山西省某三甲醫院處方點評分析

馬醫杰,閆若弘,任清蘭

0 引言

處方是醫師在診療過程中給患者開具的醫療文書,具有一定的法律效力[1]。處方點評作為醫院藥事管理中的一項重要工作,通過發現處方中書寫規范性、用藥適宜性等方面的問題并對其進行干預,以實現安全合理用藥。研究發現,處方點評有利于促進合理用藥,也能減少不良反應發生[2]。在2021年發布的《醫院處方點評管理規范(試行)》中也明確要求醫療機構應開展處方點評工作[3]。帕累托分析法是一種經典的分析方法,以圖表結合的方式,有利于研究者快速發現引起問題產生的主要原因,從而能夠有針對性、高效率地解決問題[4]。本文對太原市中心醫院2021年的門診處方進行點評,結合帕累托圖分析其造成影響的主要、次要和一般原因,從而有針對性地提出建議,提升服務質量,保證用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取回顧性分析方法,隨機抽取該院2021年1-12月門診處方47 557張,涵蓋皮膚科、婦產科、腫瘤科和消化科等20多個科室,涉及多種類的中西藥品以及各種抗菌藥物。

1.2 處方點評標準 以《醫院處方點評管理規范(試行)》[3]、《處方管理辦法》[5]、藥品說明書、《新編藥物學》[6]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及相關指南等技術性文件為點評依據,對47 557張處方逐一進行點評,分析處方是否合理。存在的問題歸類為不規范處方(臨床書寫不規范、處方不完整、處方內容有缺項、無特殊情況超量、醫師簽名不規范等)、用藥不適宜處方(用法用量不適宜、遴選藥品不適宜等)、超常處方(無適應證用藥、無正當理由超說明書用藥)等。

1.3 超說明書用藥循證證據 鑒于廣東省藥學會對循證醫學下的超說明書用藥有較完善的理論和實踐基礎,因此根據其發布的合理的超說明書用藥應該滿足以下條件之一：①國外說明書中有收錄;②國內外指南或共識有收錄;③Micromedex有效性、推薦等級在Ⅱb級、證據等級B級或以上;④權威醫學期刊或專業的一區期刊發表的研究證明適用[7-8]。

1.4 帕累托圖的繪制 在Excel中輸入不合理處方的類型和數量,計算出每種類型占比,依次相加得出累計構成比。以不合理處方類型為橫坐標,處方數量為主縱坐標,累計構成比為副縱坐標繪制組合圖。根據帕累托圖累計構成比分類,占80%以下為主要原因,80%～90%為次要原因,90%～100%為一般原因[1]。

2 結果

2.1 處方點評總體情況 共抽取處方47 557張,其中合理處方46 689張,合理率為98.17%,不合理處方868張,不合理率為1.83%。不合理處方中,不規范處方681張,占不合理處方的一半以上,超常處方132張,用藥不適宜處方55張;其中抗菌藥物處方3 353張,抗菌藥物使用率為7.05%。見表1、表2。

2.2 各月處方點評情況 2021年的處方點評中,8月份處方合理率最高,為98.44%,12月份處方合理率最低,為97.88%,基本維持在98%?？咕幬锸褂梅矫?11月抗菌藥物使用率最高,為9.49%,使用率最低的月份是12月份,使用率僅為4.60%,平均抗菌藥物使用率為7.05%。見表1。

2.3 處方不合理類型分析 本次涉及到9種不合理處方類型,其中無特殊情況超7 d量處方數量最多,共384張,未寫臨床診斷處方數量最少,僅5張。此外,超說明書用藥處方共132張,其中124張具有循證證據支持,8張處方屬于無理由超說明書用藥,因該院相關備案未完善,故均統計于超說明書用藥范圍內,根據《超說明書用藥專家共識》超說明書用藥分為超適應證用藥、超劑量和頻次用藥、超給藥途徑用藥和超藥品適應人群用藥4類[9]。本次研究中涉及的132張超說明書用藥處方均屬于超適應證用藥。見表2、表3。

2.4 帕累托圖分析 累計構成比占80%以下的包括無特殊情況門診處方超7 d量、臨床診斷書寫不完整、超說明書用藥,是處方質量受影響的主要原因。次要原因有臨床診斷書寫不規范,累計構成比為88.47%。累計構成比90%～100%的包括用法用量不適宜、處方簽名不規范、需皮試未皮試也未注明免皮試、用法書寫含糊不清、未寫臨床診斷,為一般原因。不合理用藥帕累托圖分析見圖1。

表1 山西省某三甲醫院2021年處方點評不合理率

表2 山西省某三甲醫院2021年不合理處方分類

圖1 山西省某三甲醫院2021年不合理處方類型的帕累托圖

表3 山西省某三甲醫院2021年超說明書用藥情況

3 討論

3.1 不合理處方的總體分析 本研究共點評處方47 557張,其中合理處方46 689張,處方合理率為98.17%。開具抗菌藥物的處方共3 353張,抗菌藥物使用率為7.05%。在《三級醫院評審標準(2020年版)實施細則》中三甲醫院處方合理率應>99%,該三甲醫院略低于此標準[2],表明該醫院依然需要加強監督管理,提升醫生在開具處方時的合理性。該醫院抗菌藥物使用率僅為7.05%,滿足《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》中門診患者抗菌藥物使用率≤20%的要求[10],說明該院在抗菌藥物使用方面一直保持謹慎的態度,堅決杜絕抗生素的濫用。

3.2 不規范處方

3.2.1 無特殊情況超7 d量 通過不合理用藥帕累托圖分析可知,無特殊情況下藥物超量是本次調查研究中處方不合理的主要原因,分析其原因可能與該院接診患者群體有關。該醫院是綜合性三甲醫院,其中皮膚科是省級重點學科,擁有數名享有國務院特殊津貼的專家,因此門診皮膚病患者所占比例遠高于其他科室,就診患者中青少年患者居多,結合診斷及流行病學特征分析,因青春期處于生長發育的旺盛時期,人體內激素水平快速增長,極易造成激素紊亂,故該階段皮膚病發病率較高[11]。有文獻報道,青春期100名青少年中大概有80名患有痤瘡等皮膚問題[12]。而這些青少年可能都處于上學時期,無法按要求頻繁到醫院進行復診,可能會要求醫生開具超7 d處方量;另一個來院就診占比較高的人群是老年患者,并伴有慢性疾病,相關研究發現,國內65歲以上人群患慢性病的數量顯著多于其他群體[13],所以,在日常門診接診中,慢性病需長期服藥的患者也居多,而這些患者服用的藥物種類和數量也較多,不愿意頻繁往返于醫院與住處,故多懇請醫生多開藥。同時,在醫生出診時間固定、患者總數增加、每個患者接診時間有限的醫療大環境下,醫生有時會稍有疏忽,未在慢性病患者處方上加蓋慢性病專用章,造成一部分處方超7 d常用量,綜合分析,規范處方用量可以大大提高處方合格率。

3.2.2 臨床診斷書寫不完整 統計分析結果顯示,臨床診斷書寫不完整也是本次調查研究中處方不合理的重要原因,共計149張,占比17.16%。針對該項不合理的定義,劉凌云[14]認為,一份處方同時開具多種藥品,其中一部分藥品能夠治療診斷出的癥狀,其他藥品的治療范圍雖不囊括臨床診斷,但是卻對臨床診斷的并發癥、潛在危險因素等有治療效果,這樣的處方可以被歸納為臨床診斷書寫不完整。例如,皮膚科某處方臨床診斷為帶狀皰疹,醫生開具的藥物有鹽酸伐昔洛韋分散片、轉移因子膠囊、復方多黏菌素B軟膏。查閱藥品說明書得知,前2個藥物適應證中都包含有帶狀皰疹,而復方多黏菌素B軟膏的適應證是用于預防皮膚割傷、擦傷、燒燙傷、手術傷口等皮膚創面的細菌感染和臨時解除疼痛和不適,并未提及與帶狀皰疹有關;但實際臨床應用中復方多黏菌素B軟膏緩解了帶狀皰疹引發的劇烈疼痛。故此類處方的不合理項被歸為臨床診斷書寫不完整。因此,為避免這一現象的發生,一方面需要醫生提高自身的業務水平,另一方面,藥師應加強與醫師溝通,做到查漏補缺,督促其處方診斷書寫完整。

3.2.3 臨床診斷書寫不規范 部分醫生在書寫臨床診斷時,會使用英文縮寫,例如ND、IP、BCC等,這會造成與其他專業領域的縮寫混淆;還有部分處方診斷過于籠統簡潔,缺少病因,例如只診斷書寫為皮炎,未寫明是接觸性皮炎、脂溢性皮炎或者是激素依賴性皮炎;也存在患者做胃鏡檢查需要開具丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液這類麻醉誘導劑藥物,但是臨床診斷書寫為腹痛;以及使用日常生活的口語,比如“老視”、“取環”等,或者將上呼吸道感染縮寫為“上染”、支氣管擴張寫為“支擴”等。對于以上問題,一方面需提醒醫師重視診斷的規范書寫,另一方面需完善信息系統,對縮寫等不規范處方進行攔截。

3.2.4 處方醫師簽名不規范 電子處方要求醫師簽名位于處方后記,但是個別醫師將簽名簽署到處方正文的空余處或字跡太過潦草,無法辨認。對于這些存在明顯錯誤的處方,藥師應予以駁回,不予調配,考慮該處理方法會增加醫患糾紛,故未及時修改處方,但在一定程度增加了處方不合理率,針對此類問題應及時匯總反饋給相應醫師,提高其重視程度。

3.2.5 需皮試但未皮試也未注明免皮試 有處方開具了青霉素類藥物,但未標明皮試結果或者連續用藥可以免皮試。雖然帕累托圖分析中這屬于處方不合理的一般原因,但是因為青霉素類藥物容易產生嚴重不良反應,所以需要引起特別注意,并向醫生闡明可能產生的嚴重后果和不良影響。

3.2.6 用法書寫含糊不清、未寫臨床診斷 點評過程中發現有7張處方未寫有具體用法用量,5張處方沒有寫臨床診斷,同樣,針對以上處方,藥師應予以駁回,詢問后發現是由于計算機系統維護錯誤,導致處方內容未全部顯示。

3.3 用藥不適宜處方 本次研究中涉及的用藥不適宜處方均屬于用法用量不適宜,該類型的不合理處方涉及藥物種類較多,例如,某患者診斷為痤瘡,為其開具復方珍珠暗瘡片,其使用方法為0.9 g(3片)/次、每日2次,查閱說明書發現使用方法為每次1.2 g(4片)/次、每日3次;診斷為冠心病,開具琥珀酸美托洛爾緩釋片,使用頻次每日2次,存在給藥頻次不適宜;診斷為腹部不適,開具富馬酸伏諾拉生片,使用頻次每日2次,為給藥頻次不適宜。該不合理原因一方面與醫生對藥物用法用量不熟有關,另一方面有時是為了多開藥而增加了使用頻次。針對以上問題,除加強與臨床醫師溝通、開展合理用藥培訓以外,還可以通過完善信息系統,升級審方攔截功能,以達到提高處方合理率的目的。

3.4 超常處方 本次研究中涉及的超常處方均屬于超說明書用藥,即藥品在使用時的適應證、用法用量、給藥對象、用藥頻率等與藥品說明書內容不相符[15]。近幾年臨床醫學快速發展,但受藥品說明書更新審核周期長等原因影響,許多藥品在實際的臨床運用中存在超說明書使用現象。2021年新版《中華人民共和國醫師法》中第一次將具有循證醫學證據支持的超說明書用藥合法化寫入法律[16]。

由表3可知,我院超說明書用藥大部分都具有循證證據支持,僅少部分不具有合理的證據支持,但是因為備案工作未完善,故不僅影響了處方合理率,也會影響藥師工作的開展。因此,建議根據醫院現實需求建立適合自己內部的管理制度,嚴格規定必須在無有效或更好治療時才選擇超說明書用藥。在規范流程上推薦參考廣東省藥學會發布的《醫療機構超藥品說明書用藥管理專家共識》的流程：①向藥學部門提交申請,并附帶用藥方案、依據等進行備案;②對提交的循證材料進行初步審核;③藥事會對方案進行批準,若存在較大風險,還需要倫理會的審批才能使用;④經過兩方審批的藥物統一在醫院備案;⑤備案的藥品可直接使用,僅一方批準的藥物,需要對開具處方的醫師進行限制,緊急情況下,可以選擇在搶救結束后補交申請,需走特殊流程加快審核,若未通過審核則立刻停用;⑥所有用藥過程都需要詳細記錄,而且在此前必須告知患者實際情況并簽署相關文件[17]。在備案過程中,也可以將此前廣東、山東等地發布的超說明書用藥目錄中的藥品直接備案入冊。

3.5 管理建議 處方點評是一個需要長期進行的工作,因此,建議藥師可以將PDCA循環法融入處方點評的管理工作中,通過由認知到實踐,再由實踐反饋到認知的方式,持續起到既能發現問題又能解決問題的目的[18-20]。結合本研究,可以設計為第一步——計劃階段(P階段)：分析現狀,結合帕累托圖找出影響不合理處方的問題,分析原因,有針對性地策劃干預措施。例如處方診斷不規范、欠缺內容的可以計劃進行電子系統的升級改進。第二步——執行階段(D階段)：成立專業點評小組,督促各項改進措施的進行,同時及時向臨床反饋并不斷完善點評規則。第三步——檢查階段(C階段)：對前一階段的成果進行檢查并總結改進情況,找出存在的爭議,需要深入討論的問題,組織人員進行探討,再完善點評制度。第四步——處理階段(A階段)：將上面的成功經驗落實到工作中持續開展,殘存的問題進到下一個循環中,從而穩定提升處方管理的質量,促進點評工作的順利進行。

綜上所述,通過本次研究,初步掌握了我院門診處方合理水平,并結合帕累托圖直觀發現影響處方不合理的因素,對其進行分析總結,為進一步提高我院門診處方合理率和完善處方管理系統提供了參考數據,同時也為提升藥師的專業水平與管理能力積累了一定的實踐經驗。