極低出生體重兒胃食管反流的護理研究進展

李佳濤 高玉先 王欣 孔丹 徐李琴 郭萬旭

胃食管反流（ GER）是新生兒科常見的問題，特別是在早產兒中。極低出生體重兒（VLBW），出生時體重<1500 g，胎齡一般<34 周，生長發育不成熟，抗反流機制不完善，無法協調吸吮、吞咽和呼吸，有吸入的風險，更易發生胃食管反流[1]。GER 在新生兒期的發病率高達80%~85%，可導致早產兒發生吸入性肺炎、呼吸暫停、窒息、猝死等嚴重并發癥，嚴重威脅著患兒的生活質量[2]。目前臨床護理對極低出生體重兒胃食管反流還未形成統一的評價和護理管理體系。近些年來，針對極低出生體重兒胃食管反流，國內外學者及臨床工作者做了很多研究?，F臨床常用的護理方式是體位干預、合理喂養、撫觸、藥物治療、消化道護理等等，中醫采用穴位按揉法。本文旨在將近年來的病因、診斷方法及護理方式對極低出生體重兒胃食管反流的研究進展作一綜述，為開展相關研究和臨床護理工作提供參考和借鑒。

1 GER 概述及主要臨床表現

胃食管反流通常定義為胃內容物進入食管，分為生理性和病理性兩種[3]。生理性反流造成的原因有哭鬧、吞咽、吮吸、胃脹氣，發生在喂奶時和喂奶后，一般情況下不會造成食管及其他組織損傷。病理性反流主要是多種原因導致胃食管抗反流功能不全，包括食管下括約肌功能障礙、相關組織結構異常以致食管下括約肌壓力較低，會對患兒造成一定的影響。根據反流物的pH 值可以分為酸性反流、弱酸性反流、弱堿性反流；臨床上多見酸性反流。GER 的主要癥狀為嘔吐（溢奶）及呼吸暫停等。長期反流易使患兒出現吸入性肺炎、體重不增、營養不良、食管炎等[4]。

2 GER 的病因和輔助檢查

極低出生體重兒GER 的病因較多，消化系統不成熟是GER 發生的關鍵危險因素[5]。具體表現為早產，胎齡較小，孕周<34 周；食管下段松弛，新生兒食管上部括約肌不隨食物下咽而緊閉，下部括約肌也不關閉，易溢乳。兩周內的新生兒食管括約肌壓力低，第6 周才可建立有效的抗反流機制[6]；胃容量小，足月兒出生10 d 時其胃容量一般為30~60 ml，呈水平位；賁門神經調節差，腸蠕動功能差，小腸運動可促進消化，胎兒在第8~12周開始有短暫的腸蠕動，在第34 周十二指腸和空腸的收縮得到協調，出現規律向前的蠕動波[6]；腹壁薄，早產兒出生第一年內角質層比成人薄30%[7]，易受外界環境的干擾。GER 診斷尚無特異性，在嬰兒期很難客觀診斷，僅靠任何一項輔助檢查是無法確診的。24 h 食管下段pH 檢測是臨床較為常用的診斷方法[8]，可早期診斷早產兒GER，并區分生理性和病理性反流[9]。多通道腔內阻抗-pH 監測（MII-pH）可監測酸性反流和非酸性反流，是pH 監測和食管多電極電阻抗監測相結合，有文獻[10]認為該方法可為未來GER 診斷的金標準。B 超通過測定胃排空率可以進行GER篩查[11]。胃食管同位素閃爍掃描可監測反流情況，確定吸入性肺炎是否發生。

3 GER 護理研究進展

3.1 體位護理

目前在治療極低出生體重兒GER 中，體位護理被看作是最為安全有效的[12]，是GER 疾病的一種簡單療法。目前臨床常用的體位有：

（1）頭高腳低仰臥位：將患兒頭胸部抬高30°，促進胃內奶汁排空。極低出生體重兒胃處于水平狀，當處于仰臥位時，幽門部比口腔部高，易發生反流。將頭胸部抬高后，重力作用可避免反流，該體位可預防性使用。

（2）頭高腳低斜坡側臥位：該體位是將患兒的上半身整體抬高45°后左側臥位，胃底處于下方，幽門賁門位于上方，胃內容物不易進入食管，可減少GER 發生[13]，但該體位的消化效果不好。

（3）變換側臥位：喂奶后，將患兒左側臥位1 h隨后右側臥位1 h 再變為左側臥位1 h，即左右左交替變化臥位。鄭炳坤[14]通過研究左側臥位、右側臥位、變換側臥位3 種體位干預對早產兒胃食管反流及胃腸道功能的影響，證實變換側臥位有助于減少GER，增加胃排空，減少胃殘留，促進腸蠕動，有利于胃腸消化及早產兒體重的增加。Michiel 等[15]采用餐后第1 小時右側臥位，然后向左改變體位，可以促進胃排空并減少液體反流。該體位一定程度上既可以減少GER 發生，又有助于患兒消化。

（4）頭高俯臥位:在喂奶后，將床頭抬高30°，使患兒處于俯臥位，頭偏向一側，下頜靠近胸部，雙手彎曲，舒適狀態下放于頭兩側。30~60 min 變換1 次體位。Ewer 等[16]研究表明俯臥位和左側臥位可以減少胃食管反流，減少發作次數和延長再次發作時間，明顯降低反流的嚴重程度。俯臥位可以加快胃排空，促進胃腸蠕動功能，解除患兒反流、腹脹、嘔吐、胃潴留等，有助于胃腸道的消化功能成熟，減少GER 的發生率。此外，俯臥位可以提高肺泡穩定性防止過度通氣，改善低氧癥狀，有利于心肺功能的穩定，也有助于患兒緩解壓力刺激。但要警惕患兒處于俯臥位時，面部向下或接近垂直向下容易使患兒缺氧、呼吸不暢，嚴重者會出現窒息死亡。俯臥位加大早產兒猝死的概率，因此置于該體位的患兒應有專人看護、密切觀察以防意外發生。

（5）雙角度體位：將患兒抱起，面向照護者，頭枕于照護者左臂上，使患兒的身體縱軸與地面的角度及患兒左前位的角度均為45°~60°，喂奶后保持30~60 min 可一定程度上較少反流。GER 癥狀較重且無特殊禁忌的患兒可采用該體位，有父母陪住的患兒也可適用該體位。

體位護理對極低出生體重兒胃食管反流有重要意義，合理的體位護理對早產兒的生長發育，特別是心肺功能至關重要[17]。目前在GER 體位護理中，我們關注較多的是效果評價，體位的實施指征、流程、體位角度、持續時間、注意事項需要進一步規范，以確?；純喊踩?。體位評估工具-IPAT 量表可以客觀評價體位擺放的合理性[18]。合理擺放體位可有助于消化、減少胃殘留量和反流、增加奶量、減少胃管留置時間和患兒腸內靜脈營養的時間、增加患兒的舒適度和安全感。IPAT 理想的擺放狀態下，有助于下頜肌肉群發育，增強吸吮和吞咽協調能力。體位擺放規范化和標準化、提高體位擺放的依從性和正確性，能改善早產兒的預后。

3.2 喂養方式

3.2.1 喂養頻次不同 采用少量多次喂奶方法，避免過飽，喂奶溫度適宜，38 ℃左右；喂養速度不宜過快，以防胃突然過快擴張引發嘔吐。胃屬于容量適應性臟器，若在較短時間胃內容量驟然增大，容易發生痙攣、嘔吐。Jadcherla 等[19]通過MII-pH診斷每次喂奶時間延長并緩慢喂養可減少胃食管反流發生。鼻飼患兒可采用垂懸吊式，在重力作用下奶液可自針筒自然流出，此喂養方式與常規鼻飼相比，可促進胃腸道吸收[20]。Gounaris[21]研究間歇性喂養與連續性喂養對早產兒胃容積變化，肛門橫截面（ACSA）測量值的變化，可以得出早產兒胃體積變化和胃排空時間取決于喂養方式。對于反流嚴重患兒，可利用微量泵接胃管將奶液緩慢滴入胃中，并調節控制速度，20 ml 可1 h 滴完，微量泵泵控奶液喂養，可避免胃急劇擴張。也可采用等差遞增這種新的腸內喂養方法，用公式計算每次的喂養量。王正新等[22]已證實等差遞增通過每次逐漸微量增加的喂養方式對極低出生體重兒進行循序漸進的腸道刺激，有助于胃腸道功能完善和患兒體格的正常發育。

3.2.2 喂養營養制劑不同

（1）母乳：新生兒喂養首選的是母乳。其營養豐富，含有乳清蛋白，可以促進乳糖蛋白形成；含有抗體，對提高嬰幼兒抗感染、抗過敏和抵御疾病的能力起著重要作用；含有一定量的乳糖，是嬰兒熱能的來源，對其大腦發育起著促進作用，促進早產極低出生體重兒的生長發育，增強免疫力。同時，母乳喂養可影響腸道微生物群落的組成，增加腸道菌群多樣性[23]。

（2）配方奶：對于缺乏母乳或母乳不足的情況下，可使用配方乳。早產兒配方乳是根據早產兒生理需求特定設計的。袁貴龍等[24]通過食管24 h pH 值監測發現相比早產兒奶粉，水解蛋白粉喂養對于減少GER 的發生有一定積極意義。水解蛋白配方奶粉可以提高極低出生體重兒喂養耐受性，從而減少全腸內營養的時間，縮短住院時間，但它對胃排空時間的影響尚有爭議[25]。

（3）增加食物黏稠度：增稠奶喂養能減少反流和嘔吐次數[26]，但是增稠奶的營養比正常奶粉要差，有研究[27]顯示可能是影響腸道對鈣、鐵等的吸收，可能增加壞死性小腸結腸炎的發生概率。

極低出生體重兒消化系統尚未發育完善。母乳是最適合的患兒的食物。但其喂養頻次及營養制劑的選擇應該以指南為基礎，根據患兒具體的臨床病理變化為基礎做出調整和改變。

3.3 消化道護理

胃排空延遲和腹內壓高是極低出生體重兒GER的原因之一。主要是因為其消化系統的功能不完善，進行必要的消化道護理有助于減少GER的發生[28]。

（1）洗胃：極低出生體重兒GER 的主要癥狀為嘔吐。若嘔吐物為咖啡色液體、黃色或者黃綠色，采用1%碳酸氫鈉溶液40 ml 洗胃至洗液清澈。洗胃后4 h 開奶。洗胃也有利于極低出生體重兒的營養攝入和減少并發癥的發生。

（2）灌腸通便：極低出生體重兒因其胎齡小，消化系統發育不成熟，胃腸蠕動緩慢，胎便排出時間較長。存在GER 的患兒有胃殘留、腹脹、消化不良等情況，灌腸可清除腸道內的糞便，減少胃內殘留量，促進腸蠕動，加快胃排空。用溫鹽水10 ml灌腸，或者5 ml 開塞露人工刺激通便，可降低腹內壓。

（3）非營養性吸吮：即安撫奶嘴，可以促進胃排空，增加腸蠕動，提高胃食管反流的清除率，減少反流次數，但有研究顯示[29]，非營養性吸吮增加吞咽次數，可能引起LES 松弛，而LES 松弛可以促進胃內容物反流至食管。非營養性吸吮對胃食管反流的作用仍在爭議中。

3.4 撫觸及輕拍背部

皮膚是人體的感覺系統，外界環境刺激后，皮膚會產生一系列生理效應，做出相應的反應。

（1）撫觸：對患兒進行腹部按摩，促進其消化功能增強，加快胃腸蠕動，減少和減輕腹脹，減少嘔吐的發生[30]。臨床常是以嬰兒臍部為中心、由內向外依次按順時針方向按摩，撫摸前用嬰兒潤膚油潤滑手掌，以免帶給嬰兒不適感。Field[31]發現撫觸可以刺激迷走神經興奮性，刺激胃腸蠕動，加快胃排空，減少胃食管反流。

（2）輕拍背部：將患兒頭靠在照護者肩上，手呈空心狀從下往上輕輕拍打，可使胃內氣體溢出，但要注意時間不宜過長，一般不超10 min，時間過長會導致嬰兒疲勞。

3.5 藥物護理

適當配合藥物可更好地治療極低出生體重兒GER。目前常用的藥物有：①小劑量紅霉素。紅霉素通常用作抗菌，也有促進胃腸道動力的作用，使食管下括約肌壓力加大，減少胃內容物反流入食管。治療胃腸道疾病時，要注意紅霉素的劑量[32]。小劑量紅霉素有助于胃腸道平滑肌規律收縮，大劑量可導致不規則的劇烈收縮，進而導致腹痛、嘔吐?，F臨床常用治療劑量為3~5 ug/（kg·min），靜脈或者口服給藥，每天2 次[32]，可減少反流事件發生。有研究[33]顯示在50 mg/（kg·d）的劑量下，與安慰組相比，紅霉素并沒有降低24 h 反流事件。②益生菌。極低出生體重兒消化體統不完善，調節腸道菌群結構不全面、腸道菌群功能紊亂。益生菌有助于調節胃腸道微生物的構成，協助調解腸道正常菌群，抑制致病菌的繁殖，改善腸道屏障功能，減少腸胃炎癥反應并調節免疫力，減少反流發生，減輕反流程度[33]。益生菌可減少早產兒腸內喂養的時間，改善早產兒的腸道成熟度和功能。雙歧桿菌對有益菌的發育有積極作用[34]。益生菌可降低早產兒死亡率，降低壞死性小腸結腸炎（NEC>=II 期）、遲發性敗血癥（LOS）和不耐受喂養的風險。但益生菌并不總是有利無害，所以在新生兒常規口服益生菌仍是有爭議的。③其他。西沙比利可促進胃腸動力，但其有減慢心率的副作用；質子泵抑制劑為一種抑酸藥，其抑酸作用強，療效明確，成人應用較多，目前尚無在GER 早產兒中產生功效的證據。GER 在早產兒中的治療護理仍處于爭議中，建議采用循序漸進的方法。藥物治療僅限于保守治療無效及GER 嚴重患兒。極低出生體重兒用藥應特別注意。應更多地考慮安全性和功效問題。需要進一步研究提供可靠的證據。早產兒益生菌要通過嚴格的質量控制，并進行其他研究以評估最佳劑量。

3.6 外科手術

當患兒保守內科治療6 周仍不見好轉，并出現嚴重并發癥及嚴重食管炎時，應當考慮外科手術治療。目前治療胃食管反流常用的手術方法是Nissen胃底折疊術[35]，可開腹手術或經腹腔鏡手術，腹腔內Nissen 胃底折疊術成為外科手術治療GERD 兒童護理的金標準[36]。近幾年來也有采用內鏡抗反流技術。

3.7 中醫穴位按揉

中醫的穴位按揉對減少胃食管反流的發生有積極作用，且操作簡單安全。穴位按摩能促進身體產生生理反應，調節人體的免疫能力。按壓人體的足三里穴位可刺激迷走神經興奮，增加食管下括約肌壓力，減少胃內容物反流入食管，同時可促進分泌腦腸肽，加強食管動力，加快胃腸道蠕動，加速胃排空，減少GER 反流。中醫按揉的一般操作為雙手大拇指放于足三里穴位，順時針方向進行按揉。張永堂等學者[37]已證實與單純喂奶前給予非營養性吸吮相比，按揉足三里穴優勢明顯，對治療早產兒胃食管反流，是一種安全無副作用的方法。

3.8 出院指導及健康教育

出院時指導家長正確的抱養嬰兒姿勢，尤其是在喂奶后。并教導家長觀察患兒的面色及呼吸，以及呼吸暫停的初步急救方法，指導家庭用藥。避免在生活中采取增加腹壓的各種行為。告訴家長，GER 在早產兒中普遍存在，隨著時間和發育成熟有所改善，減少家長的焦慮。

4 小結

GER 不易早期發現，病情危害大，無特效治療方式。全面、綜合、安全有效的護理有助于減少極低出生體重兒胃食管反流的發生率，提高其生存能力，降低病死率，使其盡快地達到同齡足月兒水平，以保證正常的生長發育。極低出生體重兒胃食管反流的診斷及治療護理是新生兒問題中的爭議點[38]，當前的研究主要是對反流效果評價，未來要進一步研究具體的治療護理的各個具體措施及實施細節。