急性心肌梗死直接PCI 術中慢血流現象與術后造影劑腎病的相關性

凌維維，姜子超，劉 康，劉 科，錢 賡

造影劑腎?。–IN）是指造影劑使用2 ～3 d 內血肌酐（Scr）相對基礎時提高44.2 μmol/L 以上或增長25%，且非其他因素所致［1］。經皮冠狀動脈介入術（PCI）在急性心肌梗死（AMI）診斷、治療中應用較多， 但術中造影劑使用可能造成術后CIN 發生，增加PCI 患者死亡風險［2-3］。為此研究CIN 相關因素，積極防治CIN 成為臨床熱點。周嫦英等［4］研究發現造影劑劑量、AMI 等是PCI 術后CIN 出現的獨立危險因子。目前關于CIN 指標預測研究較多，但關于PCI 術中慢血流 （SCF） 與CIN 的關系國內報道較少。PCI 治療AMI 部分患者可能出現SCF 或無復流（NR）現象，血流顯著變慢，心肌灌注效果欠佳［5］。有研究發現，SCF/NR 患者造影劑劑量相比正常者顯著大，可能增加CIN 的發生風險［6］。本研究重點分析AMI 患者PCI 術中SCF 與CIN 的相關性，為CIN 防治提供新的方向。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性采集2021 年10 月～2022 年5月解放軍總醫院第一醫學中心及解放軍總醫院海南醫院心內科急診行PCI 的AMI 患者468 例，其中男408 例，女60 例，年齡26 ～86 歲，平均（58.19 ±11.50）歲，體質量指數（BMI）16 ～37.5 kg/m2，平均（24.93 ± 3.31）kg/m2。既往病史：高血壓230 例，高脂血癥76 例，糖尿病102 例，有心肌梗死病史25 例，PCI 病史25 例， 腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）病史32 例。根據CIN 發生與否分為CIN 組103 例（22.01%）和非CIN 組365例（77.99%）。CIN 定義為PCI 術后2 ～3 d 內Scr 水平上升44.2 μmol/L 或以上［1］。納入標準：符合AMI 中急性ST 段抬高型心肌梗死診斷標準并擬行急診PCI 的患者［7］；應用低滲非離子造影劑。排除標準：造影劑過敏；術前肝衰竭、腎小球腎炎或其他腎臟??；惡性腫瘤；血流動力學不穩定、凝血異常；嚴重感染；近1 周有腎臟毒性藥物使用；妊娠期、哺乳期；急性心肌炎；臨床資料不全。

1.2 方法 對患者基本信息（性別、年齡、BMI）、既往病史（高血壓、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死、PCI、腦卒中或TIA 病史）、吸煙與否（最近1 年累計≥18包）、病變血管支數、罪犯血管（左前降支與非左前降支）、前壁心肌梗死、入院Killip 分級、急診入院時的院內血壓、心率、心室射血分數、白/紅細胞計數（WBC/RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、術前TIMI 分級、術后TIMI 分級、造影劑使用劑量、術中SCF 發生與否等相關資料收集、整理、對比分析。另外依據術中SCF發生（依據TIMI 分級，2 名經驗豐富醫師術中經由血管造影評估，PCI 術中冠狀動脈血流再通術后再次發生TIMI 血流≤2 級［8］）與否分組，比較術前/術后TIMI 分級、造影劑使用劑量等相關指標。本研究已 在 clinicaltrials.gov 上 注 冊 （ 注 冊 編 號：NCT04382313）

1.3 統計學處理 應用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計數資料（%）表示，行χ2或連續性校正χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗；計量資料滿足正態分布以（±s）表示，行t 檢驗；多因素logistic 回歸分析術后CIN 發生危險因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CIN 單因素分析 兩組性別、年齡、BMI、既往病史、吸煙、病變血管支數≥2 支、罪犯血管、收縮壓、舒張壓、RBC、Hb、PLT、Scr、BUN、術前TIMI 分級對比，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。CIN 組入院Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、前壁心肌梗死比例、心率、白細胞（WBC）、造影劑使用劑量、術中SCF 發生比例均明顯大于非CIN 組，心室射血分數明顯低于非CIN 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術后TIMI 分級兩組差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 行PCI 的AMI 患者CIN 發生單因素分析［例（%），±s］

表1 行PCI 的AMI 患者CIN 發生單因素分析［例（%），±s］

項目 CIN 組（n=103） 非CIN 組（n=365） χ2/Z/t 值 P 值性別男90（87.38） 318（87.12） 0.005 0.945女13（12.62） 47（12.88）年齡（歲） 58.24 ± 11.55 58.17 ± 11.44 0.055 0.956 BMI（kg/m2） 25.40 ± 2.86 24.79 ± 3.42 1.654 0.099既往病史高血壓 57（55.34） 173（47.40） 2.028 0.154高脂血癥 23（22.33） 53（14.52） 3.602 0.058糖尿病 25（24.27） 77（21.10） 0.475 0.491心肌梗死 3（2.91） 22（6.03） 1.541 0.214 PCI 4（3.88） 21（5.75） 0.556 0.456腦卒中或TIA 8（7.77） 24（6.58） 0.179 0.672吸煙是39（37.86） 163（44.66） 1.511 0.219否64（62.14） 202（55.34）病變血管支數≥2 支 26（50.00） 112（30.68） 1.144 0.285罪犯血管左前降支 61（59.22） 192（52.60） 1.418 0.234非左前降支 42（40.78） 173（47.40）前壁心肌梗死 60（58.25） 170（46.58） 17.286 ＜0.001入院Killip 分級Ⅰ～Ⅱ級 93（90.29） 358（98.08） 13.929 ＜0.001Ⅲ～Ⅳ級 10（9.71） 7（1.92）心率（次/min） 80.71 ± 16.45 76.91 ± 14.18 2.316 0.021收縮壓（mmHg） 135.10 ± 25.90 132.62 ± 23.17 0.934 0.351舒張壓（mmHg） 84.15 ± 16.95 81.40 ± 15.98 1.522 0.129心室射血分數（%） 47.55 ± 7.46 51.22 ± 7.37 4.451 ＜0.001 WBC（×109/L） 11.75 ± 3.54 10.33 ± 3.17 3.911 ＜0.001 RBC（×109/L） 4.75 ± 0.54 4.71 ± 0.55 0.654 0.513 Hb（g/L） 147.79 ± 16.95 146.38 ± 17.30 0.734 0.464 PLT（×109/L） 224.36 ± 58.20 226.45 ± 79.43 0.249 0.804 Scr（μmol/L） 72.76 ± 17.02 70.37 ± 17.97 1.206 0.229 BUN（mmol/L） 6.30 ± 1.45 6.14 ± 2.48 0.625 0.532術前TIMI 分級0 級 84（81.55） 269（73.70） 1.642 0.101 1 級 4（3.88） 19（5.21）2 級 5（4.85） 24（6.57）3 級 10（9.71） 53（14.52）術后TIMI 分級0 級 0（0.00） 1（0.27） 5.017 ＜0.001 1 級 2（1.94） 2（0.55）2 級 25（24.27） 26（7.12）3 級 76（73.79） 336（92.05）術中是否有CSF是27（26.21） 29（7.95） 25.450 ＜0.001否76（73.79） 336（92.05）造影劑使用劑量（ml） 168.75 ± 22.08 155.24 ± 21.19 5.661 ＜0.001

2.2 CIN 多因素分析 將單因素分析中P ＜0.05的Killip 分級、前壁心肌梗死、心率、WBC、心室射血分數、術后TIMI 分級（0 級=0，1 級=1，2 級=2，3 級=3）、術中SCF 發生、造影劑使用劑量納入logistic 多因素回歸分析，發現術中CSF 發生與造影劑使用劑量是術后CIN 的獨立危險因素； 術后TIMI 分級是其保護因子。見表2。

表2 103 例AMI 患者CIN 發生Logistic 多因素回歸分析

2.3 術中SCF 單因素分析 468 例患者術中出現SCF 56 例（11.97%）。SCF 患者高脂血癥、糖尿病、入院Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、心率、造影劑使用劑量均明顯大于非SCF 組，心室射血分數明顯小于非SCF組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組術前TIMI分級對比差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 行PCI 的AMI 患者術中SCF 發生相關因素分析［例（%），±s］

表3 行PCI 的AMI 患者術中SCF 發生相關因素分析［例（%），±s］

項目 SCF 組（n=56）非SCF 組（n=412） χ2/Z/t 值 P 值性別男51（91.07） 357（86.65） 0.862 0.353女5（8.93） 55（13.35）年齡（歲） 59.16 ± 9.70 58.06 ± 11.67 0.674 0.501 BMI（kg/m2） 25.21 ± 3.18 24.89 ± 3.33 0.678 0.498既往病史高血壓 31（55.36） 199（48.30） 0.982 0.322高脂血癥 17（30.36） 59（14.32） 9.321 0.002糖尿病 21（37.50） 81（19.66） 9.205 0.002心肌梗死 6（10.71） 19（4.61） 2.524 0.112 PCI 4（7.14） 21（5.10） 0.104 0.747腦卒中或TIA 4（7.14） 28（6.80） 0.035 0.853吸煙是21（37.50） 181（43.93） 0.831 0.362否35（62.50） 231（56.07）病變血管支數≥2 支 11（19.64） 127（30.83） 2.965 0.085罪犯血管左前降支 34（60.71） 219（53.16） 1.134 0.287非左前降支 22（39.29） 193（46.84）前壁心肌梗死 33（58.93） 197（47.82） 2.436 0.119入院Killip 分級Ⅰ～Ⅱ級 48（85.71） 403（97.82） 20.624 ＜0.001Ⅲ～Ⅳ級 8（14.29） 9（2.18）心率（次/min） 83.61 ± 16.15 77.14 ± 14.52 3.086 0.002收縮壓（mmHg） 134.53 ± 21.67 133.05 ± 24.04 0.437 0.662舒張壓（mmHg） 82.84 ± 14.90 81.95 ± 16.37 0.386 0.700心室射血分數（%） 47.31 ± 7.87 50.83 ± 7.40 3.314 0.001 WBC（×109/L） 11.44 ± 4.96 10.55 ± 3.11 1.848 0.065 RBC（×109/L） 4.76 ± 0.49 4.71 ± 0.56 0.636 0.525 Hb（g/L） 145.30 ± 17.34 146.85 ± 17.21 0.632 0.528 PLT（×109/L） 221.10 ± 63.48 226.66 ± 76.72 0.519 0.604術前TIMI 分級0 級 49（87.50） 304（73.79） 2.221 0.026 1 級 2（3.57） 21（5.10）2 級 1（1.79） 28（6.80）3 級 4（7.14） 59（14.32）造影劑使用劑量（mL） 166.75 ± 17.99 157.05 ± 22.36 3.111 0.002

3 討論

CIN 發生機制未明， 可能包括機體血管暫時擴張，造成腎血流變多，致使腎血管痙攣收縮，腎內血管被分配，腎髓質血量不夠，進而CIN 發生［9-10］。有調查稱，PCI 術后CIN 發生比例不一， 少者不超過5%，多者超過15%［11-12］。陳文等［13］調查顯示急性ST段抬高型心?；颊逤IN 發生率10.2%；裴麗峰等［10］調查顯示AMI 患者急診PCI 術后CIN 發生率為12.70%。本研究結果比上述報道均高，可能與納入病例病情嚴重程度不一等相關。由于PCI 術后CIN發生的死亡風險明顯增加，為此找尋CIN 危險因素或有效預測指標，積極防治CIN 至關重要［14］。

陳文等［13］研究表明急診PCI 術后CIN 發生獨立危險因素包括血尿酸350 μmol/L 以上、入院血糖11 mmol/L 以上和高齡。糖尿病、造影劑劑量等被相關研究證實與CIN 發生有關，但關于SCF 與CIN 的關系報道國內暫無［14-15］。本研究顯示CIN 發生獨立危險因素包括：（1）造影劑使用劑量。造影劑使用劑量直接關系到CIN 發生與否，高劑量造影劑滲透性強，腎毒性強。（2）術中SCF 發生。SCF 即冠狀動脈理想再通之下，心肌組織出現低灌注的情況，增加心律失常等不良事件發生風險，關乎預后［16］。徐明明等［17］研究表明D-二聚體水平、術前TIMI 低血流是急診PCI 術中無復流發生的獨立危險因素。本研究中SCF 組術前TIMI 分級0 級比例相比非SCF 組大，3 級比例小， 認為術前TIMI 低血流可能導致術中SCF，與上述報道相符。有研究發現，TIMI 低等級者血管病變更長，血管狹窄更嚴重［18］。且TIMI 低等級者膽固醇結晶相比更大，這也是本研究SCF 組高脂血癥比例顯著大的原因之一。進一步分析術中SCF 引發術后CIN 的可能機制［19-20］：（1）自由基異常。SCF 患者心肌灌注缺血，氧自由基大量生成，對腎臟造成一定程度的毒性傷害， 增加術后CIN 風險。（2）SCF 患者多存在內皮細胞損傷，會影響凝血功能，易造成冠狀動脈壁血腫，心肌、腎臟等重要器官血流異常，可能導致CIN 發生。（3）丁琦等［16］發現相比正常者，SCF/NR 患者造影劑劑量明顯多，增加CIN 等發生概率。本研究SCF 組造影劑使用劑量比非SCF 組顯著高，提示造影劑使用劑量可能是導致SCF、CIN 發生的共同因素。本研究發現SCF 組患者糖尿病比例比非SCF 組大。糖尿病與冠狀動脈關系密切，血糖上升會損傷腎小球內皮細胞，影響腎功能，提高造影劑敏感度，增加CIN 發生風險［6］。

綜上，AMI 患者術后CIN 發生與術中SCF 有關，SCF 是術后CIN 發生的獨立危險因素。但本研究有一定局限性：為回顧性研究，資料采集受限；以術后2 ~ 3 d 內復查Scr 為分組依據，而未動態監測指標，可能存在偏移，同時依據TIMI 分級評估SCF也可能存在誤差。對此需日后通過大樣本、多中心、查閱更多文獻定義、前瞻性研究進一步分析。