淺析民營醫院醫?；鸨O管問題與對策

齊永昌

（安徽省銅陵市樅陽縣醫療保障基金管理中心 銅陵 244000）

鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，有利于調動一切可以調動的資源來彌補政府在醫療衛生方面投入的不足,一定程度上緩解基層醫院醫療資源不足的問題，滿足參保人員多層次就醫需求。但因利益驅動、工作人員流動性大、責任心不強、管理不規范等原因, 部分民營醫院不能嚴格執行醫保相關政策規定,違規違法行為時有發生,給醫?；鸢踩珟韲乐仉[患。本文在對樅陽縣民營醫院醫?；鸨O管現狀分析的基礎上,剖析存在的問題，提出對策建議，以期進一步健全醫?；鸨O管機制。

1 監管現狀

1.1 基本情況

2015 年，樅陽縣批準成立第一家民營醫院并納入醫保定點。隨著社會資本不斷進入醫療衛生領域，到2021 年底,樅陽縣有醫保定點民營醫院6 家,占縣內有住院服務醫保定點醫療機構的20%。按醫療機構級別分，二級醫院2家,一級醫院4 家；按醫療機構類型分，綜合醫院4 家，血液透析中心1 家，精神?？漆t院1 家。醫保定點民營醫院實際開放住院床位624 張,占本地定點醫院總床位的27.4%(見表1)。

表1 樅陽縣內醫療機構2021年12月住院床位統計表

1.2 醫保支付情況

截至2021 年12 月，樅陽縣對4 家綜合民營醫院采用按項目付費為主、按病種付費用為補充的支付方式，對門診血液透析實行門診單病種付費，對精神?？漆t院實行按床日付費。2022 年1 月起，醫保部門對1 家二級民營醫院的57 個病組試運行DRG 實際付費。2022年11 月起，啟動全縣所有民營醫療機構DRG 支付方式改革。

據醫保系統數據統計,本縣民營醫院收治醫保住院患者由2015年的1710 人次上升到2021 年的6671 人次,年均增幅達48.33%；醫保結算總金額由2015 年的179萬元增加到2021 年的2574 萬元，年均增長226%(見圖1)。

圖1 樅陽縣內民營醫院2015年—2021年基金支出統計圖

1.3 醫?；鸨O管情況

為督促引導民營醫院規范管理，醫保部門在其納入醫保定點后加強政策培訓，強化協議管理。2018 年，樅陽縣查處縣內民營醫院違規金額549.35 萬元，占縣內醫院查處的總違規金額的73.42%。2019 年樅陽縣醫療保障局組建后，每年應用大數據分析，通過日常巡查、專項檢查、市縣互查等方式強化醫?；鸨O管力度，民營醫院監管取得明顯成效。2021 年查處縣內民營醫院違規金額224.3 萬元，占比37.7%。2021 年醫保部門處理的27 家違規定點醫院中，縣內6所民營醫院均受到查處，而同期縣內民營醫院住院人次占比19.2%，基金支出占比18.4%，違規金額占比卻達到37.7%，監管形勢仍然嚴峻（見表2）。

表2 樅陽縣2021年縣內民營醫院住院病人醫?；鹬Ц都斑`規處理統計表（萬元）

民營醫院重復收費、偽造文書票據等違法違規行為逐漸減少，由顯性轉向隱性。騙保形式也經歷從個體到團伙轉變為醫患合謀、聯合騙保的演變過程，手段不斷翻新，行為更加隱秘，傳統的病例檢查方法很難識別。2021 年查處的224.3萬元中，過度診療64.13 萬元，占違規金額的28.59%；檢驗項目違規加收37.82 萬元，占16.86%；超藥品目錄限定條件28.68 萬元，占12.79%（見表3）。

表3 2021年樅陽縣民營醫院違規情況（萬元）

2 監管面臨的挑戰

2.1 進銷存管理不規范

藥品、醫用耗材進銷存管理是醫院內部控制管理工作的重要內容之一,也是醫院財務管理和資產管理的基礎，目標是做到實庫存管理,即藥品實物庫存、庫管系統庫存、財務庫存三者相符。與公立醫院相比，民營醫院進銷存普遍處于較粗放的管理狀態，沒有統一的進銷存管理系統和臺賬，有的分院甚至沒有進銷存臺賬。在醫?；鸨O督檢查時，不能有效、及時、準確提取數據，導致難以核實藥品、醫用耗材的醫保報銷量與實際使用量是否相符。

2.2 虛假宣傳，誘導住院

相比公立醫院，虛假宣傳是民營醫院拓展就醫人數的一項較為隱蔽的騙保方式，主要是利用交通接送、伙食補助、免費體檢、夸大診療效果、編造進口設備、虛構醫院等級、虛假宣傳和過度包裝普通或退休醫務人員資質等吸引就醫。同時，醫療服務信息不對稱和參保人員醫療需求不斷增加,使得這種醫患雙方“互利互惠”的違規行為頻出，對患者的利益輸送也給違規住院診療的行為調查取證、認定帶來難度。

2.3 過度醫療概念難以界定

一些民營醫院將醫護人員業務收入與績效考核掛鉤，醫護人員片面追求業務收入，出現引導患者進行過度檢查、過度治療的情況，甚至升級疾病診斷，要求本來不需要檢查的患者檢查，或者是本可以用簡單診療技術進行檢查，卻要求患者采用成本高的復雜診療技術進行檢查。雖然《醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》都對上述行為進行規定，但未對過度醫療的行為判斷作出具體的量化指標，加上疾病的不確定性、個體的復雜性、診療的多樣性，給醫?；鸨O督檢查中對過度醫療的認定增加了難度。

2.4 醫患“合謀”掛床住院

隨著醫?；鸨O管力度增大，民營醫院的掛床住院由醫院主動收治向醫患“合謀”轉變。為門診患者辦理住院手續后，門診患者醫藥費用按住院政策進行報銷，醫院也從中套取醫?；?。參保人員住院后往往存在害怕因為得罪醫生、護士影響自己疾病治療的心理，主觀上為掛床住院的產生提供了“保護傘”，這種共利行為給基金監管調查取證工作帶來很大困難。

2.5 違規行為處罰力度不夠

從目前的監管處理情況來看,對檢查發現的違法違規問題, 管理部門擔心造成醫?；鸨O管機構與醫院對立，采取的行政處罰較少，主要是以協議處理為主。處罰形式多是限期整改、追回違規使用的醫?；?、按不高于30%的比例核減違約金、中止一段時間服務協議等，難以起到有效震懾作用。

3 對策建議

3.1 強化進銷存管理

藥品、醫用耗材是一種重要的流動資產和醫院正常運行的基礎資料，也是監管醫院是否真實合理使用醫?；鸬囊豁椫匾獢祿?。因此，督促醫院建立真實、完整、準確的進銷存管理臺賬信息系統，實時反映全部藥品和醫用耗材的進貨、銷售、庫存情況尤為重要。一是嚴格醫保定點資格準入。民營醫院在申請醫保定點準入時，未建立完整的進銷存系統臺賬不予批準醫保定點。二是加強民營醫院進銷存系統監管。對已是醫保定點的民營醫院，要將其進銷存管理情況納入日?；?、專項檢查等基金監管內容。對凡是沒有建立進銷存臺賬或是不能有效、及時、準確提取藥品、耗材數據的，根據違規情節輕重，可分別給予限期整改、暫停聯網結算或解除協議處理；涉嫌違規的，按《醫療保障基金使用監督管理條例》進行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，由醫保行政部門移送司法機關，依法追究其刑事責任。

3.2 加強行業準入管理

民營醫院數量的快速增長給行業管理帶來了新的挑戰，加強行業準入管理勢在必行。一是嚴格行業準入管理。防止不符合條件、沒有醫療質量保證的民營醫院進入醫療市場。衛健、醫保部門要把各項醫療質量管理內容落實到民營醫院的日常管理中去，加強對民營醫院醫護人員的執業行為、醫療服務質量、新技術應用等準入管理和監督，依法打擊“假專家”和超出衛生健康部門核準的診療活動。二是規范醫療廣告的管理。虛假醫療廣告不但給患者造成直接經濟損失，也給醫?；鸢踩珟砭薮箅[患。市場監管、衛健、公安等部門要加大管理和打擊力度，對民營醫院廣告刊登要嚴格審查，及時清理虛假醫療廣告。三是依法整治“醫托”現象，凈化醫療市場，引導參保人員合理有序就醫。

3.3 明確過度醫療行為

首先，衛健、醫保部門要對《醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規中的過度醫療行為制定實施細則，明確界定過度醫療行為，并建立爭議處理機制，以便在醫保監管中對醫療機構的過度醫療違規行為認定有法可依。其次，民營醫院要按照行業管理要求，調整醫護人員的收入分配機制，切斷醫護人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關系。再次，醫院要加強醫護人員培訓，嚴格做好院內常見病和多發病臨床路徑管理，將大開檢查、大開藥品行為與醫院質效考核掛鉤，督促醫護人員合理診療。

3.4 加強住院病人收治管理

收治輕癥病人住院是導致民營醫院掛床住院主要原因，因此要加強住院病人收治管理。一是加強宣傳，使民營醫院充分認識到掛床住院后的病歷造假、責任事故、醫保信譽給醫院帶來的風險。同時，優化門診共濟和門診統籌待遇保障機制，消除患者利用住院報銷門診治療費用的心理。二是醫保、衛健共同制定查處掛床住院的統一規則，以便醫、保、患三方共同對照執行。三是嚴格制定住院病人收治標準，對不符合入院治療條件的病人一律不得收治住院，從源頭上防止掛床住院現象發生。四是推進智慧醫保監管系統建設，通過信息化監控預警、日?，F場巡查相結合的方式，查處掛床住院行為。

3.5 健全醫保監管執法體系

一是盡快出臺《醫療保障法》等法律法規, 明確醫?；鸨O管專職機構的執法權問題,充分發揮醫?；鸨O管專職機構的作用，對定性、定量準確的違規違法行為，由協議處理為主向行政處罰為主轉變。二是完善對包括民營醫院在內的所有醫療機構的違規追究責任,出臺《醫療保障法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》實施細則，細化處罰措施。對當事人有違法行為的，不能以協議處理代替行政處罰，涉嫌犯罪的還應移送司法機關追究刑事責任，提高其醫保違規違法成本。三是建立有執法力的醫?；鸨O管隊伍,從制度及標準化建設著手,從醫學、藥學、財務審計、計算機技術、法律等方面強化專業能力建設。定期對監管人員進行法律法規、實戰技能等培訓,提高醫?；鸨O管隊伍的行政執法水平。