣，調和諸藥，互相配伍，達到活血化瘀、益智安神效果，能夠提升康復效果，減輕患者認知障礙。更有以《傷寒雜病論》桃核承氣湯治療血管性癡呆者，療效堪夸[10]。共由桃核、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝5味藥組成，用于太陽蓄血輕證，現今臨床廣泛應用于治療癲狂病，可顯著擴張血管、改善微循環，從而改善腦認知功能。周仲瑛教授基于“瘀熱”理論，熟練運用“犀角地黃湯”作為重要方劑化裁，自創了治療瘀熱的重要方劑——涼血通瘀湯[11]，該方劑主要由水牛角、熟大黃、生地黃、赤芍、三七、牡丹皮、地龍、石菖蒲這8味藥共同組成。方中大黃熟用，具有涼血祛瘀，佐以通腑之功，阻止脈中血絡妄行，不致與熱搏結，臨床療效顯著。此外，臨床常見的醒腦靜注射液，也是由經典古方 “安宮牛黃丸”經提取精煉制成的新型中藥制劑，廣泛用于腦血管病的治療，且改善認知方面療效顯著，能有效保護神經元細胞[12]。

導師劉紅權教授在臨床工作中常以“瘀熱方”治療早期腦梗死后認知功能障礙。目前筆者課題組研究的“瘀熱方”在國醫大師周仲瑛“瘀熱理論”的指導下，基于仲景“喜忘”之言，經過大量前期研究及臨床經驗積累，以古方“犀角地黃湯”為主方，進一步加減化裁而來，現已將“瘀熱方”申請了國內專利[13]。全方共由水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、石菖蒲、郁金6味中藥組成。水牛角為君，入心、肝經，清熱涼血，瀉火解毒，與原方犀角功效相似；生地黃為臣，歸心、肝、肺經，清熱涼血、養陰生津；佐以赤芍、牡丹皮活血散瘀，石菖蒲、郁金涼血活血、開竅醒神，諸藥合用，共奏清熱涼血、化瘀通滯之功?！梆鰺岱健笨梢杂行Ц纳啤梆鰺嶙韪[型”缺血性卒中患者的神經功能、干預早期輕度認知功能障礙等表現。對于長期認知功能預后、生活質量提高方面，該方劑的臨床作用療效與單純西醫相比，更有優勢，這也說明我們運用中西醫結合的治療方法更為優選，能更好地滿足患者的康復需求，值得臨床推廣。

4 小結

在中醫經典中，《傷寒雜病論》中關于“瘀熱”之言尤為經典，現代臨床對于“瘀熱上擾”病機也開展了相關的研究，特別是對于急性病、危重病、熱病等救治，均能取得較好的療效。中醫藥對于腦血管意外后的認知功能恢復有較大的優勢與較穩定的療效，大多數腦梗死患者具有熱夾瘀的表現，故積極展望“瘀熱”理論，是否可能對因腦卒中引起的繼發性癡呆有潛在指導意義。但仍需繼續努力，進一步深入研究，以此體現中西醫結合治療腦血管急重病的優勢。