原發性局灶節段性腎小球硬化的臨床病理特征及中西醫結合治療效果的分析

鄭世峧

（武漢市第七醫院，湖北 武漢 430064）

原發性局灶節段性腎小球硬化屬于原發性腎小球疾病中的一種常見類型，主要包括門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型等類型[1]。19 世紀50 年代后期，原發性局灶節段性腎小球硬化被Rich 首次提出，并予以病理描述[2]。但直到20 世紀70 年代，原發性局灶節段性腎小球硬化才被歸為一種臨床病理綜合征[3]。近年來，此病的臨床發病率逐年升高。據調查，在原發性腎病患者中，局灶節段性腎小球硬化患者約占6.0% ；在原發性腎病綜合征患者中，局灶節段性腎小球硬化患者約占20%[4]。研究發現，兒童和青少年是原發性局灶節段性腎小球硬化的高發人群，且患者中男性多于女性。原發性局灶節段性腎小球硬化患者的發病具有隱匿性[5]。研究發現，部分原發性局灶節段性腎小球硬化患者以微小病變型腎病為原發病，導致臨床診斷的難度大，部分患者的治療時機被延誤。了解原發性局灶節段性腎小球硬化患者臨床病理特征對本病的診治具有積極的促進作用[6]?；诖?，本研究選取2020 年1 月至2021 年12 月期間我院收治的30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者作為研究對象，通過回顧性分析其臨床資料，以了解本病的臨床病理特征，并觀察中西醫結合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2020 年1 月至2021 年12 月期間我院收治的30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者。病例納入標準：1）病情符合臨床上關于原發性局灶節段性腎小球硬化的診斷標準。2）入院后行中西醫結合治療。3）自愿接受隨訪。病例排除標準：1）存在其他重要器官功能不全。2）存在意識障礙。3）合并自身免疫性疾病。4）患繼發性局灶節段性腎小球硬化、紫癜性腎炎或繼發性腎炎。5）不接受隨訪。6）處于妊娠期或哺乳期。7）存在激素應用禁忌證。8）合并嚴重的感染性疾病。其中，男性患者有18 例，占比60.00% ；女性患者有12 例，占比40.00%。年齡15 ～64 歲，平均年齡（43.21±2.58）歲；病程2 ～6年，平均病程（4.21±0.61）年。

1.2 診斷方法

原發性局灶節段性腎小球硬化的診斷標準：1）光鏡下可見腎小球呈局灶分布節段性硬化表現，系膜基質增多，并呈玻璃樣改變，可出現細胞反應；存在或不存在球性硬化表現，腎小管、間質呈灶狀萎縮、纖維化，小動脈增厚。2）免疫熒光試驗可見病變腎小球節段免疫球蛋白M（IgM）沉積，伴發或不伴發C3 沉積。3）電鏡下可見硬化腎小球節段系膜基質增多，血漿物質沉積引發電子致密物沉積，腎小球基底膜皺縮，血管腔閉塞；病變與周圍健康腎小球足細胞足突廣泛融合，吞噬空泡量增多；腎小球基底膜處有足細胞剝脫，伴基膜樣物質增生，內皮細胞吞噬空泡量增多[7-9]。

1.3 研究方法

分析30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者的臨床病理特征，主要包括門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型的分布情況；了解患者的病程（發病至行腎活檢時間）、臨床表現（排蛋白尿、血尿、腎功能不全、腎病綜合征等）及繼發高血壓、腎衰竭的情況；觀察患者的空腹血常規檢查結果、肝腎功能檢查結果；對比不同病理類型原發性局灶節段性腎小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血清清蛋白、血肌酐水平；觀察患者并發癥（感染、血栓栓塞等）的發生情況；記錄原發性局灶節段性腎小球硬化患者的腎小球硬化程度分級及腎小管間質病變分級。腎小球硬化程度分級共分為四級，即0 級、1 級、2 級、3 級，分級越高提示患者的腎小球硬化程度越高。腎小管間質病變分級以腎小管間質病變程度作為評定標準。腎小管間質病變程度的評估內部包括：1）腎小管變性、壞死；2）腎小管萎縮；3）腎小管間質炎癥浸潤；4）腎小管間質纖維化分級。以上四項內容對應的分值分別為0 分、1 分、2 分、3 分，對應的病變累及范圍分別為無、＜1/4、1/4 ～1/2、＞1/2。腎小管間質纖維化分級包括0 級、1 級、2 級、3 級四等級，對應分值分別為0 分、1 ～4 分、5 ～8 分、9 ～12 分。

1.4 治療方法及療效評估標準

30 例患者均行積極的常規對癥治療，主要包括抗凝、降壓、調脂、降蛋白尿、營養支持治療等[10]，同時行中西醫結合治療。中藥方劑組成：熟地黃、淫羊藿、黨參、黃芪、當歸、姜半夏、制南星、僵蠶、柴胡，劑量分別為30 g、30 g、20 g、30 g、10 g、10 g、6 g、15 g、6 g。水煎服，每天服1 劑（200 mL），共用藥6 個月。使用的西藥為潑尼松和環磷酰胺。潑尼松用法：日服，每天服藥1 mg/kg，分1 ～2 次服用，持續用藥3 個月，根據患者病情的緩解情況逐漸減少服藥量。環磷酰胺：靜脈滴注，每次用藥8 ～12 mg/kg（用生理鹽水稀釋），連續用藥2 d 后，每隔15 d 用藥2 d，累積劑量不超過200 mg/kg。療效評估標準包括顯效、有效、無效。顯效標準：經治療患者的臨床癥狀明顯緩解，24 h 尿蛋白定量明顯減少，腎功能明顯改善。有效標準：經治療患者的臨床癥狀有所緩解，24 h 尿蛋白定量有所減少，腎功能有所改善。無效：經治療患者的臨床療效未達到上述標準?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.5 統計學方法

用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，繪制樣本數據直方圖，采用正態性檢驗，資料滿足正態分布。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，行t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，行卡方（χ2）檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者的病理類型分布

30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者中，病理類型為門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型的患者分別有5 例、3 例、3 例、6 例、13 例，占 比 分 別 為16.67%、10.00%、10.00%、20.00%、43.33%。

2.2 30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者的腎小球硬化程度及腎小管間質病變程度分級

30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者中，腎小球硬化程度分級為0 級、1 級、2 級、3 級的患者分別有0 例、5 例、15 例、10 例，占比分別為0.00%、16.67%、50.00%、33.33% ；腎小管間質病變程度分級為0 級、1 級、2 級、3 級的患者分別有4 例、10 例、9 例、7 例，占比分別為13.33%、33.33%、30.00%、23.33%。

2.3 30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者的臨床表現及繼發高血壓、腎衰竭的情況

30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者中，出現排蛋白尿、血尿、腎功能不全、腎病綜合征表現的患者分別有15 例、10 例、16 例、27 例，占比分別為50.00%、33.33%、53.33%、90.00% ；繼 發 高 血壓、腎衰竭的患者分別有15 例、19 例，占比分別為50.00%、63.33%。

2.4 不同病理類型患者實驗室指標的對比

與其他病理類型患者相比，非特殊型原發性局灶節段性腎小球硬化患者的24 h 尿蛋白定量、血肌酐水平均更高，血清清蛋白水平更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同病理類型患者實驗室指標的對比（±s）

表1 不同病理類型患者實驗室指標的對比（±s）

注：* 與其他病理分型患者比較，P ＜0.05。

血肌酐（μmol/L）門部型（n=5） 59.67±2.65 40.21±5.68 42.31±4.17頂端型（n=3） 42.18±2.47 36.68±3.14 35.64±3.52塌陷型（n=3） 58.67±2.39 35.65±2.97 38.69±3.67細胞型（n=6） 60.24±2.51 33.36±2.95 79.56±10.24非特殊型（n=13）82.35±2.36* 30.58±4.36* 86.25±12.14*病理類型 24 h尿蛋白定量（mg/kg）血清清蛋白（g/L）

2.5 30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者的臨床療效及發生并發癥的情況

經中西醫結合治療后，30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者的臨床顯效率為83.33%（25/30）、有效率為6.67%（2/30）、無效率為10.00%（3/30），總有效率達90.00%（27/30）。治療后，30 例患者并發癥的發生率為6.67%（2/30），其中并發感染、血栓栓塞的患者各有1 例。

3 討論

門部型、頂端型、塌陷型、細胞型、非特殊型是原發性局灶節段性腎小球硬化的主要病理類型。不同病理類型原發性局灶節段性腎小球硬化患者的腎小球硬化部位存在明顯差異[11]。門部型腎小球硬化部位主要為血管及附近組織，且硬化程度相當于病變腎小球的50%。研究發現，門部型原發性局灶節段性腎小球硬化常伴有腎小球玻璃樣變、粘連、肥大等表現[12]。頂端型腎小球硬化部位主要為腎小球尿極，鏡下可見近段腎小管細胞明顯變小，或發生腫脹、空泡樣變性，患者以腎病綜合征為主要表現，腎功能受損程度常呈中度，且激素治療效果較理想。塌陷型原發性局灶節段性腎小球硬化的病理特點主要為病變部位腎小球毛細血管塌陷和足細胞增生，系膜基質多未增生，病變程度嚴重部位為腎小管間質，且腎小球硬化、腎小管間質病變程度之間關系失衡，患者以腎功能不全為主要表現，死亡率高、存活時間短[13]。細胞型腎小球硬化部位有系膜細胞、內皮細胞增生及足細胞增生腫脹、空泡變性表現，同時有液體形成。此類原發性局灶節段性腎小球硬化患者的排蛋白尿癥狀明顯，且臨床發病速度快[14]。非特殊型腎小球硬化是由系膜基質增生所致，病灶呈局灶性和階段硬化表現，硬化部位為腎小球門部或血管。少數患者硬化病變的腎小管有泡沫細胞粘連、玻璃樣變化，部分患者可出現腎小球纖維化。纖維化部位可有細胞增生、肥大[15]。近年來，臨床上針對原發性局灶節段性腎小球硬化以中西醫結合治療為主，常用的西藥有糖皮質激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。此外，對于腎移植手術后發生原發性局灶節段性腎小球硬化的患者，臨床常予以血液凈化治療。中醫治療原發性局灶節段性腎小球硬化時，以補腎健脾、活血化瘀為基本原則，同時輔以清熱解毒、化痰利濕，力求標本兼治。研究發現，與單用西醫、中醫療法治療原發性局灶節段性腎小球硬化相比，采用中西醫結合療法治療本病的效果更佳，可縮短西藥的用藥時間，減少用藥劑量，避免長時間應用激素引起不良反應，此外可明顯增強患者的抵抗力，減少病情復發。

本研究結果顯示，30 例原發性局灶節段性腎小球硬化患者以腎病綜合征為主要臨床表現，以非特殊型原發性局灶節段性腎小球硬化為主要病理類型。不同病理類型患者的腎功能指標存在差異。經中西醫結合治療后，原發性局灶節段性腎小球硬化患者的預后較好。