不同通氣模式治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床療效及患者呼吸動力學、肺功能水平比較

王雅寧,米 婷,周 紅

(1.西安交通大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西 西安 710061； 2.寶雞市第二人民醫院呼吸內科，陜西 寶雞 721004；3.西安醫學院附屬寶雞醫院呼吸與危重癥醫學科,陜西 寶雞 721004)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上常見的一種呼吸系統慢性氣道疾病，其臨床特征主要表現為持續存在的氣流受限和相應的呼吸系統癥狀，嚴重時會進一步發展成為肺心病、呼吸衰竭等疾病[1-2]。COPD發病與氣道和肺臟對有害顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關，患者呼吸衰竭的發生風險較高，臨床需要采取積極有效的方式來對患者進行治療[3-4]?，F階段有創機械通氣與無創機械通氣兩種方式在臨床治療中的應用較為廣泛[5-6]，其中無創機械通氣多用于治療急性加重早期的COPD患者，但對于病情嚴重患者，無創通氣治療效果并不理想；有創通氣治療不僅能夠改善患者通氣功能，還能夠調整機體酸堿平衡，具有較好的療效[7-8]。但治療時如若長時間進行機械通氣，機體極易發生呼吸機相關性肺炎，且不恰當的壓力水平會導致患者出現氣壓傷，因此需要選取合適的機械通氣模式來提高治療的有效性[9-10]。本研究主要是探究不同通氣模式對COPD合并呼吸衰竭患者進行治療的臨床療效，并分析兩種通氣模式對患者呼吸動力學以及肺功能指標的影響，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年3月至2022年3月在本院就診并接受治療的116例COPD合并呼吸衰竭患者作為本次研究對象，并根據治療時通氣模式的不同將其分為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV) 組和適應性壓力支持通氣(ASV)組(各58例)。SIMV+PSV 組男37例，女21例，年齡40～72歲，平均(58.16±7.15)歲；ASV 組男39例，女19例，年齡45～68歲，平均(57.43±5.36)歲。兩組患者一般資料比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。病例納入標準：①所有患者臨床均確診為COPD合并呼吸衰竭，且均符合機械通氣標準；②患者臨床資料完整且對本研究知情同意。排除標準：①合并有惡性腫瘤以及嚴重腦部疾病患者；②妊娠期以及哺乳期患者；③合并有嚴重心律失?；颊?；④存在嚴重的臟器功能障礙患者；⑤存在有心血管疾病及其他肺部疾病患者；⑥理解、溝通能力差或意識障礙患者；⑦嚴重干擾本研究患者。

1.2 研究方法 所有患者入院后均接受抗感染、氧療以及營養支持等常規治療，并根據患者病情給予相應干預治療，患者通氣時經口插管，通氣初期通氣模式選擇容量輔助/控制通氣，待患者能維持自主呼吸后，更換通氣模式。SIMV+PSV組患者采用如下通氣模式，具體參數調整：通氣頻率設定為12～18次/min，潮氣量設定為7～10 ml/kg，吸呼比設定為1∶2，氧濃度設定為50%，壓力支持水平設定為10～20 cmH2O。ASV組患者采用如下通氣模式，將患者理想體重輸入后，將通氣百分比設定為100%，吸入氧濃度設定為50%，呼吸末正壓設定為5～8 cmH2O，確保自主呼吸潮氣量最大程度接近指令潮氣量。通氣過程中實時對患者病情進行監測，并根據病情變化對參數進行相應調整，待患者完全恢復至自主呼吸時，可改為無創機械通氣。

采用PL2200便攜式血氣分析儀(普朗醫療)對患者血氣指標進行測定；采用BIBAP/S20 美國凱迪泰全自動雙水平呼吸機對患者氣道峰壓(Peak airway pressure，Ppeak)、氣道平臺壓(Airway plateau pressure，Pplat)、平均氣道壓(Mean airway pressure，Pmean)進行測定；采用BR-FT-1肺功能檢測儀(博士瑞)對患者1 s用力呼吸容量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流速(PEFR)進行測定；相關測定均嚴格按照說明書進行。

1.3 觀察指標 ①記錄并比較兩組患者治療前后血氣指標變化情況，主要包括酸堿度(pH值)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)以及氧合指數(PaO2/FiO2)等；②對兩組患者治療后Ppeak、Pplat、Pmean等呼吸動力學指標變化情況進行比較；③對兩組患者治療前后FEV1、FVC以及PEFR等肺功能相關指標變化情況進行比較；④記錄兩組患者不良反應發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者血氣指標比較 治療前ASV組與SIMV+PSV組患者pH值、PaO2、PaCO2以及PaO2/FiO2比較無統計學差異(均P>0.05)；治療后兩組患者pH值無顯著變化(P>0.05)，PaO2、PaO2/FiO2明顯升高(均P<0.05)，PaCO2明顯降低(P<0.05)，但治療后組間比較無統計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者血氣指標比較

2.2 兩組患者治療后呼吸動力學指標比較 治療后，ASV組患者Ppeak、Pplat、Pmean等各項呼吸動力學指標均明顯低于SIMV+PSV組患者，組間比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后呼吸動力學指標比較(cmH2O)

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標比較 治療前ASV組與SIMV+PSV組患者各項肺功能指標無統計學差異(均P>0.05)；治療后兩組患者各項肺功能指標均有明顯升高(均P<0.05)，且組間比較差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標比較

2.4 兩組患者不良反應及呼吸機相關性肺炎發生情況比較 與SIMV+PSV組患者比較，ASV組患者不良反應以及呼吸機相關性肺炎的發生例數均有減少，總發生率明顯降低(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應及呼吸機相關性肺炎發生情況比較[例(%)]

3 討 論

對COPD患者而言，其氣道以及肺組織均會有不同程度的炎癥反應發生，患者呼吸道由于受到感染導致氣道黏膜充血水腫，氣道阻塞進一步加重，影響患者自主呼吸；另一方面機體肺部感染導致肺泡遭到破壞，氣道阻塞導致持續性氣流受限，肺部通氣功能下降，患者容易并發高碳酸血癥導致呼吸性酸中毒進一步發生呼吸衰竭，病情嚴重時會導致機體多臟器功能產生障礙，需盡早提供機械通氣治療[11-13]。

機械通氣的原理是利用氣道與機體肺泡之間的壓力差，從而為肺泡的通氣提供動力來源，維持氣道的通暢，保證患者呼吸狀況，達到維持機體酸堿平衡的效果[14-15]。臨床上的機械通氣方式主要分為有創和無創兩種，在COPD患者發病初期，機體氣道被痰液阻塞，此時無創機械通氣對機體的氣道并不能起到暢通的作用，而有創機械通氣不僅能夠暢通氣道，還能夠有效緩解酸中毒[16-18]。目前常用的有創機械通氣模式主要有SIMV、PSV、ASV等，臨床治療主要是根據患者病情程度的不同來選取合適的通氣模式進行治療[19]。治療初期，機體自主呼吸能力較弱，因此通氣模式往往選用容量輔助/控制通氣模式，待患者恢復自主呼吸時在切換其他模式。SIMV 模式是設定特定的參數先給予患者機械通氣，患者自主呼吸不受呼吸機的限制，對病情嚴重的患者而言，容易對呼吸機形成依賴；PSV模式主要是通過增加吸氣壓力來改善患者自主呼吸，但對于呼吸動力學不穩定的患者，如若不能夠及時增加吸氣壓力，患者就會出現呼吸障礙，臨床上不單獨使用該模式，通?？紤]聯合SMIV模式對患者進行治療；ASV模式主要是通過呼吸機對患者呼吸動力學特征進行監測，進而自主反饋調整各項參數，來更好的維持患者自主呼吸，智能化程度較高，人機協調性也更高[20-21]。

本研究結果顯示，ASV組與SIMV+PSV組患者治療后PaO2、PaO2/FiO2明顯升高，PaCO2明顯降低，說明兩種通氣模式均能改善患者血氣指標，降低了外周循環阻力，進而增加了組織細胞的氧攝取量，患者臨床癥狀得到明顯改善[22]。與SIMV+PSV組患者相比，ASV組患者各項呼吸動力學指標明顯降低，FEV1、FVC以及PEFR等肺功能指標明顯升高，說明ASV模式能夠有效緩解患者缺氧狀況，該模式下患者的呼吸比例能夠自主調整，人機協調性更好，呼吸模式更接近于生理呼吸，從而使Ppeak、Pmean等降低，增加了患者呼吸的舒適度，延長了呼氣周期及吸氣流速，進而提高了肺順應性，降低了氣壓傷的發生風險，肺功能指標得到顯著提升[23]。與SIMV+PSV組患者相比，ASV組患者不良反應以及呼吸機相關性肺炎的發生例數均有減少，這可能是由于SIMV+PSV 模式下患者的中樞神經系統長時間處于應激狀態，患者吸氣做功增加，呼吸肌疲勞，人機協調性較弱，從而導致不良反應和呼吸機相關性肺炎的發生率較高；而ASV模式下，呼吸機能夠根據機體呼吸動力學特征自行調整呼吸比例，減少不良反應的發生風險[24]。

綜上所述，對COPD合并呼吸衰竭患者進行治療時，與SIMV+PSV通氣模式相比，采用ASV通氣模式具有更好的臨床療效，能夠顯著改善患者肺功能狀況，明顯提高患者呼吸動力學穩定性，同時ASV通氣模式也能顯著降低患者不良反應的發生風險，臨床推廣價值較高，治療過程中應根據患者病情狀況選取更為合適的通氣模式，以便達到緩解病情的效果。