地方政府城鎮職工醫療保險門診共濟政策比較及其優化研究

胡思琦，黎嘉宏

（廣西師范大學 政治與公共管理學院，廣西 桂林 541006）

一、引言

2021 年印發的《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14 號）（以下簡稱《指導意見》）提出，通過職工醫保門診共濟改革，對個人賬戶的當期計入進行適當調減，建立“互助共濟、責任共擔”的門診共濟保障，以切實解決當前我國城鎮職工基本醫療保險制度存在的弊?。?］。

我國的城鎮職工基本醫療保險制度實行社會統籌和個人賬戶相結合的模式。社會統籌部分用于支付大額住院治療費用，以分散風險，應對高額醫療費用；個人賬戶可用于支付門診醫療、在定點醫療機構購買藥品等小額費用。近年來，該模式所面臨的問題愈發突出：第一，統籌賬戶共濟水平低、減負效果不明顯，災難性的醫療費用支出可能會使得一個家庭支離破碎［2］；第二，從總量上看，截至2022 年末，醫保個人賬戶基金累計結存4.2 萬億元。盡管現行的醫?；鸸芾碜裱笆罩胶?、略有結余”原則，但有的居民個人賬戶基金存在“錢多到花不出去”的“閑置”現象，而另一部分居民個人賬戶基金卻早已耗盡，不足以支付個人醫療費用，形成了“醫療資源的供給悖論”，造成醫?；鸩荒茉诎l生疾病風險和未發生疾病風險的參保者之間實現互助共濟［3］，抑制了醫?；鸬牧魍ㄟ\轉；第三，各地出臺的門診慢性病、特種病保障制度在保障水平和報銷待遇方面存在差異；第四，我國仍未明確職工醫保個人賬戶改革的新方向，且個人賬戶的責任觀念有違醫保遵循的公平原則。由此可見，城鎮職工醫療保險制度的門診統籌改革迫在眉睫，亟須建立健全城鎮職工醫療保險門診共濟保障機制，重新定義個人賬戶的設置，以形成新的醫療保障體系，在制度與政策層面初步實現“病有所醫”的目標［4］，惠及群眾。

門診共濟的制度設計既關乎人民群眾的疾病防治、社會醫療資源的合理配置與利用，也關系到我國醫療衛生事業的高質量發展。在門診共濟政策改革浪潮的推動下，全國31 個?。▍^、市）紛紛出臺了相應的“本土化”政策。然而，目前我國學界對門診共濟政策改革的研究尚處于起步階段，缺乏對于相關政策內容的系統梳理。鑒于此，本研究擬采用政策內容分析方法，對全國31 個?。▍^、市）城鎮職工醫療保險門診共濟政策中關于門診慢特病規定、退休職工個人賬戶計入辦法、門診共濟政策后個人賬戶使用范圍、起付線、封頂線和支付比例等內容進行差異性分析，以期為我國城鎮職工醫療保險門診共濟政策的優化提供建議。

二、地方政府職工醫療保險門診共濟政策文本差異性分析

（一）門診慢特病

《指導意見》指出，要建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制，做好門診慢特病的醫療保障工作，健全與住院費用支付政策銜接的機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。根據地方政府發布的相關文件，多數地區已明確提出統一門診慢特病管理的方案，對門診慢特病管理有詳盡的規定；而在部分地區的政策文件中，關于門診慢特病管理的內容表述籠統，且相關規定較為模糊。湖北將惡性腫瘤門診治療、肺結核等納入慢性病管理；湖南將43 個病種納入門診慢特病報銷范圍，并明確了相應的報銷比例和額度；新疆將高血壓、惡性腫瘤放化療等納入門診慢特病范圍；四川、寧夏、吉林、甘肅、西藏、安徽等6 個省份遵照《指導意見》指示，確定高血壓、糖尿病等為慢性?。ㄒ姳?）。

表1 職工醫療保險門診共濟保障機制門診慢特病規定

（二）退休職工個人賬戶計入辦法和計入水平

《指導意見》明確，地方政府亟須科學、合理地確定個人賬戶的核算方法和核算水平。目前各地政府對退休職工的個人賬戶計入辦法和計入水平做出了不同的規劃，主要分為按定額劃入和按比例劃入兩種模式（見表2）。

表2 退休職工個人賬戶計入辦法和計入水平

按定額劃入模式具體分為兩種，一是按固定額度劃入（如河南、陜西等地）；二是按年齡段劃入（如上海、天津、海南、北京等地）。

按比例劃入模式也可細分為兩種。一種是以統籌地區基本養老金平均水平為基數，按照基數的2%（如西藏、遼寧、貴州、云南、吉林、黑龍江、安徽、甘肅等地）和2.5%（如浙江、廣西、江蘇、福建等地）計入個人賬戶內，其中，山東省計入辦法較為特殊，以70 周歲為年齡界限設置不同的計入比例，即70歲以下的退休職工按照基數的2%劃入個人賬戶，70周歲及以上則提高比例至2.5%。另一種是以全?。▍^、市）基本養老金平均水平為基數，分為按照基數2%（如重慶、山西、內蒙古、新疆、青海、湖南、河北等地）、2.5%（如江西和湖北）和2.8%（如寧夏、四川、廣東等地）計入個人賬戶中。

（三）門診共濟政策個人賬戶使用范圍

根據《指導意見》，地方政府參考本省的醫?；饘嵙蜕鐣洕l展水平設置具有地方特色的門診共濟政策個人賬戶使用范圍，主要分為五種類型。

第一，允許個人賬戶用于支付城鄉居民基本醫療保險等個人費用，包括福建、上海、陜西、海南、安徽、甘肅、河北等7 個省份；第二，允許個人賬戶用于支付城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等個人費用，包括寧夏、天津、山東等3 個省份；第三，允許個人賬戶用于支付城鄉居民基本醫療保險、退休人員本人的職工大額醫療互助保險等個人費用，包括重慶、浙江、廣西、黑龍江、青海、河南等6 個省份；第四，允許個人賬戶用于支付城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和長期護理保險等個人費用，包括內蒙古、山西、云南、新疆等4 個省份；第五，其他范圍，包括廣東和四川2 個省份。此外，貴州、湖北、湖南、吉林、江蘇、江西、遼寧、西藏、北京等9 個省份的政策文件，未對職工醫療保險門診共濟保障機制個人賬戶使用范圍作出詳盡規定，仍處于探索階段（見表3）。

表3 職工醫療保險門診共濟保障機制個人賬戶使用范圍

鄧茜等［5］認為個人賬戶改革需考慮不同參保群體需求，積極拓展其支付范圍以實現福利轉換，惠及不同的參保群體。部分省份已開始實施個人賬戶購買商業健康保險政策，以彌補社會保險的不足，滿足不同人群對醫療保障的多元化需求，擴大保障責任主體，有效推動商業保險和社會保險的聯合發展，為積極探索多層次、多支柱醫療保險體系建設探尋新的出路。誠然，由于受經濟社會發展水平和醫?；鹂沙掷m支撐能力的約束，當前的保障水平仍不能脫離各地經濟所處的發展階段，只能保障職工及其家屬的基本醫療水平，因此大多數省份都不允許個人賬戶基金用于不屬于基本醫療保險保障范圍的醫療費用支出。這些政策的出臺規范了門診共濟制度的使用范圍，提高了職工及其家屬的醫療保險保障水平，使群眾在個人賬戶改革過程中對政府多一份安心與信任，積極主動配合政府改革，實現讓“小共濟”托起大民生、醫保支付方式托起家庭健康之樹的美好愿景。

（四）起付線、封頂線和支付比例調整

1.起付線

部分地區已設置職工門診統籌基金的起付標準。起付線的設置各具地方特色，關乎職工就醫體驗感的好壞，利于做到“有病及時治療”，改變“諱疾忌醫”和“大病未治”窘境。其中西藏、江西等14 個省份按固定額度設置起付線，根據社會經濟發展水平和醫?；鹎闆r，起付線最低設置為100 元（如河北），最高設置為800 元（如安徽、天津）。按比例確定起付線又分為兩種模式，即按統籌地區全口徑城鎮單位就業人員平均工資比例設置（如江蘇、湖北）和按全?。▍^、市）全口徑城鎮單位就業人員平均工資比例設置（如山東、福建）。新疆按職工就醫次數依次確定起付線，就醫次數與起付線的設置呈負相關，最低可降至首次住院起付線的5%。云南根據定點醫療機構的分級層次確定起付標準，以利于分級統籌就醫系統的良性發展，構建“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的分級診療模式，形成合理的就醫格局。而青海、廣東均未設置職工門診統籌基金的起付標準（見表4）。

2.封頂線

根據地方政府出臺的政策，職工醫保門診統籌的封頂線可分為按固定額度設置、按比例設置、按參保人員不同的繳費比例設置和按退休時間、年齡段設置四種模式（見表5）。

表5 職工門診統籌基金的封頂線

西藏、江西、廣西等16 個省份按固定額度設置封頂線，其確定標準根據當地醫?；鸬慕Y余和經濟發展水平而定，范圍在1 200 元～9 000 元不等，且封頂線的設置與地區經濟發展水平呈正相關。

按比例設置封頂線模式又分為按統籌地區全口徑城鎮單位就業人員平均工資比例設置（如湖北、江蘇）和按全?。▍^、市）全口徑城鎮單位就業人員平均工資比例設置（如福建、山東、廣東），其比例在2%～25%之間不等。

青海遵循“待遇和繳費相掛鉤”原則，按照參保人員不同的繳費比例設置封頂線，規定繳費比例為4.2%、4.5%的參保人員封頂線為500 元；繳費比例為6%、6.5%的參保人員封頂線為1 200 元；繳費比例為10%的參保人員封頂線確定為2 000元。

河北按照退休時間、年齡段設置封頂線，規定45 歲以下的在職員工封頂線設置為2 000 元，45 歲及以上的職工封頂線設置為3 000元。

3.支付比例

《指導意見》明確各地區職工醫保門診統籌支付比例不得低于50%，可適度向退休人員傾斜。與起付線、封頂線的設定不同，統籌資金支付比例與當地經濟發展水平具有顯著的正相關關系。因此，各地出臺的職工醫保門診統籌支付比例差異較大，主要模式分為3種（見表6）。

表6 職工門診統籌基金的支付比例

第一，按定點醫療機構分級確定支付比例。其中，西藏、青海、四川3 個省份只規定了二級及以上的定點醫療機構的支付比例；江西、黑龍江等13 個省份規定按照醫療機構等級將支付比例設置為三個等級。

第二，重慶、寧夏、山西等10 個省份采用按比例設置模式細化了統籌基金支付比例，均要求支付比例在50%以上，僅河北將退休公務員的統籌支付比例設置在80%左右；福建為鼓勵職工主動到基層醫療機構就診，將其支付比例在原有基礎上增加10%。

第三，上海市按退休時間和定點醫療機構分級設置支付比例，且對退休職工的支付比例提高至90%。究其原因，主要是因為上海市作為具有明顯虹吸效應的經濟中心，擁有優質而豐富的醫療衛生資源，當地居民享有較高水平的醫療服務。但上海也是重度老齡化城市之一，推測當地政府為更好地解決老年人患病就醫問題，提高了退休職工的統籌資金支付比例。

三、門診共濟政策改革實踐中存在的主要問題

從現實出發，我國門診共濟政策改革實踐中依然存在著不少問題，這些問題正在困擾著醫療保險體制的可持續高質量發展。

（一）省際慢特病管理標準未明確操作指南

慢特病一般指一些醫療費用負擔高、診斷明確、有社會影響、能在門診治療且可進行醫保報銷的慢性病或重大疾病。據統計，僅有少數地方政府在出臺的醫療保險門診共濟政策中規定了慢性病和特種病的管理方案，其余省份對該部分內容沒有明確的操作指南。據國家醫保局統計，2022年居民享受醫保門診慢特病待遇共2.97億人次，同比增長21.7%，這一數據表明，患有慢特病的人數越來越多，慢特病的費用支出在醫?；鹬械恼急扔鷣碛?。因此，做好慢特病統一管理工作是提高門診共濟政策實踐效果并實現醫保待遇公平的環節之一。

（二）省際退休職工個人賬戶計入不統一

不同地方政府出臺的政策對退休職工的個人賬戶計入辦法和計入水平作出了不同的規劃。這一操作直接影響了退休職工醫療保障的公平性。退休職工的醫療保障問題應與其年齡、生活經濟狀況、健康程度相關。若只依據省份劃定的比例或定額來決定退休職工的個人賬戶計入辦法和計入水平，將會引起“醫療衛生資源供給悖論”問題，健康的、年輕的退休職工的醫?；鸫罅砍恋碓趥€人賬戶中，而高齡、多病的退休職工則“無錢治病”，不利于發揮醫?；鸬墓矟詢瀯?。

（三）省際醫保個人賬戶使用范圍差異較大

門診共濟制度的出臺明確了個人賬戶的計入辦法與使用范圍，規定將個人收入的2%計入個人賬戶中，并將個人賬戶使用范圍擴展到家庭互助共濟和購買補充醫療保險兩個方面，在一定程度上有助于提高職工家庭的抗風險能力和醫保資金使用率［6］。但由于省際個人賬戶的使用范圍在能否購買長期護理保險、大額醫療費用補助和商業保險等項目中存在差異性，不利于體現醫療保險的互濟性特色。

（四）省際統籌保障水平存在一定的差別

起付線、封頂線、支付比例等會影響醫療保險對疾病風險、費用分擔的分散程度。由于各地經濟發展水平和醫?；I資能力差異較大，因此各地政府出臺的門診共濟政策在統籌保障水平的規定方面存在明顯的省際差異。目前，部分地區的起付線和封頂線的設置較低，一是容易導致患者過度依賴醫療資源，產生需方道德風險，造成醫療資源浪費；二是難以減輕群眾的就醫負擔，致使醫?；鸪恋?，甚至貶值，難以發揮門診共濟的作用。

四、結論與政策建議

（一）研究結論

通過以上分析，本研究得出結論如下：

1.從門診慢特病規定來看，各地區并未出臺統一政策，且出臺門診慢特病政策省份的實施措施也存在差異性。

2.從退休職工個人賬戶計入辦法和計入水平、起付線、封頂線及支付比例這四個方面來看，各個省份出臺的實施辦法比《指導意見》更具“本土化”特點，各地政府應考慮當地的醫?；鸾Y余和經濟發展水平，為優化醫?；鸾Y構提供有力保障，進一步實現醫療衛生服務的公平性、可及性。

3.從改革后個人賬戶使用范圍來看，部分地區已經開始允許個人賬戶的醫?；鹩糜谫徺I大病醫保、長期護理保險和一些商業健康保險，這一舉措代表社會保險和商業保險的有效聯動步入新階段。隨著國家綜合實力的增強，人民生活水平逐漸提高，單一的醫療保障體系已經不能滿足大部分人對抵抗醫療風險的差異化需求，政府亟須打造一個服務多層次、多支柱的全民醫療保險體系。

（二）政策建議

王超群等［7］認為家庭聯保改革方案能夠實現個人賬戶改革的綜合效益最大化，因為家庭是應對醫療費用風險的最小單元。使用門診共濟政策應對個人賬戶改革，其實質與家庭聯保改革相似，能夠有效地降低城鎮職工看病的風險，解決看病的后顧之憂。因此，下一步的完善策略是：

1.統一門診慢特病管理標準，提高醫保待遇公平性

第一，針對現階段門診共濟制度改革中省際門診慢特病管理標準差距較大的問題，在條件成熟的情況下，有必要遵循“應統盡統”的原則，在省級層面出臺門診慢特病管理的指導性政策［8］，提高省際醫保待遇公平性。第二，未設置門診慢特病管理制度的省份應結合當地醫療保障水平和醫?；鸾Y余情況，主動學習并效仿已出臺相關措施的省份，逐漸縮小省份與省份之間的待遇差別。第三，各地區出臺的政策要設置過渡期，不斷加強政策與政策之間的磨合與協調，根據當地的具體情況，確保門診共濟政策的有效實施。

2.統一退休職工個人賬戶計入，完善動態調整機制

科學、合理地確定退休職工個人賬戶的核算方法和核算水平是門診共濟政策改革的重點。根據人的生理變化規律，年紀越大越需要醫療保險的保障，因此在設置計入水平和計入辦法時可以統一退休職工個人賬戶計入，建立動態調整機制，適當向高齡、易生病的退休職工傾斜，同時做好政策解釋工作。

3.統一規定醫保個人賬戶使用范圍，強化門診共濟政策的共濟性

醫保個人賬戶的使用始終存在較大的爭議，有學者認為個人賬戶改革方向尚未明確，應逐漸弱化甚至消失［3］。然而，個人賬戶的設置涉及眾多人的利益，若個人賬戶使用范圍沒有得到統一，將阻礙門診共濟政策的有效推進，甚至可能引發社會風險。因此，在改革醫保個人賬戶時，需遵循“‘穩’中求‘漸’，‘漸’中求‘進’”原則，逐步統一醫保個人賬戶使用范圍，努力實現個人賬戶購買長期護理保險、大額醫療費用補助和商業保險等項目，強化門診共濟政策的共濟性。

4.統一統籌保障水平，優化政策頂層設計

合理確定起付線、封頂線和支付比例，能夠有效化解醫療保險領域供需雙方道德風險的發生，節約醫?；鸩⒋龠M醫療資源的有效利用。隨著醫療保障水平的提高和制度頂層設計的優化，建議提高起付線，減少需方道德風險的產生；提高封頂線，有效分擔群眾的就醫負擔；適度調整支付比例，實現門診共濟最初的愿景。此外，應大力推廣并完善醫療保險保障機制，建立有效的輿情監測與處理機制，促進醫療保險制度更加公平，實現可持續和高質量發展。