多節段腰椎管狹窄癥融合術后療效與脊柱骨盆參數變化分析

王曉陸 尹宗生 劉藝明 馬力 郁賢舜

1安徽醫科大學第一附屬醫院骨科（合肥 230022）；2合肥市第一人民醫院脊柱外科（合肥 230031）

腰骶椎融合技術的改進，得益于更好的和不同的內固定技術的發展，隨著更多的病例長時間的隨訪發現，單純的減壓與融合不能確切獲得良好的結果，現在的注重點已經從獲得椎體間的融合轉向獲得最佳的脊柱排列，追求脊柱的矢狀面平衡，以允許用最少的肌肉能耗保持站立的位置。近年來，在多節段脊柱融合治療中，脊柱骨盆參數及其與健康相關生活質量（health-related quality of life，HRQOL）結果的相關性已受到相當多的關注［1］，HRQOL 目前廣泛應用于評估脊柱疾患對身體、疼痛、功能、心理健康和自我形象的影響。GLASSMAN 等［2-3］研究了整體對齊與HRQOL 測量之間的關系，SVA（sagittal vertical axis，SVA）被發現與疼痛、ODI（OSWESTRY disability index，ODI）、SF-36（the MOS item short from health survey，SF-36）測量等功能下降相關。本研究目的是分析恢復椎間盤高度對多節段退變性腰椎管狹窄癥椎體間融合術后矢狀面平衡的影響及其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月符合納入與排除標準病例85 例作為研究對象（表1），術前術后根據SVA ≤50 mm 為平衡組，SVA ＞50 mm為非平衡組［4］。經合肥市第一人民醫院醫學倫理委員會批準準入。

1.2 納入與排除標準術前診斷依據：符合退變性腰椎管狹窄癥的臨床表現；與臨床表現一致的影像學如站立位腰椎正側位片、動力位片、脊柱全長側位片、腰椎CT、腰椎磁共振等檢查。納入標準：（1）至少3 個節段以上的退變性腰椎管狹窄；（2）包括L5/S1節段；（3）至少3 個月以上的保守治療無效；（4）手術方式為3個以上節段的開放經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）或/和腰椎后路椎間融合術（PLIF）；（5）良好的依從性且完成全程隨訪者。排除標準：（1）嚴重退變性側彎或后凸畸形者；（2）嚴重骨質疏松癥患者；（3）合并脊柱腫瘤、感染者；（4）合并頸、胸椎疾病交叉存在雙下肢感覺運動反射異常者；（5）術前或術中造成神經根性損傷不能恢復者；（6）因減壓不充分殘留癥狀而不能恢復者。

1.3 X 線片測量參數術前及末次隨訪時腰椎骨盆參數分析以DUVAL-BEAUPERE 等［5］為標準，通過站立位X 線片評估。兩位非手術組醫生使用Surgimap 軟件分別測量參數并取兩者平均值。測量的參數有：PT（pelvic tilt，PT）、PI（pelvic incidence，PI）、LL（lumbar lordosis，LL）、SVA（sagittal vertical axis，SVA）、平均單節段椎間盤高度HOD/n（height of disc，HOD）。

1.4 手術方法全身麻醉，俯臥位，腹部墊空。髖部屈曲45°，膝關節屈曲90°。采用高度可調的腰椎支架，通過改變髂嵴的位置和髖部的屈曲程度以保證脊柱前凸的恢復有合適的體位。X 線定位融合節段范圍，后正中縱行切口，剝離兩側椎旁肌后投手置椎弓根螺釘，根據病變的性質和嚴重程度決定是TLIF 或PLIF。術前非平衡組（表1）切除關節突關節并松解周圍韌帶組織，平頭絞刀撐開椎間隙并刮除終板軟骨完備植骨床，椎間隙前方填充自體骨粒和匹配最大椎間隙高度的椎間融合器，使融合器靠近椎體間隙前中部以恢復椎間盤高度。對于術前平衡組采用常規減壓與椎間融合。鼓勵患者術后早期有序康復訓練，并在72 h內下床行走活動，術后常規抗凝，切口24 h 引流量少于30 mL 拔除引流管。

表1 病例臨床資料Tab.1 Clinical data of patients ±s

表1 病例臨床資料Tab.1 Clinical data of patients ±s

項目例數男/女（例）年齡（歲）L3-S1 融合病例數L2-S1 融合病例數隨訪時間（月）術前平衡組30 17/13 70.67 ± 6.33 26 4 24.41 ± 0.78術前非平衡組55 30/25 69.93 ± 8.46 47 8 24.36 ± 0.59術后平衡組60 32/28 70．00 ± 7.04 54 6 24.21 ± 1.01術后非平衡組25 15/10 69.91 ± 8.49 19 6 24.44 ± 0.77

1.5 臨床療效評價指標（1）術前及末次隨訪時的ODI 評估患者腰椎功能情況。（2）術前及末次隨訪時完成健康調查表SF-36 評估患者生理功能總分（physical component summary，PCS）與心理功能總分（mental component summary，MCS），SF-36 量表PCS 包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康4 個維度，MCS 包括活力、社會功能、情感職能、精神健康4 個維度［6-7］。（3）根據改良MacNab 標準評定85 例病例末次隨訪時臨床療效。

1.6 統計學方法對于定性變量的比較，根據樣本量的不同，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。計量資料采用（）表示，組內比較采用獨立樣本t檢驗。所有統計分析都在SPSS 23.0 統計軟件中進行。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊柱骨盆參數比較85 例手術安全順利完成，術中沒有發生并發癥。在術前分組中，術前非平衡組SVA 為（67.69 ± 9.96）mm，末次隨訪時為（37.64 ± 15.73）mm，得到明顯改善（P＜0.01），平衡組術前與末次隨訪時SVA 變化差異無統計學意義（P＞0.05），非平衡組HOD/n、LL 在術前與末次隨訪時的變化差異有統計學意義（P＜0.01），平衡組LL、HOD 術前與末次隨訪差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后分組中，25 例非平衡病例中20 例來自術前非平衡組，5 例來自術前平衡組，LL、HOD/n 在術前與末次隨訪比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在兩組之間術前與末次隨訪比較差異有統計學意義（P＜0.05），平衡組前后比較則明顯增加（P＜0.05）。見表2 - 3。

表2 術前分組病例脊柱骨盆參數結果Tab.2 The result of spinopelvic parameters of preoperative grouping patients±s

表2 術前分組病例脊柱骨盆參數結果Tab.2 The result of spinopelvic parameters of preoperative grouping patients±s

項目術前平衡組（n = 30）SVA（mm）PI PT LL PI-LL HOD/n（mm）術前29.07 ± 9.95 48.99 ± 8.21）°20.29 ± 4.96）°33.75（49.21（20.52（（（45.24 ± 6.23）°（12.68 ± 5.82）°10.32 ± 1.37術后 ± 6.75 ± 8.99）° ± 6.77）°（46.75 ± 8.55）°（3.39 ± 1.03）°11.64 ± 1.52 t 值-1.14-0.12-0.12-0.98 2.34-0.85 P 值0.263 0.901 0.903 0.801 0.001 0.745術前非平衡組（n = 55）術前67.69 ± 9.96（49.29 ± 8.38）°（32.98 ± 6.58）°（19.71 ± 9.92）°（28.52 ± 5.81）°7.48 ± 2.17術后37.64 ± 8.73（49.42 ± 8.33）°（22.64 ± 7.58）°（42.34 ± 7.23）°（7.39 ± 2.95）°10.29 ± 2.07 t 值7.14-0.01 3.54-5.16 4.54-2.19 P 值＜0.001 0.921 0.001＜0.001 0.001 0.018

表3 術后分組病例脊柱骨盆參數結果Tab.3 The result of spinopelvic parameters of postoperative grouping patients±s

表3 術后分組病例脊柱骨盆參數結果Tab.3 The result of spinopelvic parameters of postoperative grouping patients±s

項目SVA（mm）PI PT LL PI-LL HOD/n（mm）術后平衡組（n = 60）術前48.00 ± 8.45（48.01 ± 9.34）°（28.00 ± 8.46）°（26.20 ± 10.62）°（23.19 ± 7.28）°8.23 ± 2.17術后37.19 ± 7.65（48.24 ± 8.73）°（19.75 ± 5.49）°（39.64 ± 10.16）°（8.25 ± 2.38）°12.01 ± 2.35 t 值5.17-0.83 5.42-6.06 3.52-1.36 P 值＜0.001 0.945＜0.001＜0.001 0.001 0.015術后非平衡組（n = 25）術前59.68 ± 9.98（49.99 ± 8.09）°（28.54 ± 9.62）°（24.45 ± 8.35）°（25.29 ± 7.37）°7.11 ± 1.18術后60.24 ± 9.73（49.54 ± 9.52）°（30.03 ± 8.07）°（27.83 ± 9.60）°（18.83 ± 1.94）°8.22 ± 2.03 t 值0.06 0.52-0.39-1.02 3.81-0.72 P 值0.947 0.894 0.698 0.323 0.001 0.075

2.2 臨床療效術前分組中，兩組ODI、PCS、MCS在術前與末次隨訪比較差異有統計學意義（P＜0.01）。末次隨訪時都明顯改善，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。術后分組中，兩組在術前ODI、PCS、MCS 差異無統計學意義（P＞0.05），在末次隨訪兩者差異有統計學意義（P＜0.01），平衡組優于非平衡組。末次隨訪時，根據改良MacNab標準評定：優50 例，良22 例，可7 例，差6 例，優良率84.7%（72/85）。見表4 - 5。

表4 術前分組病例ODI 與SF-36 評分結果Tab.4 The result of ODI and SF-36 scores of preoperative groupingspatients±s，分

表4 術前分組病例ODI 與SF-36 評分結果Tab.4 The result of ODI and SF-36 scores of preoperative groupingspatients±s，分

ODI PCS MCS項目術前末次隨訪t值P值術前平衡組（n=30）59.34±8.31 41.62±9.22 12.03＜0.01術前非平衡組（n=55）60.45±9.34 43.66±8.47 12.11＜0.01術前平衡組（n=30）26.34±3.72 41.39±5.28 7.39＜0.01術前非平衡組（n=55）25.56±5.67 43.49±7.64 8.18＜0.01術前平衡組（n=30）22.32±4.34 40.32±5.39 6.38＜0.01術前非平衡組（n=55）21.91±4.35 42.32±8.36 8.51＜0.01

2.3 并發癥85 例患者術后發生1 例切口感染，經過擴創與應用敏感抗菌素感染完全治愈；發生6 例鄰椎病，其中4 例來自術前平衡組，2 例來自術前非平衡組，其中1 例癥狀重而予以再次手術治療，其余5 例經對癥治療日常生活能力影響輕微；3 例硬脊膜撕裂致腦脊液漏經保守治療而痊愈；2 例內固定松動，通過拄杖和服用非甾體類抗炎鎮痛藥對生活影響較??；總體并發癥發生率為14.12%（12/85）。

3 討論

通常認為，脊柱節段融合術后會改變上、下鄰近節段力學行為，使其更容易發生退變性椎間盤疾?。?］。機械力學改變會發生在距離融合水平較遠的地方，導致脊柱骨盆矢狀位排列異常，產生有害的長期影響，包括融合節段以上水平的鄰椎病和平背綜合征，它們的特征是腰椎前凸的喪失、矢狀位不平衡及負重軸的前移［9-10］。然而在矢狀面失衡的早期可以用補償機制鏈來解釋［9，11］，當出現矢狀位不正時可通過髖關節的過伸補償，如果繼續進展超過髖關節的代償能力則需膝關節屈曲來補償。這會導致患者腰骶部及膝部不適而降低生活質量。

表5 術后分組病例ODI 與SF-36 評分結果Tab.5 The result of ODI and SF-36 scores of postoperative grouping patients ±s，分

表5 術后分組病例ODI 與SF-36 評分結果Tab.5 The result of ODI and SF-36 scores of postoperative grouping patients ±s，分

ODI PCS MCS項目術前末次隨訪t 值P 值術后平衡組（n = 60）54.46 ± 8.93 39.29 ± 8.19 8.29＜0.01術后非平衡組（n = 25）57.24 ± 9.52 45.11 ± 6.32 6.39＜0.01術后平衡組（n = 60）26.37 ± 4.25 44.54 ± 5.25 5.94＜0.01術后非平衡組（n = 25）25.29 ± 3.53 27.85 ± 3.89 0.92＜0.05術后平衡組（n = 60）23.76 ± 4.12 41.91 ± 4.69 6.31＜0.01術后非平衡組（n = 25）21.25 ± 3.97 22.15 ± 3.25 0.81＜0.05

先前的研究報道平衡組和非平衡組之間在HRQOL 和手術結果方面沒有顯著差異。DOHZONO 等［12］研究術前矢狀面對齊不良對腰椎退行性患者手術結果的影響，他們對88 例腰椎管狹窄患者進行了微內鏡椎板切除術，并比較了術前矢狀位對齊不良患者與非矢狀位對齊不良患者的JOA評分，JOA 的恢復率與術前矢狀位對齊不良無關，術前矢狀位對齊不良僅與術后殘余下腰痛相關。HIKATA 等［13］比較了術前平衡組和術前非平衡組的HQROL 與術前矢狀位對齊不良的任何脊柱骨盆參數無關，而術后矢狀位對齊不良僅與術后殘余下腰痛相關。但他們的研究對象都是單節段病變，手術前后對骨盆脊柱序列關系總體影響不大，很難比較HRQOL 與矢狀位對齊不良的相關性。本研究結果顯示，多節段融合術后對骨盆脊柱序列有相關性，術后矢狀位對齊不良對患者的手術結果有顯著的負面影響，另外由于研究中使用的標準不同導致結果的差異。DOHZONO 等［12］將40 mm 的SVA 作為對準不良的閾值，然而在ASD 中SVA ≥50 mm 與HRQOL 評分顯著較差相關［14-15］，這一標準可能導致假陰性結果。另一個原因是通過軀干彎曲可實現椎管拓寬，可緩解腰椎管狹窄癥的癥狀。因此，腰椎管狹窄癥患者通常采用這種SVA 陽性的體位，以最大限度地緩解癥狀。在檢查矢狀面對齊不良對腰椎管狹窄癥患者的影響時，應比較平衡組和非平衡組，本研究中，術后平衡組和術后非平衡組比術前平衡組和術前非平衡組有更大的差異，考慮因為術前存在椎管狹窄、椎間盤突出、脊椎不穩等諸多因素掩蓋矢狀位失衡對生活質量的影響。在本研究中，術后非平衡組ODI 評分恢復率較低，SF-36 評分也比平衡組差，分析其原因為術前矢狀面不平衡嚴重的患者在減壓手術后仍有可能殘余不平衡，術后殘留矢狀面失衡對臨床療效和HRQOL 結果產生負面影響［13］。本研究ODI 和SF-36 評估HRQOL 發現，術后的非平衡組ODI 和SF-36 的PCS 和MCS 在術前平衡組和術前非平衡組之間均無差異，但在術后平衡組和術后非平衡組的比較中，非平衡組的PCS 和MCS 評分明顯低于平衡組，這結果與OGURA 等［4］的研究比較類似。

L5/S1的退變程度與LL 的大小成負相關，與PT成正相關［16-18］，L5/S1退變的典型表現是椎間盤高度的降低、椎間孔面積的減小，患者為了避免椎間孔對神經根的刺激與壓迫，代償性身體重心前移及骨盆后傾以增加椎間孔面積，所以在腰骶椎融合中，應盡可能恢復椎間盤高度，增加椎間孔面積以降低PT，PT 的降低意味著直立姿勢需要更少的骨盆代償機制，在畸形參數中，只有HOD 與部分矢狀面參數有顯著相關性，HOD 的改變也會影響LL，從而推測HOD 的改變會間接影響骨盆參數和矢狀面平衡［19-20］。本研究中發現，椎間盤高度恢復不滿意，間接導致LL 恢復不良，特別是L5/S1節段椎間盤高度恢復不良容易導致垂直骶骨，即高PT，這些進一步導致SVA 增加，脊柱骨盆矢狀面失衡，從而對HRQOL 產生負面影響。這些值與DUVAL-BEAUPERE 等［5］、MANGIONE 等［21］報道一致，這也是本研究中都包括腰5 骶1 節段的原因所在。

在術后非平衡組25 例中有20 例來自術前非平衡組，主要原因考慮為患者椎間盤退變后磨損吸收及椎體前緣有骨贅形成，造成術中難以撐開椎間隙，椎間盤高度沒有恢復到正常水平。另外5 例來自術前平衡組，但從術后影像學上看，有3 例出現ASD，2 例有內固定松動，融合器下沉，導致椎間隙高度丟失，從而使LL 減小，身體重心前移，SVA 增大。多節段融合手術導致硬脊膜撕裂的概率也會明顯增加，多節段手術對椎旁肌多剝離范圍增加，術后下腰痛的發生率增加。雖然85 例患者術后療效比術前有改善，但ODI 及SF-36 改善沒有比目前臨床報道的短節段融合及微創減壓療效明顯［22］，術后2年的優良率為84.7%，這要普遍低于文獻［23-25］報道短節段融合術后高于90%的優良率，這也說明多節段融合術后對患者脊柱功能及生活質量不如短節段融合術后療效，融合節段越多越對脊柱功能影響越大，故在選擇多節段融合時應嚴格掌握適應癥。

本研究也存在局限性，一是回顧性研究，二是樣本量不夠大，三是因受高齡患者術后早期活動不便，沒有增加術后即刻的隨訪。接下來的重點是前瞻性研究合并脊柱矢狀面失衡的多節段椎管狹窄患者單純精準減壓與減壓融合兩者的療效比較。

【Author contributions】WANG Xiaolu：Conceptualization，Data Curation，Formal Analysis，Investigation，Methodology，Writing-Original Draft. YIN Zongsheng：Supervision，Funding Acquisitinon，Writing-Review & Editing. LIU Yiming：Validation，Resources. MA Li：Visualization. YU Xianshun：Software.