股前外側KISS皮瓣修復手部及指蹼皮膚軟組織缺損

藍波，傅尚俊，楊錦

（義烏市中心醫院 手足外科，浙江 義烏 322000）

各種原因所致手部及指蹼皮膚軟組織缺損在臨床較為常見，常伴隨肌腱、骨等深部組織損傷甚至外露，其治療仍為手外科棘手問題。傳統帶蒂皮瓣術式簡單，但治療時間長且需多次分指手術；足部趾蹼皮瓣及攜帶足背皮瓣移植修復雖可一次性獲得較為滿意的臨床效果，但修復面積有限且對足部供區損傷大。自股前外側皮瓣首次報道并被廣泛應用臨床后，眾多學者認為該皮瓣可作為手部創面修復的常用皮瓣供區之一[1-2]。傳統股前外側皮瓣修復后外形臃腫需二期修薄手術，同時該皮瓣切取面積較大時供區創面往往無法直接縫合，常需植皮甚至皮瓣修復，對皮瓣供區外觀及功能均有一定影響。Zhang等[3-4]最早提出KISS皮瓣并將其結合傳統皮瓣應用于臨床，供區創面可直接縫合，減少了供區的損傷。我科2017年9月-2021年9月對10例手部及指蹼皮膚軟組織缺損患者，應用游離股前外側KISS皮瓣移植修復，獲得比較理想的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例；年齡19～43歲，平均31歲。致傷原因：機器擠軋傷5例，沖床軋傷3例，熱壓傷2例。損傷性質：單純軟組織損傷7例，其中手背及指蹼背側皮膚軟組織缺損3例，手掌及指蹼皮膚軟組織缺損2例，手掌背伴指蹼皮膚軟組織缺損2例；合并肌腱損傷2例；復合肌腱、血管神經損傷及骨折、關節脫位或骨缺損1例。手背及指蹼背側皮膚缺損面積：10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×12.0 cm；手掌及指蹼皮膚缺損面積：11.0cm×5.0cm～13.0cm×10.0 cm；手掌背伴指蹼皮膚缺損面積：12.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×9.0 cm。均行急診一期清創。伴血管神經損傷均一期吻接；伴骨折及關節脫位均一期行復位及內固定；軟組織缺損創面均一期行VSD技術覆蓋，二期均采用游離股前外側KISS皮瓣修復。切取面積：7.0 cm×6.0 cm～14.0 cm×10.0 cm。

1.2 手術方法

一期VSD覆蓋創面：采用臂叢神經阻滯麻醉，創面急診徹底清創及止血，對合并肌腱損傷及骨折或關節脫位者，予修復及固定后，根據創面軟組織缺損大小及形狀設計相應VSD材料覆蓋。術后5～7 d持續性地進行負壓引流，期間創面無需換藥，每日可使用一定量的生理鹽水進行沖洗，保持引流管暢通，避免出現干結等情況，待受區創面清潔并無明顯感染后再行皮瓣修復。

二期股前外側KISS皮瓣設計及切?。盒g前應用多普勒超聲探尋旋股外側動脈的走行和各穿支點，并以穿支點為中心設計雙葉KISS皮瓣。在皮膚表面標記。為進一步判斷雙葉KISS皮瓣內皮膚穿支是否來源于同一主干，術前應予DSA或CTA檢查。根據受區手部及指蹼皮膚缺損面積的位置、大小和形狀，在同側或對側大腿設計雙葉KISS皮瓣的樣布。于皮瓣內側緣切開深筋膜，在肌膜表面將皮瓣由內向外側掀起，保護好周圍的血管及神經，仔細解剖分離，在股直肌及股外側肌間隙找到旋股外側動脈降支，沿降支向遠端解剖分離，找到第1、2肌皮動脈穿支或多個穿支，注意保護好沿途降支向外側發出的第2、3肌皮動脈穿支或多個穿支，并保留股前外側皮神經備用。確定至少兩條粗大的穿支進入雙葉KISS皮瓣后沿其走行解剖，每個穿支蒂部保留少許闊筋膜并固定，避免與皮瓣皮膚分離，以及在切取前后避免該穿支血管蒂扭轉，通過“會師”法解剖血管蒂，形成以旋股外側動脈降支為主共干雙葉KISS皮瓣。若術中發現旋股外側動脈降支第2肌皮支或其他分支可能存在細小變異甚至缺如者，可將皮瓣設計成以旋股外側動脈降支為主一蒂一穿支雙葉KISS皮瓣，僅切斷皮瓣的皮膚及皮下軟組織，保留其深筋膜的連續性，但前提是旋股外側動脈降支第1肌皮支能提供皮瓣遠端血運以及修復手掌或手部合并指蹼創面；切取皮瓣時要注意保護好旋股外側動脈的橫支或斜支，充分利用橫支或斜支和降支的第1肌皮支進行設計以旋股外側動脈為主的雙葉KISS皮瓣，同樣可以達到效果。如果每一葉皮瓣切取寬度小于8.0 cm時，觀察皮瓣血運良好后將雙葉KISS皮瓣完全游離出來；若其中一葉皮瓣切取寬度大于8.0 cm，可暫不分雙葉，按皮瓣皮膚張力及穿支走行調整后再予分雙葉KISS皮瓣，供區即可直接縫合，其中穿支較粗的皮瓣設計大些，而穿支較細的皮瓣設計小些。另外隨著顯微外科技術的成熟，尤其在修復手部創面時，將皮瓣完全游離后可一期進行削薄，在15倍顯微鏡下仔細保護好穿支血管及神經，剔除穿支周圍多余脂肪組織，保留真皮下血管網2.0～3.0 mm的脂肪組織，皮瓣邊緣1.0～2.0 cm可直接打薄至真皮下血管網，同時在鏡下探查確保每一葉皮瓣穿支血管蒂無扭轉或折疊等情況，使皮瓣外形上更美觀，質地更好。

皮瓣移植修復：拆除VSD敷料，創面條件許可后，受區創面再次擴創，解剖并標記手部受區的橈動脈及其伴行一條較粗靜脈、頭靜脈及橈神經淺支，將游離的股前外側較大穿支皮瓣置于相應的手部掌側或背側近端創面，而相對較小的皮瓣置于手部掌側或背側遠端創面或經相應的掌骨間隙引至對側創面，皮瓣近端神經血管蒂經皮下隧道引至鼻煙窩處，血管蒂主干及伴行的兩條靜脈、股前外側皮神經，分別與受區橈動脈及伴行一條較粗靜脈、頭靜脈和橈神經淺支吻接，在顯微鏡下再次確保每一皮瓣穿支血管蒂無扭轉或折疊等情況。

皮瓣供區處理：本組10例皮瓣，其中9例供區創面寬度小于8.0 cm可直接拉攏縫合；1例供區創面寬度大于8.0 cm，經適當調整無明顯張力后縫合。

術后處理：術后常規予抗感染、抗凝、抗痙攣以及側燈保溫、臥床制動等處理；患肢予以石膏托外固定并抬高，以利靜脈回流；密切觀察皮瓣血運及顏色變化，若出現血管危象及時處理。對單純軟組織缺損的7例患者，術后2周逐漸進行功能訓練，合并肌腱、血管神經損傷及骨折、關節脫位或骨缺損的3例患者，石膏托外固定3～4周后逐漸行功能訓練。

2 結果

本組10例皮瓣均成活，其中1例術后皮瓣出現血管危象，經局部處理及手術探查后皮瓣成活；1例皮瓣遠端部分壞死，經創面換藥及抗炎等處理后自愈；供區創面全部直接縫合。10例均獲 6～37個月（平均11個月）隨訪，皮瓣質地柔軟，外觀恢復滿意，術后經理療和功能訓練，手指活動范圍及力量基本正常。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定[5]：優3例，良5例，可2例，優良率80%。皮瓣供區可見線性瘢痕，無明顯瘢痕增生、攣縮，供區均無行走功能影響。

典型病例：患者 男，32歲，機器擠軋傷致右手背及指蹼皮膚軟組織缺損1.5 h入院。查體：右手背及指蹼15.0 cm×12.0 cm不規則皮膚軟組織缺損創面，伴1-5指伸肌腱外露(圖1)。一期急診行創面清創后修復損傷血管及神經，存留創面予VSD敷料負壓吸引(圖2)，術后7 d拆除VSD創面良好(圖3)。二期設計、切取股前外側KISS皮瓣轉移修復創面，皮瓣供區直接縫合處理(圖4-9)。術后37個月隨訪，移植皮瓣外形美觀，無明顯臃腫，手部活動功能評定為優(圖10)。大腿供瓣區可見線性瘢痕(圖11)。

圖1 術前創面

圖2 VSD覆蓋創面

圖3 VSD術后7 d

圖4 皮瓣設計

圖5，6 皮瓣切取

圖7 皮瓣轉移修復創面

圖8 皮瓣修復術后

圖9 供區直接縫合

圖10 術后37個月外觀及功能

圖11 術后37個月供區外觀

3 討論

手部合并指蹼皮膚軟組織缺損創面在臨床上較常見，其治療仍為手外科較為棘手問題。對于此類損傷，傳統的修復方法包括腹部帶蒂皮瓣、前臂逆行皮瓣、游離皮瓣移植修復[6-10]，但臨床療效各異。如何以最小供區損傷達到一次性有效修復并恢復良好的外觀及功能，已成為臨床醫生的努力方向。

3.1 創面修復的術式選擇

目前手部伴指蹼皮膚軟組織缺損在臨床上修復的方法較多，若伴肌腱、骨等深部組織外露或損傷，一般植皮無法成活，常需皮瓣修復如局部皮瓣、帶蒂皮瓣及游離皮瓣。局部皮瓣往往受創面大小及位置影響，其修復條件有限，并且增加供瓣區損傷；傳統帶蒂皮瓣雖術式簡單且手術風險低，但存在術后外觀臃腫、需二期斷蒂及分指等缺點。隨著顯微外科技術的發展，手部軟組織缺損應用游離皮瓣修復現已成為臨床治療重要方法[11-12]。足部趾蹼皮瓣及足背皮瓣雖可獲得較為滿意的臨床效果，但存在修復面積有限且對足部供區損傷較大不足。自徐達傳等[13]于1984年首先報道股前外側皮瓣并用于臨床修復組織缺損獲得成功后[14]，該皮瓣因具有位置較隱蔽、血管蒂較恒定，血管口徑粗、蒂長，便于切取且面積大，切取后不影響美觀及肢體功能等優點，已廣泛應用于臨床。以往人們只注重該皮瓣的安全性及功能用途，而忽略了皮瓣切取面積較大時對供區損傷較大等情況。

隨著顯微外科技術日益成熟，以及人們對修復理念的改變及對供區損傷認識的提高，越來越多的學者認為創面修復與皮瓣供區損傷應同等對待。自KISS皮瓣概念的提出[4]，隨后有不少學者[15-16]將KISS皮瓣結合股前外側皮瓣修復四肢創面，既發揮股前外側皮瓣的所有優點，又減小供區損傷。然而傳統股前外側皮瓣修復手部及指蹼創面，往往術后出現手部外形臃腫且需二期分指整形等情況，因此我們結合應用股前外側KISS皮瓣移植修復手部及指蹼皮膚軟組織缺損創面，獲得滿意臨床效果，既發揮傳統股前外側皮瓣及KISS皮瓣的所有優點，又達到一次性有效修復此類損傷外觀及功能。

本組10例資料顯示，修復術后9例皮瓣成活且傷口愈合良好；1例術后出現血管危象，考慮患肢局部腫脹及血腫形成壓迫血管等因素造成，予以手術探查及清除血腫后皮瓣血運良好，7 d后成活；1例遠端皮瓣邊緣部分出現壞死情況，考慮為分葉穿支較細，遠端皮瓣血運較差等原因所致，經換藥及清創縫合手術等處理后，傷口完全愈合。如何避免或減少皮瓣遠端壞死情況的發生，除了術者手術操作技術及術后護理等因素外，我們將股前外側皮瓣設計成分葉KISS皮瓣進行修復，在切取相同面積的皮瓣時，較單葉皮瓣血供更為可靠，可有效解決皮瓣遠端血運問題，并且以皮瓣的長度代替寬度，進而減小供區創面切取的寬度，可直接拉攏縫合，術后僅存在線性瘢痕，無明顯瘢痕增生、攣縮。

3.2 該皮瓣修復創面的優勢

⑴具有傳統股前外側皮瓣及KISS皮瓣的優點；⑵根據術前探查穿支點的位置靈活設計皮瓣并進行組合，使修復創面變得靈活和完善；⑶對于較大面積創面的修復，單葉皮瓣供區往往需要植皮甚至皮瓣修復，而該術式利用皮瓣長度代替寬度，進而減小供區創面切取的寬度，可一期直接縫合。即便切取KISS皮瓣較大時，可整體切取后分葉重組，改變了皮瓣張力，使供區創面在無張力下直接閉合，對供區外觀及功能損傷較??；⑷對于特殊的手部皮膚軟組織損傷如貫通傷或不在同一平面的兩個創面修復，該皮瓣明顯優于單葉皮瓣；⑸若一蒂雙葉皮瓣僅需吻合一組血管，可大大縮短手術時間進而減少手術風險，若需橋接血管時可利用血管蒂較長的皮瓣修復較遠手部創面。

3.3 手術注意事項

VSD使用注意事項：嚴格控制VSD適應證，對創面損傷小、無深部組織損傷外露或明顯感染、經濟情況不佳的患者，切勿盲目濫用。VSD在修復手部軟組織缺損中，雖起到事半功倍的效果，但只作為一種臨時覆蓋創面的過渡手段，不能提供血供，無法達到真正修復創面的目的，最終仍需二期皮瓣或植皮等修復手段達到真正覆蓋創面的目的。

皮瓣設計及切取注意事項：⑴術前全面評估患者全身情況，排除手術禁忌證；⑵術前應用多普勒血流檢測儀（條件允許可以檢查CTA）檢查供區血管蒂是否有變異，至少探測出兩個皮穿支點；⑶切取皮瓣時，嚴格遵循無創原則，操作過程務必要輕柔，止血要徹底，避免死腔及血腫形成，注意保護好肌皮動脈穿支。切取雙葉KISS皮瓣時應選擇兩條粗大穿支血管，若術中僅發現一條較粗的穿支血管而另外一條穿支細小或缺如，可采用筋膜蒂相連的單穿支設計雙葉型KISS皮瓣，也可利用橫支或斜支、降支的第1肌皮支設計以旋股外側動脈為主的雙葉KISS皮瓣，若術中發現橫支或斜支變異甚至缺如應放棄雙葉KISS皮瓣切??；⑷為保證皮瓣血運，切取血管蒂時可帶少許肌袖，高質量的血管吻合，避免動脈騎跨靜脈；⑸術后患肢良好的制動，充分引流，嚴格護理并密切觀察皮瓣血運，預防血管危象發生，若出現血管危象及時果斷處理。