無大血管損傷的頜頸胸部鋼筋穿透傷1例

彭錚磊，吳慧敏，田夏元

株洲市中醫傷科醫院創傷外科，湖南 株洲 412000

頸部或胸部穿透性創傷是外科急癥，頸部穿透性創傷可累及毗鄰的顱頜及胸部。 頸胸部的聯合穿透性創傷并異物存留較罕見，對于此類罕見創傷，因無統一的標準救治處理方案及手術方式可供選擇，極為考驗臨床醫師的應變能力。早期迅速且準確的處理同時行積極手術，對患者生存及預后尤其重要。本文報道2016年2月株洲市中醫傷科醫院經多學科協作成功救治的1例鋼筋束自左下頜貫穿頸胸部的病例，鋼筋穿透傷僅造成患者下頜骨、多根肋骨及肩胛骨粉碎性骨折，伴右肺挫傷但無肺裂傷，且無氣管、大血管的損傷。筆者就其臨床特征、治療方法等進行探討，總結救治經驗，為此類患者救治提供參考。

臨床資料

患者男性，56歲，因“頜頸胸部鋼筋穿透傷并異物存留1h”急診入院。因鋼筋束斷端遺留過長，無法完成CT檢查。筆者急會診后，行胸部X線片檢查，以“頜頸胸部穿透傷并異物存留”收入ICU治療。入院查體:體溫36.5℃，脈搏91次/min，呼吸22次/min，血壓166/103mmHg，脈搏氧飽和度92%。神志清，頭頸右側偏斜，口腔見鮮血流出，部分鋼筋口腔內穿行。見多根長約80cm的鋼筋組成的鋼筋束自左下頜貫穿頸部、右鎖骨上窩入右側胸背部。在頜頸部鋼筋大部分行徑均在皮下軟組織內，頸前部有多處傷口，可見部分外露鋼筋伴流血，未見氣泡冒出。右胸背部肩胛骨區皮下可捫及鋼筋末端及肩胛骨骨擦感，皮膚未穿破。右側胸廓壓痛，胸廓擠壓征(+)，雙肺呼吸音清晰。頸部及右側肩關節被鋼筋穿透并固定，活動受限。右上肢肢端血運可。X線片示:右頸肩胸部異物存留；右肩胛骨及第3肋骨腋段骨折。血常規檢查：白細胞12.48×109/L，中性粒細胞74.0×109/L；血液生化檢查無明顯異常。在ICU完善術前準備,開通多組靜脈通道補液及止痛等治療，于20min后送入手術室。在手術室多次C臂機透視后，明確鋼筋位置及穿行部位。經創傷外科、骨科、血管顯微外科、重癥醫學科等多學科聯合診治，制定手術方案及相關應急預案。在患者入院1h內行清創探查異物取出手術。手術方法：經鼻腔全麻插管，術中45°左側臥位，絡合碘消毒術野皮膚及外露鋼筋束，無菌巾及無菌繃帶包扎右上肢。切開左側口唇、下頜部、頸部鋼筋穿透的皮膚軟組織探查，解除鋼筋在頜頸部的固定，未見明顯血管損傷，見下頜骨尖部粉碎性骨折。切開鎖骨上窩及鎖骨部位的皮膚，可見鋼筋呈分散形式穿入深部組織，切斷鋼筋間相連的筋膜肌肉等軟組織，局部止血。于右肩胛骨區捫及突出皮下的鋼筋并局部切開探查，取出部分傷道內與鋼筋卡壓的肩胛骨碎骨塊。再解開鎖骨上窩處纏繞的外露部分鋼筋，鋼筋體內部分仍有約10cm傷道無法探查?？紤]完全暴露傷道取出鋼筋損傷較大，先試行拔除1根鋼筋觀察，傷口無涌血及氣泡冒出。依次小心拔除剩余鋼筋，于鎖骨上窩處紗布填塞止血。肩胛區徹底清創并放置引流管，下頜及頸部清創后大量過氧化氫、生理鹽水反復沖洗，放置傷口引流膜1片后逐層縫合。解除鎖骨上窩處壓迫止血紗布后，觀察局部未見明顯活動性出血，用大量過氧化氫及生理鹽水沖洗，將小出血灶止血，留置傷口引流管后逐層縫合。測量鋼筋體內部分30cm，術中輸同型血漿600mL，同型紅細胞2單位，麻醉及手術時間3h。術后患者入住ICU，4d后轉普通病房，住院治療46d痊愈出院。出院后1年電話隨訪未出現其他并發癥。術前、術中圖片及術后影像資料見圖1。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(倫審科第2022012號)。

討 論

筆者經國內文獻檢索發現，本例頜頸胸部穿透傷并異物存留為國內首例報道，對于臨床工作有借鑒意義。頸部穿透性創傷可累及毗鄰的顱頜及胸部，成為頸胸聯合的穿透性創傷。頸胸部穿透傷多病情急、傷情復雜且危重[1]；伴有異物存留時體內損傷情況多不能預見[2]。此例患者為7根鋼筋組成的鋼筋束穿透傷，鋼筋束自左下頜貫穿頸部至右側鎖骨上窩呈分散穿入右側胸背部，頜、頸、胸部均穿透伴有不同程度損傷，損傷部位多且術前診斷不明，其行徑中包含氣管、大血管、肺、食管、神經等重要組織及器官，為避免病情惡化，應盡早行探查術取出異物。通過參與本例患者的全程救治，筆者認為患者成功救治得益于以下幾點.

(1)合理的院前處置及快速的轉運：急救現場正確的處理，切忌現場拔除鋼筋?？焖偾野踩碾x斷鋼筋后再迅速將患者轉運至醫院是救治成功的關鍵[3]。

(2)急診不必長時間檢查及停留：本例急診用時短，處置得當，在急救人員接診患者后立即電話通知創傷團隊待命，患者入急診后即開通救治綠色通道。因鋼筋體外部分斷端過長(約50cm)，在急診無法完成CT檢查，筆者會診后通過對致傷物行徑及臨床表現分析不排除有大血管、氣管及肺的損傷，病情危急且復雜，立即決定行頸胸部X線片檢查后即轉ICU進一步處理。有學者認為即便完善CT、B超等檢查，因異物的存在所致偽影等導致顯像精確度較差，試圖術前明確診斷不易且不必[4]，術中探查亦可明確診斷。

圖1 患者男性，56歲，因“頜頸胸部鋼筋穿透傷并異物存留1h”急診入院。 a.患者緊急送入手術室術前討論及術前圖片；b.術前X線片；c.經鼻全麻插管多次術前討論并做術中緊急預案；d.術中完整取出的7根鋼筋；e.術后下頜骨CT三維影像；f.術后肩胛骨骨折CT三維影像；g.術后肋骨CT三維影像；h.鋼筋拔除術后胸部CT縱隔窗遺留傷道(可見傷道內空腔影)，分析致傷物末端造成的肩胛骨受力點骨折類似只進不出活瓣裝置

(3)快速充分的術前準備：開通3組靜脈通道及大量備血(術前已備10單位同型濃縮紅細胞及足量血漿)。在頸部創傷救治中有國內學者提出需建立2條大的周圍靜脈通道，有下頸部損傷時應建立下肢靜脈通道[5]。統一指揮、快速反應，通過多學科合作診療方式，為患者提供最優方案治療，促進恢復。本病例在ICU及手術室多次開展多學科聯合診治，討論并制定手術方案，做好大血管及肺損傷的應急預案。

(4)正確的手術方案選擇和及時的手術：在傷后1h內完成全麻插管并開始手術。術中筆者盡可能暴露傷道探明損傷情況，在處理鋼筋穿透傷時，需重視穿透傷入口處的清創[4]。因鋼筋穿透體表與體內軟組織摩擦后傷道有細小鐵銹脫落，自入口往遠端逐漸減少，傷道末端鐵銹明顯減少。但探查至鎖骨上窩后，仍有約10cm體內傷道無法探查，如需強行暴露傷道探查對患者損傷較大且周圍重要神經血管組織多，可能造成手術副損傷。筆者團隊嘗試拔除1根鋼筋觀察，如大出血，仍可能需直接暴露傷道探查。事實證明筆者團隊選擇正確，在未對患者造成嚴重損傷的情況下取出鋼筋。在拔除鋼筋過程中，筆者發現鋼筋并非能輕易拔出。雖有國內報道[6]竹扦、樹枝等木質異物表面粗糙拔出時牽拉阻力大，但作者未對其原因具體分析。對于胸部穿透傷致傷物(鋼筋或木質棍狀物)存留體內在未暴露傷道及松解骨性卡壓的情況下難以輕易拔除，筆者分析原因如下：①致傷物頭鈍，因巨大暴力貫穿體內，造成體內傷道周圍廣泛軟組織損傷，組織出血水腫后與致傷物貼合緊密，若致傷物體內存留過久，組織損傷水腫加重可能更加難以拔除；②鋼筋束為7根鋼筋扭轉組成，每根鋼筋并非完全筆直，均“麻花樣”扭轉彎曲，所造成的傷道非直線型，故拔除時需輕微扭轉調整及輕微搖動；③肩胛骨被鋼筋貫穿后，骨折碎塊沿受力點方向產生移位，肌肉組織與碎骨塊形成一個類似“只進不出”的單向活瓣裝置造成對鋼筋的卡壓，拔除過程中致傷物被卡壓退出困難。此觀點有待將來在臨床工作中救治類似病例時進一步驗證。本例經胸背部肩胛骨區鋼筋末端做切口后廣泛松解及取出部分碎骨塊并輕微扭轉搖動后順利取出，與國內學者報道[4]相符。所幸鋼筋表面光滑，與此軟組織及碎骨塊“活瓣裝置”卡壓不緊，如為螺紋鋼、樹枝等形狀極不規則、表面更粗糙的致傷物卡壓交鎖，取出估計需廣泛松解組織、取出碎骨塊，難度會進一步加大，所造成組織損害將更大，亦會造成極多的異物脫落于傷道組織內，造成傷口感染等可能。術中應盡可能敞開傷道徹底清創及合理留置引流。本例術中放置多根(頸部、鎖骨上窩及肩胛骨區)引流管引流，且對未完全暴露的胸背部傷道留置較長時間(4d)的引流，經充分引流未發生感染。

(5)術后細致管理：術后入ICU重癥監護，嚴密觀察引流液性質，如有大量血性液體流出可能需再次手術探查。應用抗生素預防感染、預防破傷風等治療，視病情進一步完善各項輔助檢查。筆者認為穿透傷術后有傷道未完全暴露探查者需加強臨床觀察及完善輔助檢查，無創的磁共振血管造影、磁共振成像及彩超檢查尤其重要，可排除創傷性假性動脈瘤以免誤漏診。2013年筆者曾治療1例臀部刀刺傷患者，傷道深而未完全暴露傷道底部探查。筆者同事在術后管理過程中未完善任何影像學檢查，對已形成的臀下動脈假性動脈瘤未及時發現。傷后48d患者臀部脹痛誤診為臀部血腫，在未完善任何影像學檢查且未做充足術前準備的情況下探查時假性動脈瘤破裂，致患者嚴重失血性休克，慶幸搶救成功未造成嚴重后果。

此類創傷罕見，病情急且損傷不明。合理的院前處置及快速的轉運為救治成功的首要條件。急診不必為明確診斷而過久耽擱，術中探查明確診斷即可。術前及術中需開展多學科協作診療，迅速充足的準備、制定并選擇最優方案、及時手術，術后需細致管理。本例患者救治成功，得益于筆者醫院創傷團隊的快速反應及緊密協作。創傷一體化是目前發展的主流趨勢[7]，應加快區域性創傷救治體系、創傷中心、創傷醫學質量控制中心建設[8]，加強創傷醫療人員的培訓，在救治復雜及罕見重癥創傷患者時，以創傷外科為主導的多學科協作診療模式對患者生存及預后有積極意義。

作者貢獻聲明：彭錚磊：資料搜集、論文撰寫與修改、文獻檢索；

吳慧敏：研究指導、論文審校；田夏元：資料整理