按壓貼粘貼按壓在低分子肝素皮下注射拔針后的應用效果觀察

徐 莉，彭尹玲，周玉彩，常婉貞，歐陽玉霞，劉康峰

（1 廣州市花都區人民醫院神經外科 廣東 廣州 510800）

（2 廣州市花都區人民醫院創傷外科 廣東 廣州 510800）

（3 廣市花都區人民醫院護理部 廣東 廣州 510800）

低分子肝素因具有抗凝作用強、皮下注射后能形成有效血漿肝素濃度、快速而持續地降低高凝狀態等優點，被廣泛應用于各種血栓栓塞性疾病的預防與抗凝治療[1]。但低分子肝素皮下注射后會出現一些不良反應，如皮下出血、血腫、硬結、疼痛感等[2]，有時局部皮下出血面積達8 cm×10 cm[3-4]，如何降低患者皮下出血、皮下結節發生率，減輕患者出血及疼痛程度成為國內外護理工作者共同關注的話題[5]。廣州市花都區人民醫院自行研制一種醫用針眼按壓貼（專利號：ZL 2018 2 1939511.X），簡稱按壓貼，用于低分子肝素皮下注射拔針后的粘貼按壓，臨床應用效果較好，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2022 年6 月廣州市花都區人民醫院創傷骨科骨折術后接受低分子肝素皮下注射患者60例。其中男33 例，女27 例；年齡25 ～79 歲，平均年齡（59.83±15.29）歲。所有患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。本方法經本院醫學倫理委員會審核批準同意（倫理審批號：2019060）。

納入標準：①患者神志清醒，能準確表達自己的思想和感覺；②患者認知功能良好；③用藥前血小板計數及凝血酶原時間正常；④肝、腎功能正常。排除標準：①腹部有明顯疤痕、硬結、色素沉著；②有低分子肝素、膠帶過敏。

1.2 方法

采用自身對照法，每例患者分別接受2 種不同按壓方法。單日，在右側腹部拔針后采用按壓貼粘貼按壓法按壓（以下簡稱粘貼按壓）；雙日，在左側腹部拔針后采用棉簽按壓法按壓（以下簡稱棉簽按壓）。制定按壓貼粘貼按壓、棉簽按壓操作流程及操作方法，操作前對2 名高級責任護士進行培訓，完全掌握操作方法并步驟達到一致。所有患者使用依諾肝素鈉注射液（克塞）皮下注射，1 次/d，連續觀察前8 次皮下注射拔針后按壓止血情況，每側皮下注射240 次。注射部位選擇腹部臍周上下5 cm，左右10 cm，避開臍周1 cm，同側腹部2 次注射點間距2 cm 以上，腹部系皮帶、褲帶處不予注射。首次注射前由高級責任護士與患者進行一對一交流，充分了解其心理狀況及需求，對緊張畏懼者給予理解和安慰，對有疑惑者進行耐心解釋，重點介紹疾病知識、藥物治療目的、注射方法與流程、注射過程的配合措施、注射中可能出現的不適及注射后的注意事項，幫助患者樹立正確的藥物知識認知及治療信心，并取得患者的配合?；颊呷⊙雠P位，以注射點為圓心、半徑5 cm 的皮膚范圍使用愛爾碘消毒后晾干，注射前將多余量排出，護士左手捏起皮膚形成皺褶，右手握筆式持注射器，在皺褶最高點垂直進針1 cm 左右，回抽無回血后緩慢勻速推注，推注時間30 s，推注過程中與患者進行親切有效溝通轉移注意力，推盡藥液后垂直拔針，護士采用棉簽或按壓貼進行按壓。棉簽按壓法由護士左手將無菌干棉簽置于皮下注射針眼旁，快速拔出后用大拇指腹隔著棉簽輕按壓針眼，按壓力度以皮膚下陷1 cm 為宜，持續按壓5 min。按壓貼由上下2 條長條形膠帶、紙質保護層、紗塊吸收墊組成，上層膠帶用紅心標識為中心點，印有祝您健康、請貼壓2 h 以上；上層紙質保護層中間斷開，與下層膠帶粘貼呈“十”字形；下層膠帶兩側標識有“↑”，提示朝患者頭部方向粘貼；膠帶下側中部有“⌒”缺口，防止膠帶粘連針頭；底面正中部位粘貼有紗塊吸收墊。由高級責任護士向患者解釋按壓貼使用目的、可能出現的并發癥、采取相應的救治措施等，同意后簽訂知情同意書。拔針前先撕下按壓貼下層膠帶紙質保護層，中心點對準皮膚穿刺點，護士右手快速拔針，左手大拇指指腹貼著按壓貼中心點，按壓力度同棉簽按壓，右手撕下紙質保護層，依次繃緊左右、上下膠帶張力粘貼在皮膚上，整個粘貼過程中按壓的左手大拇指指腹不能離開穿刺點。告知患者及家屬注意事項：勿隨意撕開按壓貼，持續粘貼按壓2 h，粘貼期間如有任何不適請及時反映。

1.3 觀察指標

①皮下硬結和皮下出血。由第3 名護士于注射48 h后使用尺子測量皮下硬結、皮膚淤血瘀斑直徑。皮下硬結評估：局部皮膚彈力下降或發硬表示發生硬結，反之則為未發生[5]。皮下出血評估：直徑＜0.5 cm 表示無出血，0.5 cm ≤直徑＜1 cm 為輕度出血，1 cm ≤直徑≤2 cm 為中度出血，＞2 cm 為重度出血。當出血面積不規則時以最長距離為準。②連續8 次注射后發放自制滿意度調查問卷，調查患者對不同按壓方法的滿意程度，內容包括按壓過程、按壓效果、方便程度等10 個選項，總分100 分，80 ～100 分為滿意，60 ～79 分為一般，60 分以下為不滿意，總滿意=（滿意+一般）例數/本組總例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩種按壓方法皮下硬結、皮下出血發生率的比較

粘貼按壓法皮下硬結、皮下出血發生率低于棉簽按壓法，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種按壓方法皮下硬結、皮下出血發生率的比較[n（%）］

2.2 兩種按壓方法患者滿意度的比較

粘貼按壓法患者滿意度高于棉簽按壓患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種按壓方法患者滿意度的比較[n（%）］

3.討論

皮下注射低分子肝素具有抑制凝血因子的作用，可有效促進纖維蛋白溶解，現已被廣泛用于治療和預防各種血栓栓塞性疾病。與常規藥物不同，低分子肝素注射后止血時間會延長[6]，其皮下注射后易產生皮下硬結或皮下出血，不僅造成患者的疼痛，影響效果，還有可能使患者產生恐懼心理，甚至影響患者對護士的信任[7]，為此護理工作者有必要采取措施來預防、減少或減輕不良反應的發生。

目前國內外文獻關于低分子肝素皮下注射后局部是否要按壓和按壓時間的長短爭議較大，現有文獻報道拔針后不按壓、按壓5、6、10、14 min 均有不同比率、不同程度的皮下出血。楊靜等[8]研究結果顯示，緩慢推藥，拔針后不按壓，輕度、中度、重度出血發生率分別為79.4%、17.5%、3.1%。趙柳華等[5]研究結果顯示，緩慢注入低分子肝素鈉20 s，停留10 s 后拔針，拔針后繼續保持皮皺3 min，無需按壓，皮下硬結、皮下出血發生率分別為10.16%、19.84%?；ǔ康萚9]研究結果顯示，推注時間30 s，以滅菌棉球按壓進針點5 min，輕度、中度、重度出血發生率分別為16.67%、10%、6.67%。推注時間30 s，采用棉簽按壓6、10、14 min，高娜等[10]研究結果顯示，輕度、中度、重度皮下出血發生率分別為22.50%、23.75%、25.00%；何小蓉等[11]研究結果顯示，輕度、中度、重度皮下出血發生率分別為22.22%、23.33%、24.44%。

一次性預灌針劑的針頭細，注射穿刺時對皮膚及皮下組織損傷小，但腹部皮膚組織較為松弛，毛細血管豐富，在皮下注射穿刺過程中難免會損傷到血管，如果損傷血管后不按壓，或按壓時間不足，在血液未凝固前停止按壓，都極易產生皮下出血。注射局部藥物濃度高也是出血的原因之一[12]，被刺破的皮下毛細血管與肝素接觸，血液不易凝固并深入皮下組織易形成皮下出血[10]。采用棉簽按壓是臨床上最常用的按壓方法，棉簽為圓柱體，按壓時易滾動移位，而且按壓面積小，按壓直徑僅0.3 ～0.5 cm，使得按壓不穩定且著力不均勻，容易導致局部皮下瘀血、血腫等不良情況發生[13]。按壓時間越長越不易出血，但按壓的時間越長，護士的執行力越低，按壓過程中常因其他患者更迫切的需要而終止，往往指導患者自己或家屬按壓，由于壓迫力度、時間很難掌握，反而易造成相反的結果[8]。

按壓貼經供應室過氧化氫低溫等離子消毒滅菌，為一次性無菌產品，使用時繃緊膠帶張力粘貼，利用膠帶張力對局部組織形成向下的壓力，利用膠帶的彈性回縮帶動皮膚及皮下組織的回縮，可促進針眼閉合；上下2 層膠帶可形成雙層壓力；紗塊吸收墊貼緊穿刺點，減少按壓貼與皮膚的接觸面積，將皮膚及被刺破的血管一起壓緊；紗塊吸收墊面積大，按壓時注射局部受力均勻，紗布質地柔軟，可增加患者的舒適度，減少按壓疼痛[14]。3 M 彈性柔棉寬膠帶透氣又透汗，同時具有彈性，緩沖性等，外表較絲綢膠布美觀，不會產生粘性物質，增加了患者舒適度[15]。按壓貼與皮膚粘貼牢固不容易出現移位，按壓力度可通過繃緊膠帶長度調控，不影響患者局部血液循環，拔針后患者體位改變也不影響按壓的部位和力度。整個操作過程簡單，易于掌握，護士只需花費8 ～10 s，不必守候在患者旁連續按壓5 min，提高了護士的工作效率。對凝血時間延長的患者可增加粘貼按壓時間，而且增加粘貼按壓的時間可控。足夠的粘貼按壓時間、穩定的按壓力度為減少皮下硬結、皮下出血的發生提供了物質保障。本次采用按壓貼粘貼按壓2 h，注射48 h后由第3 名護士觀察記錄，皮下硬結、皮下出血發生率分別為2.5%、3.75%；無出血231 次，其中212 次患者皮膚完全無淤血瘀斑、無按壓疼痛。

綜上所述，按壓貼與穿刺部位皮膚粘貼牢固，按壓面積大，按壓力度溫和持久，粘貼按壓方法簡單易行，顯著降低了皮下硬結、皮下出血的發生率，提高了患者對按壓方法的滿意度，節省了按壓時間，值得在臨床應用。