儲浩然基于“調和致中”理論針藥結合治療單純性肥胖癥臨床擷菁

朱敬偉,李奎武,儲浩然,李曉民

1.安徽中醫藥大學(安徽 合肥 230031) 2.安徽中醫藥大學第二臨床醫學院(安徽 合肥 230061) 3.安徽省中醫藥科學院針灸臨床研究所(安徽 合肥 230061) 4.安徽省針灸臨床醫學研究中心(安徽 合肥 230061) 5.淮北市人民醫院(安徽 淮北 235200)

單純性肥胖癥(simple obesity,SO)是一種由于能量攝入過多、缺乏運動等多種原因導致機體膏脂堆積過多,使體質量超過正常范圍的慢性代謝性疾病[1]。全球肥胖人數現已超過20億,約占世界人口的30%[2],在我國50%以上的成年人和約20%的學齡兒童超重或肥胖[3]。單純性肥胖常合并2型糖尿病、心腦血管等多種疾病[4],嚴重影響患者的生活質量和身心健康[5]。西醫治療以飲食控制聯合運動鍛煉為主,輔以藥物治療和行為認知干預,但存在病情反復、藥物副作用等不足[6]。祖國醫學治療單純性肥胖經驗豐富,療效顯著且無明顯副作用,值得深入探討。

儲浩然教授長期從事針藥結合治療脾胃病的臨床及基礎研究臨證40余年,在傳承新安醫學及馬駿教授“脾胃為本,固元護胃”學術思想的基礎上,結合多年臨床實踐逐步形成了“調和致中”的脾胃病特色療法[7]。在單純性肥胖的治療上,儲教授主張調和中焦,以致中平,針藥互補,守神調氣。茲將儲教授基于“調和致中”理論治療單純性肥胖癥經驗整理如下,以饗同仁。

1 循證求因,失和為要

“和”貫穿中華民族思想文化和中醫學內涵始終,是中醫理論的精髓和高度凝練?！墩撜Z·學而》曰:“禮之用,和為貴”,孔子認為“和”為人文精神的核心。老子提出“萬物負陰而抱陽,沖氣以為和”,“和”為宇宙萬物的本質?！耙魂幰魂栔^道,偏陰偏陽之謂疾”,說明“和”是人體的一種生理狀態。而“中和”乃寰宇萬物蕃秀之態,若能“致中和”,天地運行,萬物化生,九州蓋壤便處于陰平陽秘的子母相權之中,天地中和,人亦中和。然這種“和”的狀態一旦被打破,人體臟腑、氣血、陰陽失衡,則會“失中為病”,“若春無秋,若冬無夏”。因此“調和致中”既是中醫治療時的出發點,也是最終目標。

中醫學認為肥胖是由于過食肥甘及少勞所致,與氣虛、痰、濕相關?！饵S帝內經素問·通評虛實論》中記載:“肥貴人,則膏粱之疾也”。臨證過程中,儲教授提倡循證求因,探求肥胖病患者體內陰陽消長和邪正盛衰等“失中”的具體變化的因由,進而充分把握疾病的寒熱虛實,明確疾病的傳變規律,調整機體陰陽失衡并糾正陰陽的偏勝偏衰,使機體由“失中為病”轉變為“中和”的正常生理狀態,做到化繁為簡,直中病灶,力求平衡通順,以致中和[8]。

1.1飲食失節,中焦失和儲教授認為肥胖病患者常由于胃強而過食肥甘,納入的水谷食靡超過機體正常運化需求而化為痰濕,進而凝結成痰濁膏脂。長期飲食過甚又進一步損傷脾胃,正氣漸耗,運化失司,致使痰濕內生。而氣因濕困,瘀因痰生,痰濕、氣結、瘀血三者夾雜,形成正虛邪實兼存等中焦失和之象[9]。在臨床診療肥胖病患者時,儲教授強調全方位、多維度的臨證思路,認為不可拘泥于臟腑辨證,要在調和致中的前提下,充分結合六經辨證,糾偏調衡脾胃中焦。同時,儲教授在仲景六經辨證的基礎上,參合三焦理論,以恒動之思統審六經,更以常變之觀審明疾病發展,知常達變,見微知著,調和中焦,以期如衡。

1.2情志失平,心脾不和儲教授認為肥胖病患者病程較長且易反復,患者尋醫問藥幾經更醫,中西迭進,攻補雜投,常常造成臟腑功能失和,營衛失常,治療往往見效不著,而患者愈病心切,愈求速效,反易生悲郁之情。

因此,臨床診病過程中儲教授常給患者耐心解釋予以心理輔導,做好患者平臺期的思想工作,以利配合治療。此時患者的體質量雖未明顯減少但其內臟脂肪含量已有所變化,體內脂肪開始分解[10],這已達到減重的初步目標。研究發現[11]過度焦慮可促進腦內β-內啡肽的釋放,抑制胰島素分泌,加重肥胖病情發展。中醫學也認為七情皆為五臟所生,平日思慮過多,易漸傷脾氣、暗耗心血,而使心脾兩虛,常表現為形體肥胖,神疲乏力等。故儲教授臨證時密切關注肥胖患者心理狀態,調和情志,振心寬神以期中焦如衡。

1.3時氣失常,天人悖和儲教授認為時令氣候的乾道變化或則會勝出人體所能適應的范圍,或人自身調和能力不足難以通權達變,天地人逆和而引發疾病。故對于單純性肥胖的治療應充分考慮天地之間的陰陽消長、天時地利的五行變化、地理環境的區域差異、人體自身的正氣強弱等“失中”因素。

《素問·臟氣法時論》言:“合人形以法四時五行而治”,儲教授認為,單純性肥胖的治療應從動態、整體的角度,進行辨證、宏觀地調和,如在“春夏養陽,秋冬養陰”的四時養生原則下對患者進行健康宣教,在“三因制宜”法則下對于不同季節、地域、職業的肥胖患者進行個體化的選穴處方、針刺手法操作。如:春夏季多取陽明經穴,針刺宜淺,手法以平補平瀉,刺激量中度為宜;秋冬季多用太陰經和少陰經穴,針刺以深刺,手法以補法為主,刺激量宜強[12],若補若瀉,以平為期,天人合一,以平為貴。

儲教授認為正氣強弱是肥胖患者自身病愈康健的關鍵。如《素問·熱評病論》:“邪之所湊,其氣必虛”。故把握機體正邪相爭這一對立統一的矛盾是單純性肥胖治療的核心[13]。在匡正祛邪的治則指導下,儲教授治療單純性肥胖患者常損益臟腑虛實,虛則補之,實則瀉之,各盡所宜,以致中平。

2 妙用經方,貴和致中

方藥上儲教授治療單純性肥胖常妙用經方,常以二陳湯進行加減。單純性肥胖患者常因水濕困阻中焦,導致脾胃升降功能失司,因此儲教授在臨證上?；瘽裰\以理氣祛邪,雖濕有寒熱之異,皆可通過助其氣運轉變而治之。二陳湯藥少力專,標本兼顧,健脾而不壅滯,燥濕而不助熱,使中焦升降同調,以達平和。

《醫方考》中記載“是方也,益脾則土足以制濕,利氣則痰無能留滯,益脾治其本,利氣治其標也?！眱淌诔Ｓ枚悳掀轿干⒓訙p豆蔻、枳殼、澤瀉等健脾理氣、祛濕和中之品,旨在納采淡滲、苦燥、芳化等法化濕運脾、和中行氣,雖健脾而不補脾益氣,健脾之意不在補而貴在健運,此為“和運”之法?，F代研究證明二陳湯能通過影響腸道菌群,減少血液中LPS的含量,引起脂類代謝平衡,顯著減輕高脂飲食小鼠體質量,降低甘油三酯和膽固醇水平,具有一定的減肥和降脂效果[14],所以對于肥胖患者,無論虛實寒熱皆可用二陳湯加減,以求偏倚者平,虛實者勻,陰陽者和,逆亂者順。

臨證時,儲教授擅于在“調和致中”理論指導下乘機應變,靈活辨證選用對藥,重視調和陰陽,組方對藥相伍為用,調理氣機出入升降,選藥性平輕靈,用藥和緩。如蒼術、白術二藥相伍,補散并用、走守結合,脾胃納運中和,水濕運化平衡,共奏和脾行氣,運脾燥濕之功。蒼術配厚樸燥濕運脾,行氣和胃,濕除脾運,中焦氣機通暢則諸癥自除;陳皮配竹茹既能化痰降逆止咳,又能清熱安胃,用于痰阻氣滯的嘔吐。選用藥對之時,儲教授還喜用調暢氣機之品,因濕邪易損傷脾陽,儲教授治療肥胖病的著眼點在于醒脾和中,復脾運化,助氣機升降,和中之品常擇陳皮、枳殼、半夏、厚樸等品,性味多芳香走竄,辛苦且溫,治療時,儲教授著重于辛開苦降,燥濕祛邪、調和脾胃,使三焦氣機升降平衡。故化濕不忘理氣,氣化則濕亦化,權和升降以調氣機。

儲教授組方用藥嚴謹,推崇經方、妙用經方,儲教授既高度重視對于經方的回顧總結,并結合自己多年臨床經驗與心得感悟,闡述并形成了自己“調和致中”的獨特學術思想[15];調和臟腑、化運脾胃,力求守道執中以致和。

3 運針行氣,重在和勻

《素問·湯液醪醴論》言“針砭治其外,毒藥攻其內”,儲教授在臨床診治單純性肥胖上遵崇辨證施治,主張針藥結合互補,常先立法組方制湯藥以益氣健脾、和中祛濕,再針刺調和胃及任脈之經氣,意在通經活絡、理氣和中,而使氣機得暢,脾得運化,期中焦如衡,以致中平。

《靈樞·始終》有云“病在上者下取之,病在下者高取之”,儲教授主張在針灸治療單純性肥胖時,擅于利用電針療法,靈活運用合募配穴,上下交織,調和氣機升降,充分結合單純性肥胖的病因病機進行辨證論治,審證求因,調和致中[16]。脾胃為后天之本,任脈為陰脈之海,將三經結合整體調節機體“失中”的代謝狀態[17]。儲教授臨證選穴多以臍周八穴(天樞(雙)、大橫(雙)、中脘、氣海、水道(雙))為主,認為其具有調節水液代謝、健脾祛濕的功效,現代研究[18-19]也表明臍周八穴可能通過糾正代謝異常達到減肥目的。另選取下肢的足三里、三陰交,腹部的帶脈、歸來等配合臍周八穴,其中臍周八穴及帶脈接連電針:根據患者肥胖程度選用0.30mm×40mm～0.30mm×75mm一次性無菌針灸針,直刺各穴位30～50mm,各穴進針得氣后,依次按照同側帶脈-天樞、中脘-氣海、同側大橫-水道分組連接電針,波型選用疏密波,頻率為低頻2～5Hz,以針身出現震動且患者能耐受為度,電針刺激30min,隔日治療1次,每周治療3次,2周為1個療程。電針臍周八穴使機體調節到自身穩態的平衡點,增加機體能量代謝,產生減肥效應[19],通過本課題組前期研究證明電針對于不同中醫證型的單純性肥胖患者都有確切療效[20]。而中脘為胃之募穴,足三里為胃之下合穴,兩穴合募相配,氣機權和,降濁消脂;帶脈為足少陽與帶脈的交會穴,約束諸經,王海英等[21]認為針刺帶脈穴可有效減少脂質代謝異常造成腹型肥胖大鼠的體質量與腹圍的增長,具有塑性減重,調節代謝的作用;儲教授在主穴的基礎上根據患者不同癥狀進行辨部取穴,如上臂部肥胖選擇臂臑,大腿部肥胖選取殷門、髀關等。儲教授針灸治療單純性肥胖將局部減重與整體調理相配合,重在健脾化濕,和勻中焦。

《素問·至真要大論》:“謹察陰陽所在而調之,以平為期”。儲教授認為用針之道即為調和陰陽、扶正祛邪,所以針刺手法是影響療效的關鍵要素[22]。儲教授在針刺治療肥胖病患者過程中以“調和”為目的,強調進針手法的重要性,重視押手注重候氣,妙用九針辨證擇針,善用龍虎交戰針刺,輔以呼吸提插手法補瀉,隨證治之,以得陰陽勻平,氣血沖和。儲教授治療單純性肥胖雖擅用手法守神調氣,卻從不故弄玄秘,抓住病機所在補虛瀉實,根據病位深淺靈活選用,把握疾病寒熱辨證施法,令氣機交通,失和得平。

4 驗案舉隅

患者,女,28歲,2021年5月16日初診。

主訴:產后1年內體質量增加近15kg?；颊呱砀?68cm,體質量84kg,1年前因產后運動減少,喜食甜品等高熱量食物,寐差,肢乏倦困,月經不調,大便時溏,小便正常。體檢時肝膽胰脾B超提示脂肪肝,甘油三酯2.38mmol/L,總膽固醇6.29mmol/L。舌質淡胖邊有齒痕,苔薄白,脈弦細,BMI指數29.8。西醫診斷:單純性肥胖癥;中醫診斷:肥胖癥;辨證:脾虛不運證;治法:健脾益氣,滲利水濕。儲教授予以處方:①中藥內服:太子參15g,茯苓神各15g,炒蒼白術各10g,澤瀉10g,荷葉15g,生熟薏苡仁各15g,藿蘇梗各10g,丹參15g,牡丹皮10g,決明子10g,法半夏10g,廣陳皮10g,甘草6g,水煎服,1次/d,14劑為1個療程。②電針治療,選穴:下肢的足三里、三陰交、配合腹部的臍周八穴、帶脈、歸來,加內關、神門調心安神以助睡眠,令患者仰臥,局部皮膚常規消毒,根據針刺部位選擇1～3寸毫針,提插補瀉手法操作使穴位局部酸麻脹重后,臍周八穴及帶脈接電針,選用常州英迪電子醫療器械有限公司所產英迪牌KWD-808I型脈沖針灸治療儀,波形選擇疏密波,強度以患者耐受為度,頻率為低頻2～5Hz,其余穴位毫針針刺,留針30min,隔日一次,2周為1個療程。中藥內服聯合電針治療,囑患者堅持有氧運動、以清淡飲食為主、堅持規律作息。1個療程后患者訴體質量下降3kg,睡眠質量得到有效改善,小便正常,大便稀溏,1～2次/d。

2021年6月20日患者復診,訴體質量下降5kg,病史同前,經上述治療現平適,身體偶有困重,大便時有粘滯不暢,小便正常,納寐可,舌質淡,苔薄白,脈細弦。繼中藥內服改澤瀉為9g,加佩蘭10g以芳香化濕。電針隔天1次,每次留針30min,囑其清淡飲食,堅持有氧鍛煉。半年后電話回訪,體質量減至65kg,BMI指數降至23,生化檢查示甘油三酯及總膽固醇均屬正常范圍內。因此儲教授“調和致中”法治療單純性肥胖能有效地調節身體機能,降低體質量及BMI指數,達到治療單純性肥胖病的目的,臨床療效確切。

儲教授在臨床治療單純性肥胖時多以行氣消痰,祛濕和中作為治療關鍵[23],以和運脾胃為第一要義,通過調和之法恢復機體“失中和”的狀態,辨證辨經為求標本同治、祛邪扶正,以期中焦如衡,旨在調和,務求其平,由內而外地整體調理機體的肥胖狀態,進而改善由單純性肥胖引起的一系列并發癥,在單純性肥胖的臨床治療上屢獲良效。近年來,肥胖已成為影響我國居民健康的重要公共衛生問題[25],儲教授基于“調和致中”理論治療單純性肥胖多年,診治經驗豐富,臨床療效顯著,值得推廣應用。