關于“重構現代中醫本草體系”的設想及建議

仝小林

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

從張錫純創立石膏阿司匹林湯進行中西醫結合的探索，到屠呦呦發現青蒿素治療瘧疾獲得諾貝爾生理學或醫學獎，近百年來傳統本草和現代藥理學研究在廣度和深度上交叉融合取得了豐碩的成果。隨著現代科技的發展，越來越多的微觀指標被發現并用于判斷人體生理或病理的狀態，面對臨床診療對微觀指標改善的迫切需求，突破傳統中醫與現代醫學理論壁壘，將現代中藥藥理研究成果與中醫臨床實踐有機結合，實現中醫藥診療的精準打靶，是當前中醫藥創新發展的重要方向。而中藥的使用首先應當在中醫藥理論指導下進行，因此重構現代中醫本草體系，將中藥藥理研究成果回歸中醫臨床，整合中藥藥理靶點與中醫傳統藥性理論，豐富并完善中藥的現代認知是實現這一目標的重要途徑。

1 重構現代中醫本草體系的背景

1.1 現代醫藥學背景下的傳統中醫本草體系需要微觀屬性 隨著現代科技的進步，現代醫藥學對機體結構、功能和病理變化的認識層面已逐漸由宏觀走向微觀，許多疾病的診斷和療效判定標準已不再僅僅靠癥狀和體征，而更多地依賴于微觀指標的變化，這也促使注重辨證論治的中醫傳統診療體系不斷尋求改革，探索精準醫療背景下宏觀調態與微觀打靶結合的可能[1-3]。

然而長久以來依托于傳統中醫辨證論治體系的中醫本草理論體系仍停留在對藥物“性味歸經”“功效主治”的宏觀認識上，其能幫助中醫糾正人體“寒、熱、虛、實”等異常偏態，調整疾病帶來的“水、濕、痰、瘀”等病理產物，卻難以直接指導臨床對現代醫學微觀指標的靶向治療。無論是宏觀辨證還是微觀辨證，其最終目的在于尋求與治療方案相對應的方藥[4]，因此需要重構現代中醫本草體系，賦予中醫本草微觀屬性以適配對病證的微觀認識，指導臨床微觀指標的治療。

1.2 現代中藥藥理研究使重構中醫本草體系成為可能 新中國成立以來，組織開展了大量的中藥現代藥理研究，并取得了豐厚的成果。先進科學技術的運用不僅為認識中藥復雜成分的功能組團提供了條件，為科學詮釋中醫藥臨床起效的生物學機 制提供了可能，同時也為溝通中藥宏觀與微觀屬性提供了橋梁。通過將大量現代藥理研究發現的中藥對臨床理化指標等的藥效藥理作用（如抗炎、抗癌、降糖、降脂等）與中藥宏觀藥性功效相結合，并指導臨床用藥，可以極大地提高臨床選方用藥的靶向性和精準度，實現宏觀調態與微觀打靶并舉，同時也有助于驗證中藥藥理研究成果的可靠性。在這方面其實已經有了許多有益的嘗試，如現代藥理研究發現五味子具有保肝降酶的藥理作用，其主要成分能穩定肝細胞膜，抑制線粒體中轉氨酶釋放，促進肝細胞修復，改善肝損傷，故臨床多應用五味子治療肝病轉氨酶升高[5]?？梢哉f在積累了數十年中藥藥理研究成果的今天，重構現代中醫本草體系的時機和條件已經成熟。

2 重構現代中醫本草體系的設想

從青蒿素治療瘧疾到三氧化二砷治療急性早幼粒細胞白血病，中華本草就像一個寶庫，為臨床單體藥物研發提供著源源活水。此類中藥藥理研究，使植物藥變成單體藥、成分藥，以最大限度地提升治療疾病的“靶向性”；但面對多病因復雜疾病，則需要本草復雜成分的多靶點作用，將研究現代中藥藥理功能主治與傳統中藥性味歸經相結合，在中醫理論的指導下，應用于臨床以提高療效。因此重構現代中醫本草體系工作的核心是讓現代中藥藥理研究成果真正回歸中醫思維和中醫臨床，并最終重塑傳統中藥認知，使本草同時擁有藥性功效屬性和藥理靶點屬性，進而實現“態靶同調”以提高中醫診療的有效性和靶向性。

這種中藥的靶向性有三個層面的含義[6]：一是在疾病層面，即可以精準治療某一疾病本身而成為“病靶藥”，如青蒿治療瘧疾，雷公藤治療類風濕，這類藥物目前仍非常有限，往往需要和諸多其他中藥配伍運用，共同組成某一疾病的“靶方”。二是在癥狀層面，即可以迅速改善某一癥狀而成為“癥靶藥”，如大黃、麻仁通便，煅瓦楞子治療反酸等，這類中藥的相關經驗廣泛地分布于古今諸多中醫文獻中，需系統梳理加以驗證。三是在臨床指標層面，即可以針對性治療某一病理改變或檢驗指標而成為特效“標靶藥”，例如威靈仙降尿酸[7]，茵陳降膽紅素[8]等，這一類標靶藥的發現主要依賴于現代中藥藥理研究成果以及當代中醫從業者的臨床診療經驗。

當然強調藥物的靶向性并不是背棄中醫傳統宏觀調態優勢，而是強調在辨證前提下合理選擇既能改變疾病之“態”，又兼顧疾病之 “靶”的最佳中藥，也就是“態靶同調”藥。因此可以說，現代本草是傳統本草與現代中藥藥理研究成果的有機統一，是對傳統本草的延伸、發展及革新。

3 重構現代中醫本草體系的路徑和方法

中藥材種類繁多，僅《中藥大辭典》就收載中藥6 008 味[9]，要完成全部本草體系的重構絕非一日之功，如此浩大的工作量，需要成體系、分步驟地逐一實現，現就現代中醫本草體系重構的路徑和方法進行闡釋。

3.1 完善本草文獻研究，深入挖掘古今用藥經驗 中醫藥發展上千年，孕育了豐富的中藥用藥經驗，時至今日，這些中醫智慧仍在不斷豐富壯大，因此要實現中醫藥事業的發展創新，首先應當繼承并發揚前人的寶貴經驗。如“癥靶藥”之類者，在浩如煙海的古代文獻中多有詳細記錄，其中不乏像青蒿治療瘧疾對“病靶藥”發現有啟示意義的論述。而對于“標靶藥”，現代醫家亦有不少心得，且都是經過臨床實踐檢驗的經驗之談，同樣需重視并發揚。因此需完善對古今醫家臨證用藥經驗與學術思想的挖掘和梳理，利用文獻計量學等現代信息學研究手段，對古今中醫藥相關文獻進行系統性收集、分類、比較、歸納，建立以結構化信息采集、數據管理等模塊為主的自助式中藥信息管理系統，形成專題文獻知識庫及中藥體系名錄，繪制名老中醫藥專家臨床用藥知識圖譜，為現代本草體系重構奠定文獻基礎。

3.2 重構現代本草體系中藥的篩選 重構現代本草體系以解決臨床問題為核心，以中藥的有效性及安全性為基礎，以闡明中藥臨床有效的科學性為宗旨，其重構過程中需要涉及大量文獻研究、藥理研究和臨床研究工作，因此為實現現有中藥藥理研究成果更快更好的反哺臨床，需將有限的人力物力資源整合，著力就代表性藥物率先開展示范性的系統重構工作。因此通過組織行業專家多輪論證，合理篩選示范藥物便是“萬里長征第一步”。篩選的原則主要有四：第一，需有足夠的相關中藥藥理研究成果以便支撐后續臨床回歸；第二，優先選擇臨床常用中藥，以便重構成果能更全面地參與臨床實踐；第三，優先選擇經臨床驗證，具有病靶、癥靶或標靶特征的中藥；第四，優先選擇有較好藥物安全性的中藥，即無毒或量效毒關系研究較為清楚的有毒中藥。

3.3 梳理并完善中藥現代藥理及“量-效-毒”關系研究 扎實深入的中藥現代藥理研究是實現現代本草體系重構的先決條件，只有通過系統梳理中藥現有藥理研究成果，了解其化學成分和可能存在的治療靶點，才能更好地將之回歸臨床進行針對性驗證。同時，劑量是保證理、法、方、藥準確后臨床有效的重要環節，也是現代本草能否精準打靶的核心因素。臨床研究發現，靶藥在達到一定劑量時才能發揮打靶的作用，然而大劑量的使用又可能帶來藥物安全隱患，因此需在現有藥理研究基礎上，進一步完善“量-效-毒”關系研究，為中藥臨床回歸掃清障礙，進一步提高臨床用藥精準性和安全性。

以黃連為例，現代藥理發現，黃連主要成分小檗堿可以改善胰島素抵抗、增強葡萄糖代謝、調節β 細胞功能發揮降糖作用[10]，為探究黃連回歸臨床治療糖尿病的量效關系，本團隊開展了系列量效關系研究和苦寒藥物配伍減毒研究，最終發現臨床治療糖尿病中期患者屬“熱”態時，可選用黃連類方如大黃黃連瀉心湯、葛根黃芩黃連湯，其中黃連用其清熱燥濕之功，取其降糖打靶之用，可以有效改善患者胃腸郁熱，降低患者血糖水平[11-12]，降糖劑量需達15 g 以上，并且通過黃連與干姜配伍，可有效去性存用，解決黃連短程大劑量及長期應用過程中苦寒傷胃的問題[13]。

3.4 組織行業專家論證，形成現代中醫本草應用共識 當代中醫流派繁多、百家爭鳴，應集合全國中醫藥界之力，根據前期文獻研究和藥理研究成果，按疾病、癥狀、指標進行分類、分批論證，由此達成具有全國性的專家共識。一方面，梳理出現階段可以解決的疾病、癥狀、指標，供一線醫生選擇使用，并進一步驗證和完善用藥經驗；另一方面，基于現階段成果，提出問題并明確臨床和科研目標，同時找出不足，根據國家、社會和臨床迫切需要解決的問題組織專家進行多學科交叉深入研究。

在選擇靶藥的原則方面，應注意以下幾點：第一，當一藥有多靶時，中藥的有效成分及其作用的靶點往往不止一個，應選擇針對某一靶點具有較強藥效的有效成分，并經臨床驗證，方可作為該靶點的靶藥；第二，當一靶有多藥時，針對某一靶點具有效果的多種中藥，在同一類藥性中選擇藥效較強的中藥；第三，多藥協同，如果一味藥的藥力不夠，可選擇多味藥來協同增效，但在使用時要辨證配伍，不可機械堆積；第四，佐制增效，當靶藥對某一指標極為有效，但其藥性與所治療的病性相反、或過于偏頗、或有毒性，佐藥可去除或減小靶藥的藥性或毒性，以保存靶藥對于指標的療效。

3.5 優先圍繞重大疾病的示范方藥開展臨床研究，取得中藥臨床回歸循證證據 通過取得專家共識意見，現代中藥診療體系已經可以初步實現對中醫臨床實踐的廣泛指導，但要想真正把以個人經驗為主要依據的臨床實踐提高到一個以嚴謹的科學研究證據為基礎的標準之上，運用循證醫學的方法圍繞重大疾病的示范方藥開展高質量臨床研究便十分必要。群體化研究成果的產出將進一步推動現代本草體系的發展和傳播，同時也最終完成了將現代藥理研究成果向中醫療病利器的轉化。

4 重構現代中醫本草體系的實施原則

針對多數中醫藥理研究成果無法直接應用于中醫臨床的問題，藥理研究的臨床回歸為中醫理論與現代研究成果提供了一種行之有效的范式[14]。

4.1 遵循傳統中醫理論，杜絕“中藥西用” 針對中藥成分復雜，一藥既有多成分，又有多靶點的特點。既要積極挖掘中藥成分，尤其突出針對某一靶標有明確作用的有效成分，探究其微觀作用機制，將“暗箱”變為“明箱”，又要正確認識現代藥理的成果，杜絕“中藥西用”，應當在回歸中醫傳統本草理論的基礎上，探索其對某一疾病、癥狀或指標的作用，即“以態統靶”。需要注意的是，一旦現代本草回歸到臨床，即在確定了針對某一指標的一組靶藥之后，就應把思維從現代藥理轉換到中醫理論上來，遵循傳統中醫理論進行辨證、組方、選藥、用量，再經臨床使用。

4.2 既要百家爭鳴，又要行業共識 百家爭鳴、百花齊放有利于學術的拓展及探索，但是缺少一致性時亦不利于學科發展和成果傳播。雖診治同一病人，可能十醫十方，但臨床有效者，或君藥相同，或藥性相同，斷然不會四氣五味截然相反。重構現代本草體系在實施過程中應堅持每味中藥同時由中藥學、中醫臨床專家充分進行論證，以達成行業共識。

4.3 深刻認識本草“量-效-毒”關系是臨床廣泛應用的前提 “如何通過方藥量-效-毒關系研究指導臨床精準用藥”成為中醫藥重大科學問題和工程技術難題之一[15]。針對長期在臨床中使用，并已證明其安全性的各類靶方靶藥，當注重總結歸納其量效關系并取得專家共識，而對于尚未明確安全性的潛在靶藥，首先應開展深入的“量-效-毒”關系研究，方可進行臨床廣泛推廣應用，尤其針對有毒中藥，當實現既要臨床有效，又要精準安全。

4.4 注重多學科交叉創新研究方法的運用 重構現代本草體系需要以中醫藥的守正創新、協同發展為基本原則，過程中當充分借鑒和運用新的學科研究方法和手段，整合學科資源，以互相交叉的醫學統計學、循證醫學、中藥藥理學、系統生物學、生物信息學、計算機科學等多個學科為外延，通過多組學篩選和大數據分析等前沿方法揭示中藥的復雜成分、作用機制以及臨床應用特點，并以此為基礎推動現代本草體系的成果轉化推廣。

5 小結與展望

縱觀中醫藥數千年發展史，中醫本草體系與診療體系始終緊密聯系，相互促進。在現代醫學背景下的中醫藥傳承創新發展，同樣需要本草與臨床體系的并駕前行。因此在中醫臨床診療不斷探索靶向性和精準化的今天，通過現代藥理的臨床回歸，推動本草體系重構實乃大勢所趨。誠然，要真正實現對現代中醫本草體系的系統構建，絕非一日之功，但前有神農嘗百草之甘苦，后有時珍舉本草之綱目，古人治學之精神尚且如此，當代中醫藥人又何患前路漫漫。希望本文能拋磚引玉，引導廣大醫學工作者積極探索靶藥的臨床應用經驗，同時激發中醫藥行業的思考和行動，共同推動現代中醫本草體系的重構工作。