基于CiteSpace 的多發性骨髓瘤護理的可視化分析

張芳，張麗平，包利紅，方穎，李維燕，車云霞，田芳，華燁

（1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院護理部，甘肅 蘭州 730050）

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）起源于骨髓內B 細胞，以骨髓中漿細胞異常增殖為特征的血液系統惡性腫瘤，主要表現為骨病損、腎功能不全、貧血、感染和高鈣血癥。隨著疾病的發展，還可能出現心力衰竭、腎衰竭等嚴重并發癥。MM 發病率占血液腫瘤患者的10%，在血液系統腫瘤中排名第2位。研究顯示[1，2]，我國MM 分別位于癌癥發病及死亡原因的第22 位及19 位，其發病率近年來呈上升趨勢，嚴重影響人類身體健康。而優質護理可減輕MM 患者疼痛癥狀，增強患者樂觀面對疾病的信心，改善患者生命質量。但國內少有對MM 護理的文獻分析。CiteSpace 是由陳超美教授及其團隊開發，以JAVA 應用程序為基礎用于繪制知識圖譜的軟件，通過圖譜展現所研究文獻的相關內容[3]。因此，本研究基于CiteSpace 軟件對我國MM 護理的相關文獻進行可視化分析，探究自CNKI 建庫至今MM 護理的現狀及發展趨勢，以期為MM 護理研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇中國知網（CNKI）數據庫，設定檢索策略為：主題詞=“多發性骨髓瘤”AND 主題詞=“護理”檢索，時間范圍為自建庫至2022 年3 月1日。初檢共獲得568 篇文獻，剔除會議文獻、科技成果、不完整文獻、重復文獻以及無關主題的文獻等，

最終納入514 篇有效文獻。

1.2 數據分析 將納入的文獻用Refworks 格式導出，以download.txt 格式保存至input 文件夾中。使用CiteSpace5.8.R3、Excel 軟件對發文量、發文機構、發文作者及關鍵詞作節點分析，時間跨度為1984-2022，時間切片設置為1 年，其他均為默認設置，繪制可視化圖譜。關鍵詞聚類圖譜中，Modularity 值（Q）＞0.3，說明每個社團聚類結構明顯；Silhouette 值（S）＞0.7，表明聚類高效，可信度高；聚類編號越小，說明聚類包含的節點數目越多[4]。

2 結果

2.1 發文量分布 在CNKI 數據庫中，1984 年始見MM 護理的相關文獻，發文量呈現出總體向上的波浪式曲線；2007 年前，年均發文量不足16 篇；2017-2018 年，發文量明顯上升，增長量約達2 倍；2020 年發文量最多達58 篇，見圖1。

圖1 國內MM 護理研究文獻發文量分布

2.2 發文機構分析 發文量前5 的機構分別為南京醫科大學附屬無錫市人民醫院（13 篇）、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（11 篇）、浙江大學醫學院附屬第一醫院（10 篇）、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（9 篇）、鄭州大學第一附屬醫院（9 篇）。發文機構主要為高校及附屬醫院，分布于我國經濟較發達的地帶。

2.3 發文作者分析 作者合作圖譜見圖2，共510 個節點，391 條連線，密度為0.003，整體分布較分散。發文量前3 的作者分別是左麗宏（8 篇）、丁小萍（7 篇）、李紅（5 篇），規模最大的科研團隊由左麗宏、楊便紅、劉超等組成，發文量次之的團隊以丁小萍、傅榮等為主組成的不同團隊。

圖2 作者合作圖譜

2.4 關鍵詞分析

2.4.1 高頻關鍵詞 通過合并同義詞，剔除與主題意思相近及意義較廣泛的關鍵詞，梳理出該研究中頻次前15 的關鍵詞表見表1。由該表可知，硼替佐米、疼痛、化療、生活質量、不良反應、循證護理、心理護理等是MM 護理的是研究熱點。其中，硼替佐米的中心值為0.29，在納入的所有關鍵詞中最高。

表1 頻次前15 的關鍵詞（n）

2.4.2 關鍵詞聚類 應用CiteSpace 軟件中的LLR 算法，生成關鍵詞聚類圖譜。該圖譜共有323 條連線，649 個節點，密度為0.0125，Q 值=0.6179，S 值=0.8809，平均輪廓值為0.7263，說明該圖譜社團結構合理，具有信服度。本研究共形成了10 個聚類，關鍵詞聚類時間線圖譜見圖3。

圖3 關鍵詞聚類Timeline 視圖

2.4.3 關鍵詞突現 對MM 護理研究領域的關鍵詞行突現可視化分析，檢測到8 個突現詞，見圖4。由圖可將MM 護理的研究分為4 個階段，第1 階段：1984 年起，在實施MM 護理過程中開始有了護理體會；第2 階段：從2006 年開始，該領域聚焦于藥物研究，如沙利度胺、硼替佐米，此外皮下注射也引起長達4 年的關注；第3 階段：2017 年起，MM 循證護理興起；第4 階段：2018 年至今，MM 的疼痛管理及生活質量被越來越多的研究者關注。

圖4 關鍵詞突現

3 討論

3.1 加強機構合作，凝聚團隊力量，提高護理質量根據本研究發文量折線圖可知，1984 年起CNKI 庫開始見該研究的相關文獻，可見我國MM 護理的研究相對較晚；此外，本研究中MM 護理文獻的最高年產量不足60 篇，入庫以來的37 年累計總產量不超過600 篇，相較于其他腫瘤疾病護理的文獻量還處于偏低狀態。由研究機構、作者結果可知，發文作者間合作關系一般，研究機構相對孤立，提示我國MM 護理的研究機構、團隊之間聯系薄弱。MM 疾病具有慢長、易復發、難治愈、癥狀及并發癥發展較復雜的特點，預示著MM 護理存在一定挑戰。結合以上發文現狀及疾病特點來看，MM 護理相關的研究方面有較大空間可探究。未來可緊密機構、作者間的合作關系，凝聚團隊力量，開展跨機構、跨地域、多學科團隊合作，實施多中心、大樣本的研究，促使MM護理研究的相關數量及質量更快、更好的發展。

3.2 多角度重視MM，精細化護理，改善患者的生活質量 MM 作為無法治愈的血液惡性疾病，為了提高患者的生活質量，需要長期持續治療。研究表明[5]，接受第1 至第4 線或更晚治療的MM 患者可能會損害生命質量，且隨著治療線的增加，其生命質量也將惡化。故早期進行有效的治療，盡可能堅持長期評估MM 患者生命質量，根據測評結果和患者情況采取針對性的治療和護理，延遲疾病進展，達到長期緩解，從而保證患者的生命質量。

3.2.1 以患者疼痛護理為中心，提高患者生活質量疼痛是癌癥患者最常見的癥狀。在本研究可視化分析中，疼痛排列于高頻關鍵詞第2，且為近2 年的突現詞，表明在MM 護理領域中疼痛癥狀正備受重視。MM 患者的疼痛多由骨質病損引起，而骨破壞會進一步增加骨折的風險。由此可見，MM 患者的疼痛癥狀和骨折密切相關，這可能也說明了骨折出現于本研究高頻詞前15 之中的原因。研究顯示[6-9]，80%的MM 患者確診時已出現多部位的骨性損害，且相較于其他癌癥患者，MM 患者疼痛癥狀更明顯、更頻繁、更劇烈，生活質量更差。另一項關于16 095 例癌癥幸存者的研究報告指出[10]，MM 患者健康相關的生活質量和生理功能評分在所研究的癌癥患者中最低。因此，掌握MM 患者的疼痛情況和需求，及時有效的疼痛管理對提高MM 患者生命質量至關重要。

然而，在MM 患者疼痛治療與護理中，醫護人員對MM 患者疼痛癥狀的關注和理解有偏差，使得難以捕捉、理解患者自身對MM 疼痛的觀點。因此，國外有研究建議[11，12]，醫療機構不應受成本、培訓、醫生識別MM 癥狀的能力等因素阻礙，應盡最大努力將患者生活質量量表納入MM 患者的現實治療中，便于更真實的評估MM 患者疼痛狀況，及時準確地給予有針對性、高效的疼痛護理。另外，研究建議[13]，希望能讓MM 患者自我報告其疼痛問題，即讓患者自己評估其疼痛程度的相關性?；谠揗M 疼痛管理法，讓醫護人員根據患者自我疼痛評估結果，予以個體化疼痛管理。我國正處于對MM 疼痛護理的初始探索階段，上述國外學者的建議值得借鑒，但考慮到我國患者對量表評估及自我疼痛評估的接受度，首先可能需要對患者進行量表的普及，再因地制宜地予以相應的量表評估。

3.2.2 規范硼替佐米使用，貫穿全程用藥管理，改善患者生活質量 目前，我國MM 的主要治療方式為化療。在MM 化療方案中聯合應用硼替佐米，可增強患者的治療效果，延長生命周期，提升患者的生存質量[14]。硼替佐米（商品名萬珂），是一種蛋白酶抑制劑，為靶向化療藥物，可降低細胞因子的水平，阻斷細胞內多種蛋白的降解，誘導腫瘤細胞死亡，最終達到抑制腫瘤細胞擴散、增殖的目的。本研究中硼替佐米居高頻關鍵詞第1，且與其相關的關鍵詞如不良反應、皮下注射也排列于高頻詞前15 列表，表明硼替佐米在MM 患者化療中非常值得重視和探究。

硼替佐米作為我國現今治療MM 的基礎聯合化療方案，能有效減輕骨痛癥狀，改善患者的生活質量[15，16]，被臨床廣泛應用，但其引發的不良反應及注射方式也存有爭議。本研究中不良反應居高頻詞列表第5，皮下注射排列第14，表明關注硼替佐米治療MM 的同時，也不容忽視該藥存在的不良反應及注射方式的使用。有研究報道[17，18]，硼替佐米的不良反應主要包括乏力、周圍神經病變、血細胞減少、肺部感染等。目前，硼替佐米的使用方式仍需探討，其說明書規定用法為靜脈注射，皮下注射屬于超藥品用法。但多項研究證實[19，20]，皮下注射代替靜脈注射，在療效和毒性之間能取得更好的平衡，可降低周圍神經病變的發生，延長患者生存期，提升生活質量。由此可知，對于硼替佐米的使用途徑仍存在一定的風險[20]。因此，作為護理人員，為減少硼替佐米使用的不良反應，一方面需遵醫囑規范該藥的用法用量，選擇合適患者的方案，另一方面需警惕周圍神經病變、肺損傷等不良反應，重點關注易發生不良反應的高危人群[21]。對于個別人群，可考慮減少硼替佐米用量或采用替代療法。

3.2.3 加強健康宣教，強化心理支持，促進患者身心健康，提升患者生活質量 MM 是一種無法治愈的惡性腫瘤，多見于中老年人，不僅可導致患者骨質受損、腎功能不全、貧血、高鈣血癥等，甚至該疾病及其治療可能損傷器官功能，造成重大的疾病負擔，影響患者的生活質量[22，23]。除了遭受上述較差的身體狀況外，MM 患者還會出現心理障礙，遭遇角色、情感及社會功能的衰退。本研究中心理護理出現于高頻關鍵詞列表和關鍵詞聚類圖譜中，其在高頻關鍵詞排名第7，在關鍵詞聚類圖中與疲勞、焦慮、抑郁、希望水平、負性情緒、睡眠障礙等密切相關。由此可見，促進MM 患者的心理健康是MM 護理的關鍵。

一項關于180 例MM 患者心理研究結果示[24]，MM 整個疾病過程中出現焦慮、抑郁、創傷后應激障礙的例數（比例）分別為43 例（23.9%）、43 例（23.9%）、44例（24.4%）。且對于大多數MM 患者，當疾病報告出來后，主管醫生告知其該病無法治愈時，有30.6%的患者承認他們的癌癥是不治之癥，但仍有42%的人認為他們所患的MM 可治愈[25]。故對于MM 患者，正確認識MM 疾病本身，改變錯誤認知，以積極的心態面對疾病是MM 護理健康宣教的基礎。在健康宣教過程中，可多種形式予以患者全面深入的疾病知識指導，使患者及家屬正確認識MM 疾病，建立疾病治療信心和目標。在治療和護理過程中，多與MM 患者溝通交流，增加對其治療、生活、家庭等的關心度，凸顯熟練的護理技能，建立良好的信任關系，使護患在尊重個人價值和傾向的的情況下實施共享決策方案，以優化臨床護理結果。

4 總結

我國MM 患者數量不斷上升，但我國MM 護理相關的研究還十分薄弱，未來需要緊密研究機構、作者間的合作，開展以循證護理為基礎的跨機構、跨地域的多中心、大樣本的原始研究，促使MM 護理的研究不斷發展。此外，為MM 患者提供全方位、精細化、高質量的護理，重視患者疼痛管理，合理使用硼替佐米，密切觀察不良反應，全程、全面、全心的實施針對性健康指導，改善患者生活質量。本研究不足之處為僅檢索中國知網數據庫，缺乏國外文獻研究，具有一定局限性。