探究式學習模式在肝硬化腸道菌群失調病案教學中的探索＊

陳曉艷 邢冬杰 呂升揚

（山東中醫藥高等?？茖W校醫學系，山東 煙臺 264199）

臨床學科是醫學院校學生學習的重要課程，內科學疾病內容多，實踐能力要求高。在課堂教學舊范式中，教師、學生在傳統課堂中被動的、靜態的參與學習過程?！疤骄渴健睂W習模式近年來備受關注，以其啟發、探索的特點有助于優秀醫療人才的培養。本文在肝硬化腸道菌群失調病案教學中應用探究式學習模式，提高了臨床知識的實踐性，培養了關愛生命的醫學人文意識。

一、高等醫學院校臨床課程授課現狀

目前高等學校教育中仍存在以教師講授為主的“填鴨式”教學模式，傳統課堂上教師習慣于課堂知識的灌輸，忽視學習能力的培養，教師單純授課，不問學生訴求、不問個體差異、不問學習結果。存在學生參與度低、學習過程被動等不足，嚴重制約了學生自主學習能力的培養[1]。故易出現教學過程費時費力，卻低效低反饋，安靜的課堂氣氛不利于創新人才的培養[2]。年輕一代的大學生，伴隨著網絡時代的潮流，喜歡平等、主動的學習氛圍。時代的變遷和網絡資源的豐富，對教育模式帶來了全新的調戰，慕課、網絡公開課等新興學習媒介，日益成為了大學生獲取資源的重要渠道[3]。

二、“探究式”學習模式的分析

“探究”式學習由美國科學家施瓦布倡導，本質是通過探討和研究，尋求問題的答案。其過程貫穿學習多層面，從觀察、提出問題，到調查設計資源、制定研究方案，直至分析解釋結論，還包括對問題的總結與檢驗。與傳統注入式教學的區別是，教學理念和知識傳播方式不同?！疤骄渴健睂W習是一種師生互動的模式，將教師的引領式教，與學生的探究式學融為一體[4]，在此過程中強調自主發現、解決問題。探究式學習以問題為研究起點和行動基礎，以學生為學習的主體，并發揮教師的主導作用[5]。依據師生參與程度，可分為驗證性探究（即幫助學生掌握理解基礎知識原理）、結構性探究（即通過學生主動思考，解決教師提出的問題）、指導性探究（即鍛煉學生自主分析、綜合運用知識能力）、開放性探究（即通過學生設計方案，創作性的探索專業領域新問題）[6]。教師基于學生現有的能力狀態和知識水平，引導學生從“已知”過度到“未知”。

三、“探究式”學習模式在病案教學中的實施

在病案教學中實施“探究式”學習模式具體做法是，教師結合疾病特征，設計典型病例，引導學生通過自主學習和合作探究的方式領會病例。將病案教學與探究式學習結合，利用病案情景設計問題鏈，引導學生參與探究過程。在此過程中激發求知欲，培養自主創新和探索能力。

1.教師設計臨床案例

案例呈現形式可多種多樣，以“消化系統疾病——肝硬化”為例，教師根據學習章節設計典型肝硬化伴腸道菌群失調案例，案例報告患者乏力、納差、面色晦暗等癥狀，展示肝掌、蜘蛛痣、腹水等體征、肝功能、上腹部B超、CT等相關輔助檢查，及既往診斷、治療情況。指出探索方向，減少學生自主學習過程中的盲目性，推薦教材、國內外數據庫，引導學生查閱并收集相關資料，以探索疾病特點，了解最新研究進展。

2.學生分組搜集資料

學生組成合作小組，組長規劃統籌，組內成員分工合作。以老師給出的案例為藍本，圍繞病案進行問診、獲取臨床資料；圍繞患者出現的體征，分析與疾病發生發展的關系。完善輔助檢查項目，并根據病案資料預測可能出現的陽性檢查結果。作出診斷和診斷依據，結合以往學習基礎提出鑒別診斷。根據患者的病因及病情，設計綜合治療方案。在此期間教師與學生在線保持良好的溝通，了解學生的學習動態。教師督促每個小組成員積極投入研習過程中，避免“搭便車”的行為。對偏離主題的情況加以積極引導，糾正思維偏差，避免學生在無關宏旨的問題上花費太多的時間。對不善于表達的學生，及時給予鼓勵和指導。

3.課堂小組展示

學生以小組為單位進行組內、組間研究展示。小組展示的形式可多樣化：①情景模擬表演，學生組內扮演醫、患角色，進行臨床問診、體格檢查過程，在此基礎上鞏固肝硬化典型表現，鍛煉病史采集技巧、醫患溝通能力，熟悉移動性濁音等體格檢查項目。②設計思維導圖，分析肝硬化患者出現腸道菌群失調的病理生理機制。肝臟病變破壞肝-腸軸平衡，引起腸道菌群移位，進一步損害肝功能。肝臟疾病使得腸黏膜屏障受損，腸腔內細菌和內毒素進入門靜脈和淋巴系統，侵入體循環導致腸源性內毒素血癥。腸道菌群失衡也參與了肝硬化多種并發癥的發生發展。③鑒別診斷辯論，分析相似癥狀可能涉及的不同疾病各自的特點。如與可引起腹腔積液和腹部膨隆的疾?。ㄈ缃Y核性腹膜炎、腹腔內腫瘤、巨大卵巢囊腫、縮窄性心包炎等）鑒別，與引起肝大及肝臟結節性病變的疾?。ㄈ缏愿窝?、原發性肝癌、血吸蟲病等）鑒別，與引起血糖調節紊亂的疾?。ㄈ缣悄虿?、甲亢、胰腺疾病等）鑒別。④治療方案模擬，針對可能出現的癥狀和并發癥，設計恰當的治療方案。如針對肝功能受損，給予抗肝炎病毒治療、減少損肝藥物使用，保護肝細胞等。針對腸道菌群失調，給予維護腸內營養、益生菌。針對腹腔積液，給予限制水鈉攝入、利尿、輸注白蛋白等。教師為學生提供質疑、自由表達和討論的機會，適時提出啟發性問題，引導學生討論。對病案研討的觀點進行總結，評價每個小組的表現，幫助學生明確分析問題、表達觀點的方式，建立科學合理的臨床思維。

4.課后評價總結

設置課堂活動開展、學生課堂表現、教學效果評價三位一體的探究式課堂教學評價體系[7]。小組成員合作匯總病例報告，包括病史采集、體格檢查、病理生理分析、治療計劃等，以小組作業形式呈現。教師針對報告，給予點評和進一步補充。

四、評價與反思

1.探究式學習激發學生的內在

新時代醫學課程體系的發展，要求培育基礎理論知識扎實、具有科學診療思維的高素質醫學人才。隨著信息技術的發展，一名合格醫師的終生學習能力越來越重要。有統計表明，半個世紀前，大學中所學知識約有半數可用到退休前，而在當今社會這個數字大大縮減，這意味著知識的更新換代日益加快，要求學生具備較強的自主學習能力。學生學習的顯性部分（如知識），可通過傳授、講解、記憶，但更多的隱形能力（如思辨能力、溝通表達能力、分析解決問題能力等），需經過不同模式的鍛煉、熏陶、養成。培養醫學人才既要有扎實的理論知識，又要對病患的表現有敏銳的觀察力，對病情走向有分析判斷能力。遵循“學”為中心的現代教育理念，為學生提供內容豐富、形式多樣的動態化優質教學模式，發揮教師在教學中的指導、啟發及監督作用，激活學生學習的內生動力，引導學生主動學習、好學樂學的興趣[8]。在此過程中體現了促進學生全面發展的教育理念，通過交叉應用自主學習、合作探索等方式，改變了課堂中靜態、被動、固定的教學狀態，轉為動態、活動、積極的學習模式[9]。

2.典型病案庫引領臨床課程教學

病案資料的設計應具有一定的規范性和啟發性，客觀、真實的反映病情和診療經過，選擇具有典型性、示范性的病例。病例難度以能突出疾病典型特征為目的，以強化基本知識、基本技能為準?？梢圆v資料呈現，將患者的病史、診治經過以嚴謹的醫療文書書寫，使學生熟悉并學習規范醫療文書，為臨床實踐打下基礎?？蔀樗季S導圖，將患者的各項癥狀、體征有機聯系展示，使學生領會其內在的病理生理關聯?？蔀闀r間軸圖，將患者的發病經過、癥狀、體征出現的先后順序、治療后的效果以時間軸表現，使學生體會隨病情進展、在診療方式的干預下，患者疾病發生發展的過程。也可為短視頻，將患者的診療過程以更直觀形象的形式展示出來，使學生切實體會病患的痛苦，并在此基礎上培養學生的醫學人文精神[10]。病案庫所含病例，應包含符合疾病特點的典型病例，對所學疾病的各項特征起到示范性。也應包含臨床少見病例和疑難病例，引導學生探索不典型癥狀出現的因素，鍛煉臨床思維分析能力[11]。

3.教與學問題共振、智慧共生

“探究式”學習對師生的教與學提出了更高要求。教師要具備深厚的知識儲備，對疾病的診治有豐富的臨床經驗。在課前準備熟悉典型病案、指導學生探索方向，給予學生明顯的學習指導，避免學生在無所適從的搜尋資料中消耗自身積極性。課中善于充分調動學生的參與性，引領指導學生討論、把握課堂整體節奏，給予畫龍點睛的恰當點評。討論過程中應允許學生出現錯誤，教師及時給予更正和鼓勵。課后總結開展教學效果評價，實現以學生為主體，做到情感共鳴。學生需掌握一定的知識基礎，具備一定的科學探究能力，能參與合作設計并貫徹執行研究方案[12]。因此這種教學模式更適合臨床較高年級的學科實踐環節及見習實習環節，并在小班制、小組制教學中可取得較好的效果。在課程應用中也發現，由于醫學課程內容多，教學周期短、課時偏緊，開展深入研究探討的時間有限，抽象的醫學知識需長期的臨床實踐中積累[13]。因此目前在部分學科章節中開展實施，起到示范引領作用，引導學生掌握自主學習探索方法，更多的探究能力還需要依靠學生在終身學習過程中運用。

五、總結

學校的課堂正在進行著“靜悄悄的革命”，即由教授的場所轉變為學習的場所，由講授模式轉向合作模式。本文在肝硬化腸道菌群失調病案教學基礎上，基于臨床醫學學科特點構建，將枯燥的文字形象化和具體化，引導學生多角度觀察病例特點，進行探究式學習模式應用。病案教學應用于探究式學習模式中，以案例的邏輯性和實用性，引導學生將基礎理論與臨床實踐相結合，顯著提高病例分析能力，鍛煉臨床思維方法，提高教育質量，建設學習型社會，對學生產生積極有益的長遠作用[14-17]。深入研究開展探究式學習，是適應社會發展、提高高等職業院校教學效果、培養學生創新能力的重要途徑。推動教育理念變革，培養具有國際競爭力的創新人才，為實現我國教育現代化宏偉目標提供不可或缺的動力與支撐。