甲狀腺濾泡癌超聲診斷質量分析

張曉燕 郭榮 李文波 姜玉新 朱慶莉 張青 王紅燕 李建初

【關鍵詞】 甲狀腺濾泡癌;超聲診斷;診斷質量

國家超聲醫學質量控制中心于2018年發表了《超聲醫學專業質量管理控制指標專家共識（2018 年版）》，明確指出適合我國國情的7個超聲醫學專業質控指標[1]。2022年5月，國家衛生健康委辦公廳印發《超聲診斷專業醫療質量控制指標（2022 年版）》，為醫療機構開展超聲醫學質量管理工作，不斷提升超聲醫學專業科學化和精細化管理水平指明了方向[2]。甲狀腺濾泡癌屬于分化型甲狀腺癌，是第二大常見的甲狀腺癌組織學類型，發病率僅次于甲狀腺乳頭狀癌，但死亡率高于甲狀腺乳頭狀癌，且易復發、易出現肺部及骨的遠處轉移[3-4]。甲狀腺濾泡癌術前診斷困難，易誤診為甲狀腺腺瘤或結節性甲狀腺腫，導致延誤診斷及治療[4]。因此，提高甲狀腺濾泡癌的術前診斷準確率對于醫師選擇恰當手術方式，降低患者二次手術率，延長患者生存期等具有重要意義[4]。超聲檢查經濟、便捷、無輻射，對甲狀腺結節的檢出具有高靈敏度，是評估甲狀腺結節的首選方法[5]。本研究回顧性分析某院經手術病理診斷的甲狀腺濾泡癌病例術前超聲診斷質量，旨在增強醫師對甲狀腺濾泡癌的認識，提高甲狀腺濾泡癌超聲診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院病歷系統回顧性收集2016年1 月-2022 年4 月于該院進行診治的甲狀腺濾泡癌病例，納入超聲、臨床以及手術病理資料齊全的病例，共56例。提取納入病例超聲存圖、超聲報告描述、超聲診斷結果、超聲醫師職稱等資料。需要說明的是，對于多次進行甲狀腺超聲檢查患者，以術前最近一次甲狀腺超聲檢查結果為準。

1.2 評價指標

（1）存圖分級。分為“存圖完整”和“存圖不完整”，其中：“存圖完整”指超聲存圖切面完整、規范，包括甲狀腺結節縱切面、橫切面、彩色多普勒顯像圖;“存圖不完整”指所要求的存圖切面不完整，存在漏存甲狀腺結節橫切面、縱切面或彩色多普勒血流圖等情況。

（2）描述分級。分為“描述完整”和“描述不完整”，其中：“描述完整”指超聲報告詳細記錄了甲狀腺結節的部位、大小、回聲、形態、邊界、縱橫比、鈣化、血流、有無頸部淋巴結轉移等;“描述不完整”指超聲報告甲狀腺結節部位記錄不具體，大小測量未包括3 個徑線，未描述結節主要灰階及彩色多普勒特征，或描述過于簡單。

（3）診斷符合率。根據《超聲醫學專業質量管理控制指標專家共識（2018年版）》，診斷符合率指超聲診斷與手術病理結果一致或基本一致[6]。

（4）指南應用率。超聲診斷是否應用美國甲狀腺協會（AmericanThyroidAssociation，ATA）甲狀腺結節分類指南或美國放射學會甲狀腺影像報告與數據系統（ThyroidImaging，ReportingandDataSystem ofAmericanCollegeofRadiology，ACR-TIRADS）。

（5）ATA 與ACR-TIRADS指南評估。2015年，ATA 指南根據結節超聲特征將甲狀腺結節分為5類：良性、極低度可疑惡性、低度可疑惡性、中度可疑惡性及高度可疑惡性[7]。2017 年，ACR- TIRADS指南以結節的成分、回聲、形態、邊緣、強回聲情況等5 個超聲征象為基礎，對各征象賦值、累加，依據分值總和將甲狀腺結節分為1類～5類[8]。本研究將ATA 指南良性、極低度可疑惡性、低度可疑惡性和ACR-TIRADS 指南1 類～3 類歸為良性，將ATA 指南中度可疑惡性、高度可疑惡性和ACR- TIRADS指南4 類～5 類歸為惡性。由兩名具有10a甲狀腺超聲診斷經驗的醫師分析56 例甲狀腺濾泡癌的超聲聲像圖并應用ATA 與ACR-TIRADS指南對甲狀腺結節進行分類。

1.3 統計分析方法

采用SPSS20.0 軟件對數據進行統計分析。數據均為計數資料，采用頻數和率進行描述，組間比較采用χ2 檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存圖分級

43例（76.8%）甲狀腺濾泡癌術前超聲存圖完整，13例（23.2%）術前超聲存圖不完整，存在漏存結節橫切面（7例）、縱切面（2例）或彩色多普勒血流圖（4例）。56名超聲醫師中：初級和中級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌超聲存圖完整率為75.9%（22/29），高級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌超聲存圖完整率為77.8%（21/27），不同職稱超聲醫師超聲存圖完整率差異無統計學意義（P >0.05），見表1。

2.2 描述分級

44例（78.6%）甲狀腺濾泡癌術前超聲診斷報告描述完整，12 例（21.4%）術前超聲診斷報告描述不完整，存在甲狀腺結節具體部位不明確（1例）、大小測量未完全包括結節3個徑線（5例）、未描述結節主要灰階及彩色多普勒特征或描述過于簡單（6例）。初級和中級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌術前超聲診斷報告描述完整率為79.3%（23/29），高級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌術前超聲報告描述完整率為77.8%（21/27），不同職稱超聲醫師超聲診斷報告描述完整率差異無統計學意義（P >0.05），見表1。

2.3 診斷符合率

51例（91.1%）甲狀腺濾泡癌術前超聲診斷與手術病理結果相符或基本相符，5例（8.9%）術前超聲診斷與手術病理結果不符。初級和中級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌超聲診斷符合率為89.7%（26/29），高級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌超聲診斷符合率為92.6%（25/27），不同職稱超聲醫師超聲診斷符合率差異無統計學意義（P >0.05），見表1。

2.4 指南應用率

13例（23.2%）甲狀腺濾泡癌術前超聲報告結論應用ATA 或ACR-TIRADS指南進行風險分層與分類，43例（76.8%）甲狀腺濾泡癌術前超聲報告結論未應用ATA 或ACR-TIRADS指南進行分類。初級和中級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌術前超聲報告結論指南應用率為6.9%（2/29），高級職稱超聲醫師的甲狀腺濾泡癌術前超聲報告結論指南應用率為40.7%（11/27），不同職稱超聲醫師指南應用率差異具有統計學意義（P <0.05），見表1。

2.5 ATA 與ACR-TIRADS指南評估

56例甲狀腺濾泡癌的ATA 指南分類結果為中度可疑惡性41 例（73.2%）、高度可疑惡性15 例（26.8%），ACR-TIRADS 指南分類結果為4類49例（87.5%）、5類7例（12.5%），均與手術病理結果相符。甲狀腺濾泡癌超聲檢查、ATA指南與ACR-TIRADS指南的診斷符合率差異具有統計學意義（χ2 =10.307，P =0.006）。術前超聲診斷為良性且與手術病理結果不符的5例甲狀腺濾泡癌的ATA 指南分類為中度可疑惡性、ACR-TIRADS指南分類為4類。

3 討論

甲狀腺濾泡癌是甲狀腺第二大常見惡性腫瘤，?？赏ㄟ^血行轉移發生遠處轉移，患者預后差[4]。早期診斷對于甲狀腺濾泡癌患者具有重要意義。超聲通過微鈣化、邊緣不清、縱橫比≥1、低回聲、實性、血流信號局限且豐富、雜亂等聲像圖特征來診斷甲狀腺惡性結節，具有較高的臨床診斷價值[7]。本研究通過回顧性分析于該院進行診治的甲狀腺濾泡癌患者超聲診斷質量，發現存在一定問題亟待改進。

3.1 加強超聲診斷報告書寫規范化

超聲診斷報告是超聲診斷過程的具體體現，是臨床治療的重要參考[9]。在超聲診斷工作中，報告質量與診斷質量密不可分[9]。標準化的超聲檢查報告是與臨床科室進行有效溝通的橋梁[10]。規范化的超聲診斷報告能夠為臨床醫生提供可靠的診斷和治療依據。本研究結果顯示，有23.2% 的甲狀腺濾泡癌患者術前超聲報告存圖不完整，有21.4% 的甲狀腺濾泡癌患者術前超聲報告描述不完整，且不同職稱醫師甲狀腺濾泡癌術前超聲報告存圖及描述完整率差異無統計學意義（P >0.05）。這提示該院甲狀腺濾泡癌病例術前超聲報告存在描述及存圖不規范問題，各年資超聲醫師均需進一步加強超聲診斷報告書寫規范化。目前，該院超聲醫學科已經建立了標準化超聲存圖規范、結構化超聲報告書寫模版以及超聲診斷規范。今后還需從以下兩方面加強超聲診斷報告書寫規范化：一方面，加強超聲診斷報告書寫規范化培訓，上機前對超聲醫師進行準入考核及定期考核，設置面向初學者的低級別課程和面向有一定經驗超聲醫師的高級別課程;另一方面，根據權威指南規范或專家共識更新并維護甲狀腺濾泡癌超聲報告模板、診斷標準、診斷術語，建立超聲診斷報告書寫制度及診斷報告質量監督機制，定期對診斷報告進行查檢和評價，識別存在問題，提出改進建議。

3.2 提高甲狀腺結節惡性風險分層指南應用率

規范的超聲報告描述及風險分層提示有助于提高疾病診斷準確率，輔助臨床決策，從而為患者提供更優質、安全的醫療服務[1]。精準評估甲狀腺結節性質需要從多個征象進行綜合評估，若缺乏統一、規范的描述，容易引起診斷偏差。由于超聲圖像表現復雜多樣，區分甲狀腺結節的良惡性具有一定難度，而部分甲狀腺濾泡癌的超聲特征與良性結節具有相似之處[11]。為了歸納良惡性甲狀腺結節的超聲特點，規范甲狀腺超聲檢查和診療，不同國家、機構研究發布了各自的甲狀腺影像報告和數據系統，對甲狀腺結節超聲惡性風險進行分層，并不斷優化甲狀腺結節惡性風險分層評估指南[11]。本研究結果顯示，ATA 與ACR-TIRADS指南對甲狀腺濾泡癌診斷分類與手術病理結果相符，但ATA 與ACR-TIRADS指南應用率僅為23.2%，且初級和中級職稱超聲醫師指南應用率遠低于高級職稱超聲醫師（P <0.05）。這提示該院超聲醫師尤其是低年資超聲醫師在甲狀腺結節性質診斷中應充分利用指南，熟練掌握指南術語，以提高診斷效能。需要注意的是，不同指南研發背景不同，臨床實踐中需綜合考慮后采用合適的指南。

3.3 增強對甲狀腺濾泡癌的認識

超聲診斷符合率是指報告期內超聲診斷與病理或臨床診斷符合例數占超聲報告有對應病理或臨床診斷總例數的比值[6]。超聲診斷符合率反映了超聲科室診斷水平，是評價超聲診斷結果質量一大主要指標[1]。本研究結果顯示，有5 例（8.9%）甲狀腺濾泡癌病例術前超聲診斷與手術病理結果不符，具體超聲診斷如下：“甲狀腺實性及囊實性結節，良性可能性大”“甲狀腺巨大實性結節，傾向良性”“甲狀腺左葉實性結節，傾向良性”“甲狀腺低回聲，不除外局限性炎癥改變”“甲狀腺多發實性及囊實性結節，考慮結節性甲狀腺腫”。由于甲狀腺濾泡癌和濾泡型腺瘤同屬濾泡性腫瘤，聲像圖有較多重疊，增加了超聲對甲狀腺濾泡癌的診斷難度。甲狀腺濾泡癌多呈圓形或橢圓形，缺乏典型惡性特征，易誤診為結節性甲狀腺腫或腺瘤。因此，超聲醫師應進一步增強對甲狀腺濾泡癌的認識。例如，對于超聲檢查或穿刺活檢懷疑濾泡性腫瘤的結節，如果結節呈實性、體積較大、形態不規則、無細暈或暈厚薄不一、邊界不清、回聲低或極低、呈現“結中結”征、輪輻狀小梁形成、鈣化或彩色多普勒成像顯示內部紊亂走行的血流應考慮甲狀腺濾泡癌的可能[12]。