以風險管理為導向的公立醫院內部控制分析

孫艷珍

鄭州市第七人民醫院

內部控制工作與當前醫院的發展動力和發展目標聯系密切，目前我國公立醫院在內部控制工作上還不夠完善，由此導致一系列不同程度的風險要素。伴隨著我國醫療體制改革工作的穩步推進，醫院對內部控制工作的關注和重視程度日益加深，并獲得了非常突出的內部控制發展成果。但總體來看，由于醫院規模不同、層級不同，導致醫院內部控制效果參差不齊，存在一系列的內部控制問題亟需解決，需制定出針對性的優化措施，改善醫院內部控制的管理效果。

一、以風險管理為導向的公立醫院內部控制的必要性

（一）醫院在市場機制的影響下擴大了風險敞口

在我國正式執行新醫改之后，為當代公立醫院的發展和進步帶來了巨大的時代發展機遇，同時，也將面臨來自時代提出的全新考驗。長久以來，我國的公立醫院缺乏在市場中的核心競爭力，生存壓力較小，發展動力有所不足，市場競爭意識淡薄，導致公立醫院的發展過多關注醫療服務，輕視內部管理，公立醫院的總體管理水平始終無法獲得創新性突破。在我國進行新醫改之后，實現政府主導和市場機制二者之間的融合運用，加強政府對于基礎醫療衛生制度中的責任承擔，進一步展現出市場機制的作用和價值，積極動員各方社會力量，積極參與到其中，形成更為健康有序的社會競爭機制。而未來公立醫院的發展，則將走上政府只提供基礎醫療服務補償的發展之路，公立醫院不管是藥品銷售還是提供社會醫療服務，都會受到社會市場價值規律的限制和影響。公立醫院作為一種非營利性社會組織，其主要的目標并不是關注醫療服務的利潤最大化或是實現其經營發展的價值最大化，而是需要為社會大眾提供更為公平、完善的醫療服務。但是市場機制的逐步融入，將會為公立醫院的發展帶來更為嚴重的沖擊影響，使得醫院的風險敞口越發加大。公立醫院如何適應內外環境的轉變，科學合理地控制和規避內部控制風險，確保醫院固定資產的完整性，符合我國相關法律標準及要求，并通過高質量、高水平的醫療服務獲得人心、贏得市場，滿足人們的基礎醫療服務需求，成為公立醫院目前在內控工作上面臨的重點課題。

（二）市場機制作用下醫院可能面臨的內控風險

一是財務風險。在醫院的各類財務活動中，在多方不確定因素的影響之下，導致醫院的財務收支和預期目標存在較大差異，進而產生一定的財務風險。舉例來說，醫院由于固定項目投資失敗，致使收益無法達到預期目標，甚至導致成本無法收回?；蚴窃谠腥谫Y利率調整的影響之下，項目投資收益無法達標，利息難以償還，都會為醫院帶來不同程度的財務風險。

二是操作風險。主要是指在使用醫療設施時工作人員操作失誤，帶來一系列的醫療糾紛風險。醫務人員專業能力不足、醫療技術操作規范不夠合理、管理信息系統建設不夠安全，都會為醫院帶來不同程度的操作風險。

三是合法合規經營風險。主要是指醫院由于內部管理經營發展不當，觸犯法律底線，或是在固定資產盤點工作上，由于工作總量較大，管理軟件使用效果未達到理想目標，未嚴格依照標準及要求加強資產管理，導致出現賬實不符問題，引發法律風險。

四是金融風險。主要是指醫院在進行運營管理時，交易雙方賬款未在第一時間予以支付，或者患者未及時支付醫療費用，如住院病人應收醫療款欠費、逾期不繳納。

五是聲譽風險。聲譽風險相較于其他風險來說，可劃分為二級風險，主要是指醫院未有效應對上述四種風險所引發的社會聲譽問題。

二、以風險管理為導向的公立醫院內部控制問題

（一）醫院控制活動的單一性

在我國頒布的《內控評估指引》中明確指出了在內部控制問題上的標準處理辦法，并要求我國相關部門嚴格依照標準及流程來推進后續的運營管理活動，進一步降低一言堂問題。但是在社會不斷發展的背景下，我國相關醫院內部控制機制已經無法滿足新時期的發展訴求，導致和實際管理需求的吻合度不斷下降，對各類控制活動的指導和促進作用也變得明顯弱化。同時個別公立醫院內部控制局限性較強，管理活動較為落后，導致醫院內部控制活動始終無法達到理想目標。除此之外，醫院決策機制不夠合理，個別管理工作人員在管理工作上隨心所欲，未嚴格依照標準及規章制度來推進工作，將個人工作職能排除在內部控制管理活動范圍之外。還有個別管理工作人員為應付上級領導安排的工作任務，或者應付上級檢查考核，出現內部控制活動的弄虛作假、欺上瞞下問題，導致各項內部控制作用體現變得越來越弱化?；蚴沁^度關注形象工程的建設，忽視醫院的長期戰略經營發展目標，未結合醫療市場的發展趨勢進行深入調查，都會導致公立醫院的投資失敗概率增加，為公立醫院帶來不同程度的經濟損失。

（二）醫院信息溝通不暢通

信息溝通是確保醫院內部控制活動信息獲取完善的重要保障，將直接影響醫院內外信息的溝通交流效率。信息溝通分為內部溝通和外部溝通兩種形式，內部溝通主要是指科室和管理部門之間以報告的模式來對醫院經營的發展數據信息進行交互。但實踐中，醫院不清楚信息溝通對于改善醫院內部控制活動的重要價值，信息溝通機制不健全，導致各科室及管理部門的協調性下降。除此之外，在管理工作理念、管理技術等多方因素的影響之下，醫院的信息化建設未達到理想目標，科室和管理部門之間的溝通互動時效性有所不足。由于信息化系統需要投入管理維護人員，而由于相關維護工作人員安全意識不足，責任意識較差，未嚴格依照標準及要求來組織常規化的運營維護工作，未針對系統進行嚴格加密，系統被黑客攻擊的概率全面增加，信息被大量泄露，導致醫院安全管理風險提升，內部控制活動失效。

（三）風險防控意識不足

作為我國醫療衛生體制改革的重點，公立醫院在其發展過程中，不管是醫療風險、技術風險還是財務風險，其風險范圍都在逐步擴大。從目前公立醫院內部控制工作來說，組織架構不夠完善，風險防控意識有所不足，進而導致崗位劃分不夠科學合理，權責劃分不夠清晰，內部控制工作效率明顯降低。在出現風險之后才開始制定解決措施，尤其是體現在業務層面上的風險防控意識有所不足。例如預算業務不夠精準、收支業務管理不夠全面、采購業務不夠精細、缺乏針對性的風險應對機制、風險防范體系還有很大的進步空間。再加上未建立出針對性的風險評估機制，無法第一時間了解風險發生的原因，多為事后風險管控。

（四）內控監督范圍廣度和深度不夠

在人才、技術、管理理念等因素的影響之下，公立醫院內部審計工作覆蓋范圍較窄，未達成公立醫院審計全覆蓋這一管理目標，審計網絡和審計寬度還有很大的進步空間。例如，通過對某公立醫院內部審計工作進行全方位的調查和研究發現，審計工作多集中在簡單的業務活動和財務資料全面性、真實性、合法性，物資采購審計工作完成超過2400 項，審計金額在全年審計金額占比超過80%；工程項目的設計審計總數共計10 項，審計金額全年占比超過2%；內部審計工作完成數目僅有一項。結合我國相關部門頒布的公立醫院審計標準及要求，審計工作需要達成全面覆蓋，但結合實踐，審計工作未能落實到位，風險管理和資產管理工作落實力度有所不足，審計覆蓋面積還未達到醫院內部控制的標準及要求。

三、以風險管理為導向的公立醫院內部控制建設策略

（一）內部控制風險評估體系建設

風險評估作為公立醫院在風險管理工作上的重要工具，可以幫助公立醫院了解內外面對的風險情況，同時在醫院各類的內部控制活動中，始終圍繞風險管控這一導向來推進。一是醫院需要建設風險評估責任部門，通過制度建設，明確該部門領導人、下屬工作人員的職責權限，依照風險管理的前沿理論和參照依據，對風險評估流程進行合理設計。在文件制度上，包括但不局限于風險管理框架、風險管理任務清單、評估流程、評估標準、結果報批流程、應對方案和監督管理過程等。風險評估工作每半年開展一次，確保覆蓋醫院的所有管理活動和業務活動，最終的風險評估管理結果需報送到公立醫院的風險防控委員會進行審批，明確當前醫院風險防控的核心領域。對評估的重大風險需進行重點管控，并制定出針對性的風險管控方案，由風險評估部門對方案的執行情況進行動態化跟蹤。

（二）推進信息與溝通建設

一是醫院需構建出針對性強的內部報告體系?？v向信息溝通上，需明確在內部信息溝通及報告傳送上的標準模式，不同科室和部門要了解個人工作責任，醫院頂層頒布的工作任務可以第一時間傳遞給部門責任人，并通過部門領導人進行督辦和跟進。在橫向信息傳遞工作上，需通過系統化規章制度的有效運用，明確部門之間的信息溝通渠道、溝通頻率和溝通辦法，確保部門崗位之間的信息流暢性。

二是在開發信息溝通系統之前，需通過對信息系統的項目可行性評估，設置信息系統的建設方案，明確系統功能。依照我國相關標準及要求，通過公立醫院領導審批之后才能落實。在審批之后，需留下相應書面記錄，并歸檔進行存儲。信息系統的建設需定期進行維護和修理，并對系統運行過程中存在的問題進行制定解決措施，每次測試和維護都需形成報告，并歸檔進行存儲。

三是信息系統的程序變更。需要通過與內部控制部門進行溝通和交流之后，提交線上申請，領導審批通過之后才可落實。并依照醫院業務活動性質進行加密，確定信息系統的安全風險等級，形成等級不同的授權使用系統。并通過運用更為現代化的保密技術，確保信息系統的高度安全可靠。在權限分配上，根據各科室和部門的業務需求，依照崗位保障權限設置的合理，通過運用崗位不相容這一職責權限設置模式，避免出現崗位設置沖突問題。

（三）提升風險防控意識，強化業務層面內部控制

全方位改善公立醫院的風險防控意識，尤其是需要強化業務層面的風險防控，以改善醫院內部的內部控制效果。

一是需要加強全面預算管理體系的建設，作為醫院各類經濟活動的重要保障，全面預算管理工作執行質量是確保醫院內部控制活動有效性的重要舉措。因此，在建立全面預算管理這一過程中，需要確保全員參與、全過程參與和全方位參與，實現預算管理和公立醫院發展的深度融合。并明確公立醫院的發展目標，結合公立醫院的戰略經營發展規劃，保證預算編制的有效性，并對預算執行過程進行動態化分析、針對性考核，以發揮出公立醫院全面預算管理機制的最大價值。

二是加強采購業務管理。在公立醫院的發展過程中，設備采購和藥品采購資金支出占比較大，可通過設置專業化的采購小組，對采購管理機制進行不斷完善，保障采購申請、審批、入庫各個環節的規范性，并通過運用信息化平臺，對公立醫院的采購訂單物料和庫存情況進行實時管理，加強供應商選擇，保障采購管理活動的有效性，進一步降低成本投入。

三是需要強化資產管理。需形成正確的資金管理意識，統一領導，實現資產的歸口管理，并通過設置專業化的資產管理體系，明確資產管理部門、財務部門及資產使用部門的權限責任，保障公立醫院資產的調撥、處理、入庫規范性。并定期對固定資產進行盤點，確保帳實達成一致。除此之外，由于公立醫院工作性質較為特殊，各種大型設備的采購投資回報周期較長，因此對大型的資產管理工作需要加強管控，有效規避盲目采購問題，發揮出固定資產的最大價值。

（四）加強審計工作對內控的監督

一是需要完善審計工作體系。當地相關管理部門需要加強頂層設計、規劃、指導，針對公立醫院的審計工作及其標準進行統一，形成在公立醫院審計工作的職業標準及要求，確保審計工作規范化。另外，需綜合公立醫院的發展實情，建設符合公立醫院發展需求、具備較強可執行性的審計手冊，通過院長來進行主導、下屬副院長進行協調配合，為公立醫院的審計工作打下堅實的基礎，確保審計工作的獨立性。

二是需要建設區域性的審計中心。建設區域性的審計中心的目標在于開展公立醫院的區域性交叉審計，確保審計結果的公平和公正?？赏ㄟ^區域政府部門主導，對區域范圍內的各公立醫院審計工作進行統籌規劃，要求轄區管理范圍內的公立醫院共同參與到其中，展開區域審計。并通過調控各方審計力量，發揮出審計資源的最大配置價值，實現醫院和醫院之間的相互審計、相互幫助。舉例來說，通過建設區域審計中心，落實公立醫院領導責任制，要求院長成為審計工作的主要責任人，對各公立醫院領導干部任期范圍內的經濟責任開展審計。尤其是資金金額在500 萬之上的重大項目來說，需要進行專項審計，并定期展開監察，保障審計工作的覆蓋全面性。同時對審計工作人員進行定期業務培訓，可通過審計中心對區域范圍內的審計人力資源進行調配，以發揮出人力資源的最大價值。

結論

綜上所述，通過基于風險管理為導向的公立醫院內部控制工作，可以確保醫院各項管理活動的規范性和有效性。因此公立醫院需在了解公立醫院內部控制風險管理工作重要性的基礎上，明確目前在內部控制工作上存在的不足之處，并圍繞風險評估體系、信息溝通、業務層面控制、審計監督四個層面，確保公立醫院內部控制工作的有效性，為公立醫院的長遠穩定發展提供保障。