馮兆張運用八味丸辨治小兒疾病譴方思路與驗案舉隅

齊 菁 李應存，3* 段永強 白 敏 肖 正 馬 駿 虎峻瑞 成映霞

1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020；2.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750000；3.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020

馮兆張，字楚瞻，浙江海鹽(今浙江海鹽)人，明末清初著名醫家[1]，其學術與臨證涉及內外婦兒各科，尤精于兒科，其兒科學術思想遠傳東南亞且影響頗深。馮氏之學，始于《內經》，承于仲景之法，仰宗錢乙之學，秉承溫補之說，善以溫補之法治療臨證諸多疾病。馮氏認為虛為百病之由，若正氣不虛，邪氣必不能湊而為實，故治虛為去病之要。人之所以有生，全賴陰陽水火為用，而腎為陰陽水火之總根，故虛之本當求于腎，然究其根源，實為真陰真陽之變，水火消長之故。是以醫者既要了解疾病發生的外在因素，亦要明確疾病發生的本質，明標本之輕重，治病應以求本為要，重視真陰真陽，從疾病的本源進行治療必當事半功倍。

1 虛為百病之由，腎為諸虛之本

經曰：精神內守，病安從來？[2]2亦云“邪之所湊，其氣必虛”[2]61，不治其虛，安問其余？據此，馮兆張提出“蓋言虛為百病之本，宜其首舉以冠諸證也”[3]77“虛為百病之由，治虛為去病之要”[3]78，并強調“正氣旺者，雖有強邪，亦不能感，感亦必輕，故多無病，病亦易愈。正氣弱者，雖即微邪，亦得易襲，襲則必重，故最多病，病亦難痊?！盵3]78由此可見，馮氏認為百病之來皆為虛致，正氣虛弱為發病的根本原因。

然“百病之來，莫不由火，而火之發，莫不因虛，而虛之本，莫不由腎?！盵3]343虛為百病之由，而虛之本又當求之于腎。緣何求之？馮氏認為水火為人身立命之本，水火者，真陰真陽也，兩者并根于腎，是以腎為陰陽水火之總根，故言虛之本在腎，但究其根源，實為陰陽盛衰之變，水火消長之故。此正如馮氏所言，“是以維持一身，長養百骸者，臟腑之精氣主之。充足臟腑，固注元氣者，兩腎主之。其為兩腎之用，生生不盡，上奉無窮者，惟此真陰真陽二氣而已。二氣充足，其人多壽；二氣衰弱，其人多??；二氣絕滅，其人則死?？梢娬骊幷骊栒?，所以為先天之本，后天之命，兩腎之根，疾病安危，皆在乎此。學者僅知外襲，而不知乘乎內虛；僅知治邪，而不知調其本氣；僅知本氣，而不知究其臟腑；僅知臟腑，而不知根乎兩腎；即知兩腎，而不知由乎二氣，是尚未知求本者也?！盵3]79

2 治病必求于本

“本”者，本質也。如《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！盵2]10治病求本為中醫治療疾病的基本原則，即針對疾病的本質進行治療[4]。

馮兆張強調治病必求于本，觀病之外象，察病之本質。馮氏認為百病之來皆因虛致，明虛實之真諦則百病可盡去而無誤矣。若正氣果然有余，即所謂精神有余，則病安從來？外邪客病者，虛者正氣虛，實者邪氣實；本氣自病者，陰盛或陽盛者為假實，陰虛或陽虛者是為真虛也。小兒之疾亦是如此，“況芽兒易虛易實，言虛者，正氣易于虛也，言實者，邪氣易于實也。然邪湊之實，必乘正氣之虛，不顧正氣之虛，惟逐邪氣之實，其有不拜者幾希！”[3]123，“要知正氣不至空虛，邪必不能湊而為實?！盵3]123因此醫者當明正氣對于人體的重要性。百病名目雖異，總不外乎血氣之中，難越虛實之理，究其根源，亦不過真陰真陽之變、水火消長之故。明此之醫者，可以治一病之法，而旁通以治百病，治百病之法，亦猶如治一病也，誠如馮氏所言，“醫者不為貴乎識病，貴乎熟得病來之原，氣血消長之故，虛實變化之微，陰陽盛衰之脈，投之以藥，誠易易而?！盵3]568

3 處方用藥特色

馮氏認為虛為百病之由，腎為諸虛之本，然究其源，實為陰陽盛衰之變，水火消長之故，是以治病當求于先天真陰真陽。救陰者，無非壯水，補陽者，無非益火，故救陰補陽者，當求水之主，火之原，臨證多以六味、八味治之。然六味丸獨重于滋補真陰，而八味丸陰藥與陽藥俱備，水火雙補，真陰真陽并重，既可壯水之主，又可益火之源，故馮氏常以八味丸調補先天真陰真陽，并強調“水火真陰真陽之寶者，惟仲景八味而已?！盵3]77

馮氏承溫補之學，對仲景八味丸極為推崇，稱“八味丸一方，誠如用兵之八陣，立法周匝，不能出其范圍也”[3]341，并善以此方治療臨床諸多病證[5]。仲景八味丸即腎氣丸[6]，為補腎助陽的常用方。本方出自《金匱要略》，原方由干地黃八兩，薯蕷(即山藥)、山茱萸各四兩，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩，桂枝、炮附子各一兩組成[6]。方中附子大辛大熱，為溫陽之要藥，桂枝溫通陽氣，二者共為君藥；干地黃滋陰補腎，山茱萸、山藥補肝腎、益精血，三者共為臣藥，君臣相伍以補腎填精、溫腎助陽，陽藥得陰藥柔潤之性則溫而不燥，陰藥得陽藥溫通之性則滋而不膩，亦可借陰中求陽而增強補陽之力；加之澤瀉、茯苓利水滲濕，丹皮清熱涼血，三藥共為佐使，寓瀉于補，可防諸陰藥助濕礙邪，使得邪去而補藥得力。且方中用少量補陽藥配伍大對滋陰藥，以微微生火，鼓舞腎氣，取“少火生氣”之義，一如柯琴所云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也?！盵7]諸藥合用，既可助陽之弱以化水，又可滋陰之虛以生氣，共奏振奮腎陽，溫補腎氣之效。

4 驗案舉隅

4.1 小兒喘證[3]566馮氏之叔有一孫兒，年三歲，此兒平素面色白光白，囟門寬大，顱骨開解。馮氏勸以服藥調理，其叔以孫兒無病而拒之。不久，此兒于夜間忽發微喘，無法睡倒，抱起可緩，至二三日，雖抱起其喘勢依舊急促不減。后因患兒喘勢愈加兇險，出多入少，兩眼迸急，遂請馮氏診治。馮氏知其乃是根本之病發作，當以上病下療法治之，但又恐其叔以小兒乃純陽之子為由不肯讓患兒服藥，不得已而云：此兒喘已有多日，肺已虛矣，虛則補母，宜以人參錢余，配生脈飲作湯，化服啟脾丸一大丸，日久則愈。而后，馮氏將八味丸杵作大丸代以啟脾丸，患兒服下后喘勢漸平，四五日后，喘證悉平，且精神倍長。其叔大喜，向馮氏索要啟脾丸方。無奈何，馮氏遂坦白，其叔甚為驚駭。后問曰：如果八味丸，我家藏尚有，可否服之？馮氏云：方同力同，何不可服？便每日以生脈飲化服八味丸一錢五分，如此調理兩月，患兒囟門與顱骨俱為長滿矣。

按：案中患兒平素面色白光白，囟門寬大，顱骨開解，可知其先天不足，腎精虧虛日久?？滔潞霭l微喘，且隨日加重，甚至出多入少，兩眼迸急，知其乃是根本之病發作而見虛喘，馮氏認為此時當以上病下療法治之。喘者，實則清理其上，虛則溫補其下，故虛喘治宜補腎。誠如葉天士《臨證指南醫案·喘證》所言“在肺為實，在腎為虛”[8]，肺為氣之主，腎為氣之根，虛喘者應以治腎為主，納氣歸原，使根本得固，則喘證自平。然世人多以小兒為純陽，病多屬火屬實為由而懼用溫補之法。但馮氏認為，“勿謂小兒無欲腎實，如稟先天不足者，尤為真虛耳?！盵3]367患兒本已見先天不足之證，可見此喘實為真虛也，法當溫補，補其元氣，扶其正氣，正氣勝則邪自退，切莫因小兒為純陽之體而懼用溫補。故馮氏處以八味丸，補其先天真陰真陽，納氣歸原，固其根本，先天既足，元氣得以固充臟腑，正氣必然奮起抗邪。同時配以生脈飲令患兒化服，生脈飲氣陰雙補，既可助八味丸行其藥力，又可作為藥引，引八味丸之藥性于肺，緩其喘勢，并取金生子之義，使子母相生，肺之氣注于腎而為衛也。肺腎同補，標本兼顧，使本原得固，正氣得復，喘證得平。

4.2 小兒肚腹腫硬[3]551部主政張公五郎，年七歲，患有腹腫之疾，其肚腹腫硬，可觸及有形痞塊，醫者均投以消積之藥，不料日久其腹腫未消，反脹益甚，且四肢肌肉瘦削不堪，行如鵠立，病勢危急。諸醫已無醫治之法，故請馮氏診治。馮氏曰：此幸藥誤，非病拙也。遂定一方，以八味去附子、倍熟地，更加牛膝、麥冬、五味子以治之，患兒服藥十余劑后，諸癥漸平。后將此方做成丸藥，以生脈飲送服，月余而全愈。

按：案中患兒脘腹腫硬，痞塊觸之有形，故醫者投以消積之藥，以期行氣散結，消積化滯，豈料患兒腫硬未消，反見脹甚，病勢危篤。馮氏認為此乃用藥之誤也，“孰知易停滯者，脾氣必虛。若圖見小效于目前，則便遺大害于日后?！盵3]123患兒脘腹腫硬，中氣已有傷損，此時切不可一味投以消積化滯之藥，必兼參、術類藥物以扶助正氣。需知消積迅利之藥亦需中氣方可得以運行，肆投燥脾克削之劑會使中氣愈加虛弱。脾主肌肉，脾胃虛弱則無以運化水谷精微，痰食氣滯，聚而不散，壅滯中焦，四肢肌肉不得濡養，自然面目四肢肌肉消瘦，脘腹脹滿不適。然脾胃為后天之本，中氣只宜溫養以壯之，滋陰以配之，切忌消之化之。故治當補真火以生土，使中氣得以健運，中氣一行，則清濁自分，腫脹自消。馮氏認為諸病均不能出乎真陰真陽之外，真陰真陽為諸危病之要領，求生之根本也。陰陽者，水火也，水火真陰真陽之寶者，八味也，故馮兆張處以八味丸加減，去附子緩全方燥熱之性，倍熟地，更加牛膝、麥冬、五味子，以先天無形之水養先天無形之火，補火以生土，取水中補土之義，肺為土之子，先補肺金，使子不食母氣，則母不衰，取金生土之義。全方在八味丸的基礎上更加滋陰之品，以潤水枯金燥，使肺氣注于腎而有所歸。土金水，一氣化源，相資相生，以水養火，火生土，土生金，金生水也。由此醫案治療前后效果反應，可知本例“腹腫”之疾并非實證，推斷因患兒脾腎虛弱日久所致，可謂“至虛有盛候”的真虛假實之癥，故馮氏遣方用藥取效，正是治病必求于“本”之思之用。

5 小結

馮兆張承襲溫補之學，善用溫補之方。其認為虛為百病之由，故治虛為去病之要；而陰陽水火為人身立命之本，兩者并根于腎，故虛之本當求于腎。人之所以為病，其根源在于陰陽盛衰之變，水火消長之故。因而治病求本，當求于先天真陰真陽也。馮氏對仲景八味丸極為推崇，認為此方陰藥與陽藥俱備，可調補先天水火真陰真陽，故常以此方治療臨證諸多疾病。其治病求本的思想與處方用藥規律，對臨床各科都有一定的指導意義和借鑒意義，值得進一步研究與探索。