結腸鏡聯合內鏡超聲對潰瘍性結腸炎疾病嚴重程度的評估價值研究

楊黃歡 鄧中民 危貴君 朱晟易 唐忠明 丁文

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種非特異性的結直腸炎癥性病變，其發病原因不明，無特異性臨床表現，且病程長，反復發作，現已成為世界范圍內的公共衛生問題[1]。UC 診斷有賴于結腸鏡及其病理活檢，結腸鏡下黏膜結構改變有助于判斷炎癥程度，但僅限于黏膜表層基本組織形態，難以準確判斷腸壁結構損傷的嚴重程度及轉歸[2]。內鏡超聲融合了內鏡及超聲的特點，通過內鏡引導下觀測腸壁回聲改變來判斷UC 炎癥浸潤深度及評估疾病嚴重程度[3]。本研究回顧性分析UC 患者的結腸鏡及內鏡超聲表現，結合疾病嚴重程度進行相關性研究，以期為提高UC 內鏡下診斷的精確度提供客觀的參考依據，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年7 月至2022 年4 月湖州師范學院附屬第一醫院收治的92 例UC 患者為研究對象。其中男51 例，女41 例；年齡23～84（42±13）歲。納入標準：（1）符合UC 診斷標準；（2）同時進行了結腸鏡及內鏡超聲檢查的患者；（3）處于疾病活動期。排除標準：（1）腸道準備差影響觀察者；（2）繼發腸道腫瘤患者；（3）不能配合完成全結腸檢查的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 結腸鏡與內鏡超聲檢查方法

1.2.1 儀器設備 結腸鏡檢查采用日本奧林巴斯CFH260AI 電子結腸鏡。超聲檢查儀器采用日本奧林巴斯UM-DP12-25R 超聲微探頭(12 MHz，旋轉型)和日本奧林巴斯EU-ME2 EUS 影像處理器。

1.2.2 檢查方法 患者術前1 天低渣半流質飲食，檢查當天禁食，并提前6 h 服用復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業有限公司，批號：H20020031）溶液3 L進行腸道清潔準備，腸道清潔程度要求波士頓評分6分及以上[4]?；颊咝薪Y腸鏡檢查過程中觀察病變部位范圍，有無黏膜充血、糜爛潰瘍、出血等表現，并進行內鏡評分，檢查同時隨時切換內鏡超聲掃查，充分注水后選取炎癥最明顯部位進行觀察，攝取圖片、記錄相關數據完成報告書寫。

1.3 實驗室檢查 抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用全自動生化儀（山東博科醫療器械有限公司，型號：BK-200）檢測CRP、ESR、降鈣素原（precipitation，PCT）水平。

1.4 UC 診斷與疾病活動度評估標準 UC 診斷標準參照我國2018 年版《炎癥性腸病診斷和治療共識意見》[5]。UC 疾病嚴重程度評估參照改良Truelove 和Witts 疾病嚴重程度分型標準[6]，疾病范圍的分布參考蒙特利爾（Montreal）分型[7]。采用UC內鏡下嚴重程度指數（ulcerative colitis endoscopic index of severity，UCEIS）[8]進行結腸鏡下評分。

1.5 觀察指標

1.5.1 結腸鏡下觀察指標 包括結腸血管紋理、黏膜色澤形態、黏膜脆性，及有無糜爛、潰瘍形成及自發性出血等情況。UCEIS 評分1～3 分：黏膜紅斑，血管紋理減少，輕度脆性，見圖1（插頁）。 UCEIS 評分4～6 分：黏膜明顯紅斑，血管紋理消失，脆性糜爛，見圖2（插頁）。UCEIS 評分7～8 分：彌漫性充血糜爛，自發性出血，潰瘍形成，見圖3（插頁）。

圖1 潰瘍性結腸炎內鏡下嚴重程度指數評分1～3 分

圖2 潰瘍性結腸炎內鏡下嚴重程度指數評分4～6 分

圖3 潰瘍性結腸炎內鏡下嚴重程度指數評分7～8 分

1.5.2 內鏡超聲觀察指標 （1）腸壁總厚度：于炎癥范圍內測腸壁最薄及最厚處取平均數，根據內鏡超聲圖像上的比例尺在圖像軟件下進行放大矯正后計算腸壁總厚度[9]，見圖4、5。（2）腸壁炎癥浸潤深度，包括局限于黏膜層，見圖6；浸潤黏膜下層或深層，見圖7；侵犯固有肌層，見圖8；以及觀察腸壁各層次間界限清晰度。

圖4 超聲內鏡腸壁測量示意圖

圖5 超聲內鏡腸壁測量

圖6 病變局限于黏膜層

圖7 病變侵犯黏膜下層或深層

圖8 病變侵犯固有肌層

2 結果

2.1 UC 患者疾病情況 92 例患者根據改良Truelove和Witts 評分輕度31 例（33.7%），中度50 例（54.3%），重度11 例（12.0%）；病變范圍以左半結腸（E2）為主45 例（48.9%），廣泛結腸型（E3）32 例（34.8%），直腸型（E1）15 例（16.3%）；UCEIS 評分1～3 分29 例（31.5%），4～6 分53 例（57.6%），7～8 分10 例（10.9%）。

2.2 患者UCEIS 評分與疾病嚴重程度的相關性 輕度、中度、重度患者UCEIS 評分分別（2.79±0.61）、（4.10±0.81）、（6.41±0.42）分，Spearman 秩相關分析顯示患者UCEIS 評分與疾病嚴重程度呈正相關（rs=0.712，P＜0.05），UCEIS 評分越高，疾病越重。

2.3 UC 患者內鏡超聲觀察所見 內鏡超聲下正常腸壁不增厚（＜3 mm），層次間結構清晰。本組92 例UC患者中腸壁增厚89 例（96.7%），腸壁總厚度（4.51±0.85）mm，其中黏膜層平均厚度（1.34±0.28）mm，黏膜下層平均厚度（2.08±0.71）mm，固有肌層平均厚度（1.27±0.35）mm，總體以黏膜層及黏膜下層增厚為主，固有肌層未見明顯增厚，且腸壁多呈連續對稱性環周增厚。

2.4 UC 患者內鏡超聲下腸壁厚度參數與疾病嚴重程度的相關性 Spearman 秩相關分析顯示，除固有肌層厚度外，UC 患者腸壁總厚度、黏膜層厚度、黏膜下層厚度與疾病嚴重程度均呈正相關（均P＜0.05），厚度越厚，疾病越重。見表1。

表1 UC患者內鏡超聲下腸壁厚度參數與疾病嚴重程度的相關性

2.5 不同疾病嚴重程度UC 患者內鏡超聲下腸壁各層次間界限清晰度比較 輕度、中度、重度UC 患者腸壁黏膜層與黏膜下層間界限清晰度比較差異有統計學意義（P＜0.05），重度患者界限清晰度低于輕度、中度患者（均P＜0.05）。而輕度、中度、重度UC 患者腸壁黏膜下層與固有肌層間界限清晰度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同疾病嚴重程度UC 患者內鏡超聲下腸壁各層次間界限清晰度比較[例（%）]

2.6 重度UC 發生的影響因素分析 單因素分析顯示，患者年齡、病變范圍、CRP、ESR、腸壁總厚度、黏膜層厚度、黏膜下層厚度、固有肌層厚度，及黏膜層與黏膜下層間界限模糊、黏膜下層與固有肌層間界限模糊是重度UC 發生的影響因素（均P＜0.05），見表3。多因素分析顯示，患者病變范圍、ESR、腸壁總厚度、黏膜下層厚度及黏膜下層與固有肌層間界限模糊是發生重度UC 的獨立影響因素（均P＜0.05），見表4。

表3 重度UC 發生的影響因素單因素分析

表4 重度UC 發生的影響因素多因素分析

2.7 發生重度UC 的預測模型建立及診斷效能分析將病變范圍、ESR、腸壁總厚度、黏膜下層厚度及黏膜下層與固有肌層間界限模糊這幾個指標，采用多因素logistic 回歸分析建立發生重度UC 的預測模型，采用ROC 曲線評估模型的診斷效能，診斷發生重度UC 的靈敏度為0.833，特異度為0.650，AUC 為0.821（95%CI：0.713～0.928），該模型具有較好的診斷效能（P＜0.05），見圖9。

圖9 重度潰瘍性結腸炎預測模型的ROC 曲線

3 討論

臨床上UC 診斷缺乏金標準，主要依據臨床、影像學、實驗室檢查，特別是內鏡和組織病理學檢查等進行綜合判斷，尤其是在排除其他疾病的基礎上作出診斷[10]。UC 結腸鏡下表現為絕大多數直腸受累的結腸連續性炎癥性改變，黏膜彌漫性充血、粗糙伴黏液附著，質脆易出血，血管紋理模糊、消失，可見糜爛、潰瘍形成，甚者腸管僵直，假性息肉或黏膜橋形成[11]。目前有多種內鏡評分系統用于評價UC 內鏡下嚴重程度[12]。本研究采用UCEIS 評分進行評估，并顯示該評分系統與臨床病情嚴重程度間呈正相關，適合作為UC患者判斷疾病嚴重程度的有效方法。

近年來，隨著內鏡超聲技術的日趨成熟，其在炎癥性腸病特別是UC 的診斷和病情評估上顯現出一定的價值。Brenmer 等[13]提出，當腸壁總厚度＞3.0 mm，判斷UC 活動期或緩解期的靈敏度為0.49，特異度為0.93。部分學者研究了經腹壁超聲對于UC 診斷的價值，結果提示腸壁局灶血運豐富和腸壁增厚（＞3 mm）對于判斷疾病活動度有幫助[14]。但經腹超聲頻率偏低，受脂肪厚度、腔內氣體等干擾因素多，回聲清晰度不如經內鏡超聲，內鏡超聲小探頭貼近觀察可以使消化道管壁的層次結構清晰地顯示出來，通過觀測腸壁增厚程度及炎癥浸潤深度來判定UC 分期及預測炎癥程度，且操作簡便，過程無痛苦。本研究對UC 患者進行常規結腸鏡檢查外加超聲內鏡觀察，發現UC 病變絕大多數腸壁增厚，平均厚度＞4 mm，大多以黏膜層及黏膜下層增厚為主，呈現連續對稱性環周增厚，而固有肌層增厚并不明顯，這與UC 的非透壁性炎性病變，并呈彌漫性對稱分布等特點相符。因此對于炎癥深度的評估內鏡超聲較普通白光內鏡顯現出優勢。

UC 病變大多限于結腸黏膜與黏膜下層，其固有層中炎癥細胞大量浸潤，隱窩炎或膿腫形成致黏膜組織廣泛異常[15]。雖然內鏡及病理組織學檢查可間接評估UC 侵犯深度，但是難以判斷因腫脹、滲出、膿腫或纖維化等導致的腸壁結構改變。Dagli 等[16]提出腸壁厚度評定準則：＜3.1 mm 為正常，緩解期在3.1～5.2 mm，疾病活動＞5.3 mm，能獲取0.98 的特異度和0.606 的靈敏度。本研究在UC 患者不同疾病嚴重程度分組比較中發現，腸壁厚度最厚是重度患者，之后為中度、輕度患者；在黏膜層及黏膜下層厚度比較中有相同特點。說明腸壁各厚度參數除固有肌層外均與UC 病情嚴重程度呈顯著正相關，超聲內鏡測定腸壁厚度對于UC疾病活動性評價有幫助。而固有肌層厚度在輕、中度患者中比較無明顯差異，重度患者較之增厚。UC 炎癥主要累及腸壁淺層，而本研究發現重度患者肌層增厚可能與炎癥浸潤黏膜下深層影響肌層或累及漿膜層致回聲減低有關。

另外，在UC 患者腸壁層次間界限清晰度比較中，隨疾病嚴重程度的加重，黏膜層與黏膜下層間的界限清晰度進行性下降，因此觀察腸壁層次間界限清晰度有助于評估疾病嚴重度。但黏膜下層與固有肌層間的界限清晰度在輕、中度患者間無明顯差異，在重度患者中則明顯減低，究其原因可能是UC 大多數為非透壁性炎癥，病變相對表淺，非重度患者炎癥主要限于黏膜下深層以上所致。

本研究logistic 多因素分析顯示，ESR、病變范圍、腸壁總厚度、黏膜下層厚度及黏膜下層與固有肌層間界限模糊是發生重度UC 的獨立影響因素，經ROC 曲線分析該預測模型具有較好的診斷價值。臨床上應對上述指標進行檢測，特別是關注內鏡及內鏡超聲下腸壁改變，以準確發現重度患者，及時干預以提高療效，改善預后。

綜上所述，UC 的診斷及病情評估仍是臨床工作的重點，而結腸鏡檢查尤為重要，UCEIS 評分與疾病嚴重程度有較好的相關性，可作為臨床上評價病情的有效工具。內鏡超聲檢查通過測量腸壁各層厚度及觀察腸壁層次間界限清晰度來判斷疾病嚴重程度，很好地彌補白光內鏡下UC 垂直浸潤深度診斷方面的不足。此外借助內鏡及內鏡超聲檢查可準確發現重度患者加以干預。所以結腸鏡聯合內鏡超聲檢查可提高內鏡下診斷精準度，對評估UC 嚴重程度和治療方案的制定具有較好的臨床指導意義。