重癥疾病心肺康復治療的研究進展

呂冬梅

(北大荒集團總醫院 150088)

1 重癥疾病康復概述

重癥患者一般同時有一個甚至多個器官或系統的損壞和衰竭，在重癥監護的情況下患者有適當而細致的護理,且在緊急情況發生時及時且迅速的得到治療,相比于普通患者的監護，重癥患者的監護在各方面均需加強。重癥康復(intensive care rehabilitation,ICR)是指對重癥患者的康復,除了需要進行合理治療、全面護理、人文關懷等等的必要看護外,更重要的是對嚴重和多種功能障礙的重癥患者,進行以改善、適應、代償、替代為主要特征的康復治療,其目標是功能恢復或部分功能恢復，實現患者的獨立生活能力,并協助患者及其家屬進行長遠的生活規劃,盡快回歸家庭和社會。心與肺是保障人類生命安全的關鍵臟器,。心肺恢復技術根據"肺-心-活動肌群"概念,即循環系統、呼吸系統、運動系統之間的解剖學結構和生理學功能的相互關系,經過科學和合理的評估，將心肌恢復與肺康復綜合處理,并進行綜合的治療手段與措施主要有：呼吸肌鍛煉、呼吸道廓清治療、身體活動鍛煉、營養護理、康復教育、心理服務等,改善病人循環與呼吸系統功能，進而改善生活水平和提高質量。

2 重癥疾病類型及其心肺康復

2.1神經系統重癥疾病多是脊髓損傷、腦卒中、顱腦外傷病等，研究證明對神經系統重癥疾病進行早期恢復評估和康復,可以提高后期存活率,減少住院時間,降低后期因疾病惡化或嚴重導致殘疾的幾率,還可以有效改善康復后期階段肢體的功能活動。對神經功能障礙的重癥病人,早期康復治療可提高神經系統功能。

2.1.1心臟康復。通過對基本安全性評價,可以按照患者S5Q評分等級,制定不同級別的心臟復蘇介入。主要包括體力耐力、行為能力和心負荷訓練。0級:不配合,S5Q=0。二小時翻身1次;患者處于良姿位;被動關節活動每天兩到三次;進行神經肌電刺激。1級:少量配合S5Q<3。2h翻身1次;患者處于良姿位;支具使用;Fowler體位練習(即抬起床上30—50厘米);被動關節活動3次/天;床邊被動單車練習;神經系統肌肉電沖擊,壓力療法(去除深部靜脈栓塞)等。2—3級:中度配合S5Q=3。間隔二小時翻身1次;患者處于良姿位;支具運用;在床上垂直坐位每次的時間控制在二十分鐘內,3次/天;被動床椅旋轉;被動/主動關節活動以及肢體鍛煉3次/天;被動/自主床沿下肢功率車鍛煉;神經肌肉電刺激。4—5級:充分配合,S5Q=5。MRC評分=48+;BBS座位=2—3;BBS坐到站=0+—2+;BBS站穩=0+—2+。主動完成床椅移動;床沿坐二十分鐘,3次/天;被動/自主性關節活動訓練每天三次;上肢體積極運動及抗阻練習;主動床沿式或坐位上下功率車練習;早期移動性訓練：1人的輔助下坐起來→自主站立→行走(輔助);日常生活所需的活動練習;神經肌電刺激。

2.1.2呼吸康復技術

2.1.2.1體位訓練。體位練習:調整體位在呼吸恢復中十分關鍵。病人處在特殊訓練體位,可以增加吸入氣流速度、提高痰液清除、改變氧合和病人的血流動力學狀況,治療過程中應注意觀察患者生命體征有無變化，特別對危重病人應密切監控。

2.1.2.2氣道廓清技術。氣道廓清術:通過氣道廓清術能夠在短期內高效地去除氣道分泌物,從而提高呼吸道功能?？茖W研究已經證實,吸入空氣正壓儀、主動循環呼吸作用術(包含通氣調節、胸廓擴張運動和強力通氣方法)、體位吸引、高頻胸壁振動等的氣道廓清術,都可取得較好效果。

2.1.2.3呼吸訓練

呼吸鍛煉:對具有一些認知功能,且心情較平穩的重癥病人在正常胸廓松弛基礎上,能夠利用各種呼吸方式進行呼吸的訓練,來重建正常人的呼吸式。包括腹式循環練習、抗阻循環練習、深呼吸運動練習、呼吸肌練習等各種方式與技能。

2.1.2.4運動訓練?；顒渝憻?在密切觀察的基礎上,要求對沒有禁忌證的重癥病人及時開展鍛煉,分為主動與被動運動。對氣管內切開機械通氣的病人進行頸屈肌抬舉運動,以及撤離用呼吸機。

2.2呼吸重癥康復

2.2.1康復介入時機

①血流動力學檢查及循環機能平衡后,應立即進行。②入重癥醫學科24～48個月后,達到下列指標:平均心率大于40次/分或小于120次/分;收縮壓(SBP)大于等于90或小于等于180mmHg,或/和舒張壓(DBP)小于等于110mmHg,平均高血壓(MBP)大于等于65mmHg或小于等于110mmHg;呼吸頻率小于等于25次/分;血氧飽和度大于等于百分之九十,機械通氣吸入氧濃度小于等于60%,呼氣末壓值小于等于10個cmH2O;通過低劑量的血管活力治療藥物推動下,多巴胺小于等于10mg/(kg min)或去甲腎上腺素/腎上腺素小于等于0.1mg/(kg min),就可以進行健康干預介入。③對于生命體征較平穩的病人,則可以逐步過渡至每日選取適宜時間,作離床、坐位、站位、軀干控制、身體移動活動、耐力鍛煉和適當的物理治療等。

2.2.2康復暫停時機。生活癥狀強烈變化波動時,存在繼續惡性發展或威脅生命的情況及時停止康復活動或進程。具體指標:心速:人體心率不小于正常年齡中最高人體心率預期數值的百分之七十;在靜息心速的基礎上降低至百分之二十;人體心率大于40次/分或小于130次/分;發生新的心律失常;急性型心臟梗死;急性型心血枯竭。降壓:SDP大于180mmHg或DBP大于110mmHg或有直立性低降壓;MAP小于65mmHg;新應用毛細血管活力藥或應用毛細血管活力藥品用量增多。通氣頻譜:通氣頻譜<5次/分或>30次/分或發生唿吸窘迫,SpO2<88%,≥60%,≥;人機對抗;嚴重鎮靜或昏迷;病患強烈狂怒,則必須加大鎮靜藥用量,RASS值>2分;病患無法耐受活動方法;病患強烈抗拒社會活動;或存在一些預后險惡的原因;如有強烈胸悶疼痛、氣急、頭暈、顯著疲勞等身體不適表現;或有尚未解決的身體不安定因素骨折等,亦宜暫時中止恢復術操作。

2.2.3康復治療

(1)在病人無法完成自主運動時可選擇被動鍛煉。①良姿位良姿位:以防止壓瘡產生、減少繼發性創傷，提高自主本體感覺的能力。② 改變身體的位置：對于疾病早期患者使用的電動直立床，維持平衡的能力，在床的各個方向翻轉練習，從臥位到坐位的轉換練習和其他適應性練習,以修復身體平衡能力、促使痰液引流和防止壓瘡。③保持關節活動度訓練:對其各滑膜關節開展低于正?；顒臃秶?0°的重復被動練習,或使用滑膜關節持續被動訓練儀。④被動排痰:可使用醫用體外振動式排痰機。⑤氣壓療法:增進血流與淋巴的流通,促進循環,防止血栓和肢體水腫。(2)在患者的無意識功能障礙時期,康復療法將從被動鍛煉和輔助運動相結合的方法,向以主動鍛煉為主的方法過渡。①良姿位。②身體變化。③軀干控制能力練習④保持關節活動度練習:同前面所述,依疾病可將被動鍛煉改為自主運動。⑤多途徑感覺的運動刺激。⑥呼吸方法練習:呼吸作用操練習:縮唇式練習法和自主呼吸方法練習。鍛煉呼吸肌練習:主要集中于力量和耐力二個方面,以呼吸空氣肌的練習法更常用。(1)鍛煉方法的制定原則上:①功能性超負荷原則上:制訂呼吸肌鍛煉藥方,呼吸空氣肌肉的適當負荷應設置為30%個人的最大吸入壓力，運動頻率應為每天1-2次，每周5～7天，持續時間應超過兩周。② 訓練方案設計的具體規則：首先確定力量練習的處方，然后選擇個性化的訓練方法。具體方案設計為中等強度負荷-一般收縮速度的練習處方。重復性原則：肌肉練習可以在長時間鍛煉后獲得預期的最佳功能狀態。(2) 深呼吸肌肉鍛煉內容：建議鍛煉頻率為每天1～2次，每天進行20～30分鐘，每周3～5次，連續6周。在呼吸重癥研究方面,有研究成果證實進行早期康復療法可使進入重癥監護病房的患者平均住院日降低三天,氣管切開成功率降低百分之二十四,脫機失敗的幾率則降低了百分之九。早期康復治療者可有效縮短呼吸衰竭的重癥病人機械通氣持續時間,減少呼吸機相關性肺炎(VAP)、神經肌萎縮等的發病率,從而降低病人住院日。另外早期康復患者,對需要體外膜肺功能的人體呼吸重癥病人,可縮短其術后的機器空氣持續時間以及ICU住院時間、總住院治療日數。

3 重癥病人的早期康復目標

(1)控制疾病,防止各種功能衰退和功能損害(2)提高功能性活動能力和質量(3)減少機械通氣/ICU/總住院的醫療時間長短,以減少醫院費用早期社會活動是在進入ICU后的初期24～48h內動員重癥病人的主要方式,已形成ICU病人的最新醫療護理規范。早期社會活動一般包含在病床的邊上、把病床移到椅子上、站在病床邊上、當場走動,和在有或不能移動輔助設備的狀況下進行社會活動。不僅是體育鍛煉和體育運動,也是一種更復雜化的心理干預社會活動。一例病人的復蘇活動大約要4～5人參加,所以要多名專業人員配合與協調,如經驗的醫生、護士人員以及ICU專門的物理治療師(不只做物理治療)等共同參與到患者的康復過程中。

4 重癥疾病康復評估

4.1心功能評估對在監護狀況下的危重癥病人,在開展恢復護理之前及治療過程中,應當通過監測心電圖、動態心電圖等途徑,關注病人在開展被動及自主鍛煉活動時心肌功能可能發生的改變,及時掌握病人心功能儲備與適應能力,并進行客觀正確的評估,以提出切實可行的恢復方案,并進行適當調整。

4.2肺能力評價可分為呼吸模式、靜態心肺能力、動態心肺能力的評價。

4.2.1通氣方式評估,通氣活動方式主要與軀干部的組織活動程度及啟動方式有關。在一般情況下,通氣活動由腹腔鍛煉進行。當吸氣時,腹腔向外鼓起,胸廓底部呈水準方位增寬;當呼氣后,腹腔沉陷,由腹壁部扯向嵴椎骨。而隨著機體活動強度的提高,呼吸方式活動程度增加,同時呼吸方式輔助肌(胸鎖乳突肌、斜角肌、胸大小肌)已展開積極參與,在松弛狀況下,一旦通氣伴有上胸腔擴大,顯示有通氣運動模式反常。吸氣時,呈現胸骨垂直向上上升的錯誤模型,而并非胸廓底部水準方位增寬,顯示或許是輔助呼吸肌群(斜角肌、斜方肌及肩胛提肌)特別活躍。

4.2.2靜態肺功用檢查或靜態肺功用檢查可以反映肺部的各種廢氣轉換功用,主要技術指標包括:肺部容積、肺適應性、氣道電阻、肺部通氣功用、通氣量/血流比率、廢氣彌散性、小氣道功用和動脈血氣分析等。

4.2.3心肺功能運動。心肺功能是目前在國際上最廣泛采用的評估機體呼吸與循環系統功能程度的運動心肺機能測試之一,應用研究循環和吸氧控制系統的生理與疾病生理,通過觀察在遞增鍛煉負擔下人的心肺功能指數變化規律,對所收集的指標數據資料加以處理,以反應人心跳、吸氧與循環系統內部的相互互動和貯備力量。常用技術指標一般有:最高攝氧量(VO2max)、代謝當量(MET)、氧通氣等量(VE/VO2)、無氧閾(AT)、運動最高通氣力(MVV)、二氧化碳排除量(VCO2)、每分鐘通氣數(VE)、終末潮氣氧分壓差(PETO2)、終末潮氣CO2分壓(PETCO2)、呼吸困難指數(Dyspnea index)、肺泡—動脈血氧分壓差(PA-aDO2)、心排血量(CO)、每搏量(SV)等。

5 心肺康復的操作原則和內容

5.1心肺恢復的功能早期心肺恢復干預可實現如下功能:①為處理和改變危重癥患者的認知障礙、焦慮、抑郁癥和外傷后情緒問題等。②為機械通氣患者建立系統化的早期訓練方式。③采取相應的方法防治重癥監護室機械通氣患者發生。④減少患者和家人的痛楚,進一步提高患者生存品質。

5.2心肺功能恢復的基本原則：嚴重疾病患者在轉入ICU后,應由臨床醫師(呼吸內科、心內科等為主)、健康管理師、護士、康復治療師等共同對患者情況進行評估,評價的重點為心功能、肺功能、呼吸模式、靜態心肺功能、運動心肺功能等。滿足下列指標的人可以實施康復療法:①對外部刺激保持正常反應。②穩定的通氣(吸入氧濃度≤百分之六十,呼氣末正壓小于等于10 cm H2O)。③在不應用血液功能物質前提下,心血管循環機能指標相對穩定(如無活力心臟缺氧、降壓不平穩等)。④未出現明顯的肢體骨折或脊柱骨折,應固定處理。治療過程中,以堅持多專業聯合介入、及時選擇治療措施、及時介入、循序漸進、分期進行為原則。

6 總結

重癥患者的心肺功能訓練:

①在保證安全的基礎上，開展評估流程，制定個性化治療方案，根據功能水平變化及時更新目標，調整治療方案及治療技術的改良。

②有效防治功能退化和功能障礙及相關并發癥，提高功能水平和生活質量，縮短住院周期。