2020 版CEAP 分類標準在慢性靜脈疾病中的臨床指導意義

蔣勁松 陳磊

慢性靜脈疾?。╟hronic venous diseases，CVD）的臨床表現存在較大的個體差異，標準化臨床分級體系的建立意義重大，不僅有助于臨床對該疾病的認識，而且有助于同行之間的分享交流。CVD 的Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology（CEAP）分類標準自頒布以來歷經2 次修訂，2020 年進行了最近一次更新，距上次更新有16 年之久[1-2]。然而，隨著對該疾病病理生理學及臨床表現的深入認識，臨床醫生及研究人員難免會對CVD 的舊版CEAP 分類標準產生誤解。此次2020 版CEAP 分類標準的更新聚焦在CVD 的診治標準上，分別從臨床分級（clinical，C）、病因學（etiology，E）、解剖學（anatomy，A）以及病理生理學（pathophysiology，P）進行了全面的闡述，同時也對存在爭議的問題進行了表述，對開展臨床工作有重要的指導意義。

自2004 年修訂以來，CVD 的CEAP 分類標準得到了更為廣泛的應用，但舊版標準在某些方面仍存在局限性。首先，CEAP 分類標準無法定量分析CVD 的變化情況，使得不少臨床醫生在圍術期及術后隨訪過程中對CEAP 分類標準的可靠性產生了疑惑，繼而出現了種類繁多的CVD 臨床嚴重程度評價標準以及療效評價指標，例如：靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）、累及靜脈節段評分（venous segmental disease score，VSDS）和阿伯丁曲張靜脈量表（Aberdeen varicose vein questionnaire，AVVQ）等[3]。這些評分表無一例外能夠系統地反映CVD 的嚴重程度及治療過程中病情的變化情況，進而客觀地評價不同治療方法的療效，一定程度上彌補了CEAP 分類標準在這方面的空缺。其實，CEAP 分類標準自誕生之日起就是一種描述性分類工具，并非疾病嚴重程度或療效差異的定量評價體系。CEAP 分類標準作為描述性分類工具，最重要的作用是能夠對CVD 患者在病程中的某個時間點的病情準確地評估。為了保持該標準的再現性，即不同醫師在評估同一患者時得出同一分級結果，此次修訂過程中，將再現性及其他重要因素納入了首要的循證學分析。筆者就2020 版CEAP 分類標準在CVD 中的臨床指導意義作一分享。

1 臨床分級（C）的探討

自2004 年修訂以來，臨床分級（C）是CEAP 分類標準中被最為廣泛應用的，本次修訂中其基本定義予以保留，但指出了其在臨床應用中的不足，以及相應的改進。以往，在評估患肢的過程中需要列出最高級別臨床分級（C），而目前則需要針對每一級別的癥狀進行下標標注，以明確該患肢的全部臨床表現。

C0 臨床分級是罹患靜脈曲張患者最輕的級別，包括了有癥狀與無癥狀患者。其中，有癥狀患者按照有無病理學發現，即有無反流或阻塞又分兩個亞組。但在新版CEAP 分類中不再細分，因為結合病因學（E）、解剖學（A）以及病理生理學（P）已能夠完整地定義各個亞組的情況，此時不必再行細分導致分類標準復雜化。這類患者在充分評估后，排除其他器質性病變，治療方案也就有據可循了。

盡管不同患者在自然病程及治療歷史上存在差異，C2 臨床分級仍涵蓋了多種病因所致的大隱靜脈曲張、隱靜脈屬支曲張以及非隱靜脈來源的靜脈曲張。單一使用臨床分級（C）來評估病情往往存在局限，多數時候需要結合病因學（E）、解剖學（A）以及病理生理學（P）來評估。雖然CEAP 分類并未納入血管直徑這一重要參數[4-5]，但筆者認為隨著腔內技術的開展，各種閉合器都具有其獨特的使用范圍，對大隱靜脈主干或者穿通支進行直徑的測量無疑能夠增加評估的準確性，進而會影響治療方案的選擇。在一些復發性的靜脈曲張（C2）或靜脈性潰瘍（C6）患者，其復發的病因可能不盡相同，其后續治療的方案也就存在差異，無論是真實復發還是殘余靜脈，甚至治療后靜脈曲張進展[6-7]，在術前評估中與其進行子類細分，不如采用小標標注的方式更加直觀，即以C2r 或C6r 表示。

C3 臨床分級涵蓋的范圍過于廣泛，且無法識別引起水腫的原因，也無法量化水腫的程度，區分水腫的性質。例如，暫時性腳踝水腫與永久性水腫、雙側下肢水腫與單側下肢水腫，以及患肢水腫的質地差異[8]，均可能存在不同的病理生理學和自然病史，對此進行準確的評估，加以區分對治療有積極影響。

以往足靴區的環狀靜脈擴張不被認為是CVD 的進展表現，按照舊版CEAP 分類標準很有可能將其納入C1 組別，但已有許多研究表明這一出現在足踝區域呈扇形分布的擴張靜脈很可能是CVD 由簡單到復雜的早期標志，同時也預示更高級別的C 臨床分級[4，9-10]。此外，雖然特異度不高（0.52），但出現在該區域的藍色毛細血管擴張也被認為對靜脈曲張的進展（C4～C6）有較高的靈敏度（0.91）[11]。環狀靜脈擴張的意義更多的是對皮膚潰瘍或者C4 臨床分級患者出現皮膚病變的預警[12]，并列的危險因素還有較高的BMI和腘靜脈反流[13]，此時少數患者可能尚無明顯的癥狀主訴，但醫學干預已經勢在必行了。為了日后更好地開展環狀靜脈擴張與CVD 進展的研究，本次修訂將其列入C4c 組別，同時將色素沉著或濕疹由C4a 改為C4b，將脂化硬皮癥或萎縮性白斑由C4b 改為C4c。盡管C 臨床分級的排序看似由輕到重，但CEAP 分類標準作為描述性工具，不應作為疾病嚴重程度的依據，采用VCSS 更為合適。

2 病因學（E）的探討

CVD的病因分析對治療方案的選擇、疾病的預后均有重要的意義，2004版CEAP分類標準將其病因分為先天性（congenital，Ec）、原發性（primary，Ep）和繼發性（secondary，Es），此次修訂完善了各個亞組的分類信息。

靜脈功能不全最常見的病因分類是原發性，但一直以來對其描述不夠準確清晰，自1996 初版CEAP 分類將其定義為非先天性且無可辨別其他病因，即為原發性病因。在2004 版中增加了En 亞組作為不確定原因性，補充非靜脈類病因的分組。目前，臨床認為原發性病因是靜脈瓣膜和（或）靜脈壁的退行性改變繼發瓣膜和（或）靜脈壁的薄弱和擴張，進而引起病理性反流，這一過程需要影像學證據加以佐證，且能夠同時排除靜脈壁損傷或增厚等血栓形成后綜合征的表現。

在2004 版中繼發性病因學分類分為兩個子類，分別為靜脈類與非靜脈類病因，兩者均可以引發類似的靜脈臨床癥狀與體征。隨著對繼發性病因認識的深入，治療方案的決策也截然不同。靜脈類病因包含了能夠引起靜脈壁和（或）靜脈瓣損傷的絕大部分病變，如深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、外傷性動靜脈瘺、原發性靜脈肉瘤以及其他引起靜脈腔內改變的病變。非靜脈類病因主要是能夠引起靜脈血流動力學變化的各種局部或全身因素，常見的包括各種情況引起的靜脈高壓、外在壓迫引起的管腔狹窄或阻塞以及系統疾病所致的肌泵功能障礙[14]。在真實世界中，往往上述病因并非孤立地存在，原發性與繼發性病因可以并存，當這種情況發生，病因學分類E 的下標可以采用復合形式。例如，原發性下肢靜脈曲張可與下肢深靜脈血栓形成并存，此時標注為Epsi。如果患者存在非血栓性髂靜脈壓迫，病因可能純粹是外源性壓迫，但長期壓迫將引發靜脈腔內狹窄閉塞，此時應標注為Esie。

先天性病因在本次修訂中對其定義進行了擴充解釋，先天性異常情況包括了出生時即存在的病癥，但不局限于靜脈發育不全、靜脈畸形和動靜脈畸形等能夠引起靜脈癥狀和體征的疾病。這些情況可能在出生時即表現出來，也可能以后逐漸呈現出來。

En 病因分組在2004 版CEAP 分類標準中的定義與原發性病因的亞組存在部分重疊，即一些原發或自發病因。準確的解釋應為在排除了其他靜脈類病因（Ep、Esi 或Ese、Ec）的基礎上，患者出現典型的CVD 相關的癥狀與體征，即是排除性病因分類。

3 解剖學（A）的探討

CVD 的病變區域按照解剖學分為淺表靜脈（As）、深靜脈（AD）和穿通支靜脈（Ap），單個或多個解剖部位可以同時發病。由于各個靜脈節段分別由數字編碼組成，在臨床實際應用中往往存在記憶困難、彼此缺乏系統邏輯關聯，所以此次修訂使用解剖學術語的標準縮寫替代數字編碼[15]。為了保持與舊版CEAP 分類標準的兼容性，新版的縮寫與舊版的數字編碼通過電子方式彼此鏈接，雖然看似復雜，但對同行交流以及臨床研究均有十分大的益處，更準確的解剖定位能夠對研究該疾病的診斷治療提供更有利的臨床證據。

4 病理生理學（P）的探討

病理生理學（P）仍然沿用了2004 版CEAP 分類標準，但其表述形式由基礎方式新增了進階方式?；A表述方式將靜脈疾病的病理生理學過程分為：r（反流），o（阻塞），r、o（反流和阻塞）。隨著解剖學（A）在在標準方式上的改進，進階方式的表述摒棄了先前的數字下標，病理生理學（P）亦將采用更明晰的表述形式。本次修訂沿用了Pn 的定義，即未發現靜脈病理生理學異常，但仍存在CVD 的臨床表現。靜脈系統的血流動力學改變引起了皮膚病變甚至是皮膚潰瘍的形成。

5 2020 版CEAP 分類標準一些尚未解決的問題

在本次修訂過程中，專家組提出過諸多修改意見，由于缺乏相關研究證據，一些建議未被采納。

盆腔靜脈由于其特殊的解剖部位，其病變往往會引起類似的臨床表現，同時疾病的命名又相對復雜，如胡桃夾綜合征、盆腔淤血綜合征以及May-Thurner綜合征等，不利于盆腔疾病診治的發展。由于當時已有獨立的多學科工作組正在開發相關的分類標準[16]，此次修訂專家組明確指出了不采用CEAP 分類標準對盆腔靜脈疾病進行分類。 2021 年美國靜脈與淋巴學會發表了SVP 分類標準[17]，即將盆腔靜脈疾病從癥狀分類（S）、靜脈曲張部位分類（V）及病理生理學分類（P）這3 個維度進行評估。當靜脈疾病同時影響盆腔和下肢時，盆腔靜脈疾病SVP 分類標準能夠與CEAP分類標準相匹配。

顯而易見，當前的C3 臨床分級的定義不夠精確，在臨床應用中容易引起分級標準的把握存在差異。此次修訂仍未對其進行細分，水腫相關情況均未納入標準，如水腫嚴重程度的分級、水腫的質地、水腫的持續時間，以及合并其他原因引起的淋巴水腫。

同樣未納入本次修訂的還有CVD 的急性并發癥，如淺靜脈炎、出血和蜂窩織炎。盡管這些并發癥容易復發，且能夠影響患者的臨床病程，但CEAP 分類標準仍未對其進行單獨分類。此外，罹患動靜脈疾病的患者，尤其是同時合并下肢靜脈性潰瘍時，其自然病程與單純靜脈疾病患者是不同的。同樣地，目前臨床無法使用CEAP 分類標準對這種合并動靜脈疾病的潰瘍與單純的靜脈性潰瘍區分開來。

2020 版CEAP 分類標準中增加了環狀靜脈擴張，為了能夠準確地辨識環狀靜脈擴張，此次修訂版中給出了典型圖例并詳細注解。進展期CVD、潰瘍和環狀靜脈擴張之間存在相關性，但僅與環狀靜脈擴張的4個特征中的2 個有關，即藍色毛細血管擴張和淤斑[11]。在該區域出現的其他類型的毛細血管擴張和網狀靜脈與CVD 的進展不存在相關性。

CVD 患者既往的治療經過等病史也未被納入2020 版CEAP 分類標準，其他一些重要情況，如靜脈支架或濾器植入，在標準中也沒有得到體現。同樣，臨床也無法采用目前的分類標準來區別復發性已愈潰瘍和單次潰瘍事件。潰瘍的反復發作勢必會伴隨其他的皮膚病變，或者存在更加復雜的合并病癥，需要臨床醫生予以重視。

在治療方面，下肢靜脈的不同節段在治療過程中伴隨的獲益與風險是截然不同的，如小腿上1/3和下1/3的大隱靜脈，以及小腿上半部和下半部的小隱靜脈。然而，新修訂版無法區分這些節段。此外，小隱靜脈在大腿延伸的解剖節段，即隱間靜脈，也未納入標準。C1 分級也并未對毛細血管擴張或網狀靜脈進行細分，針對同樣被納入C1 分級的患者，臨床無法辨別毛細血管擴張或網狀靜脈是單獨存在還是合并存在，同樣也無法辨別患者有無臨床癥狀。同樣地，在有相似癥狀的C0 級患者中，臨床也無法辨別兩者是否存在影像學異常的差異，即影像學存在反流或阻塞的C0 級患者將與無影像學異常的患者納入同一個類別。如何對伴有靜脈跛行的患者進行分類，目前的標準仍留有空白，對靜脈相關癥狀的描述也僅僅與C2相關，勢必過于籠統。在病因學方面，如何對常見的無癥狀的病變進行分類也缺乏明確性。新版CEAP 標準定義非靜脈類（Ese）病因為未發現靜脈壁或靜脈瓣膜損傷，但臨床癥狀可歸因于一些局部或全身性疾病。所以，目前尚不清楚Ese可否適用于外源性靜脈病變且沒有癥狀的肢體，例如由毗鄰動脈壓迫引起的無癥狀性髂靜脈阻塞。

最后，專家組并沒有提供如何正確表述2020 版CEAP 分類標準的高級和基本形式的示例。具體來說，各個靜脈節段的下標和病理生理學縮寫以什么順序和以什么間隔連接成最終的分類。

6 小結

CEAP 分類標準旨在對CVD 患者進行分類，以促進相關研究的開展與學術交流。2020 年修訂版包括一些提高其準確性的改進，應盡快納入注冊數據庫和科學論著當中。

（本文由浙江省醫學會推薦）