微創針刀鏡治療關節類疾病臨床應用研究進展

丁曉娟 程明珍 張益嘉 張勇

【摘 要】 微創針刀鏡屬于微創經筋診療技術，目前臨床主要用于治療各種關節類疾病，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、膝骨關節炎、凍結肩、股骨頭壞死、痛風性關節炎等，療效顯著。相比小針刀，微創針刀鏡具有可視化的優勢，可行灌洗治療；相對于西醫關節鏡，僅有1個手術入路，創口更小，利于后期關節功能恢復，值得推廣應用。

【關鍵詞】 關節類疾??；微創針刀鏡；臨床應用；研究進展；綜述

微創針刀鏡屬于微創經筋診療技術，主要作用是在可視條件下清除關節內外的致病因子，從源頭上阻斷局部超敏反應進程，疏通經筋血脈，松解組織粘連，恢復關節內外正常生理環境。經筋微創診療技術以《黃帝內經》“九針十二原”等篇章為基礎，結合近現代醫學發展的“內窺鏡”技術，以“經筋刀”“針刀鏡”“燔針”為工具，在可視、微創條件下，通過清除組織間炎性因子和經筋走行的“橫絡”，消除痰瘀互結的病理產物，從而有效疏通經絡，阻斷滑膜炎性增生，進而有效保護關節、韌帶、肌腱、肌肉、骨及軟骨組織免受損害。微創針刀鏡目前在臨床多應用于類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）、強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）、凍結肩、股骨頭壞死、痛風性關節炎等關節類疾病。既可幫助明確疾病診斷，又可對關節腔直接沖洗，通過清除關節腔內免疫復合物和炎癥因子，抑制關節局部免疫反應和炎性反應，延緩骨質破壞；且與外科關節鏡相比，微創針刀鏡具有創傷小、恢復快、操作簡便、療效迅速、治療費用低等優點，現總結如下。

1 輔助藥物治療RA

RA以關節滑膜充血水腫增厚，以及大量血管翳形成為主要病理改變，嚴重時可導致關節變形，破壞關節功能［1］，可累及呼吸、血液等全身多個系統。首選治療方案以非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑、糖皮質激素等藥物為主［2］，但部分患者的關節活動度、疼痛等癥狀仍無法在較短時間內迅速改善。臨床研究發現，應用微創針刀鏡輔助非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質激素等藥物治療RA，對受累關節行關節腔灌洗及滑膜鈍性剝離治療，患者在晨僵時間、關節腫脹數、關節壓痛數、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、醫生評價、患者評價、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等方面均得到明顯改善［3-4］。微創針刀鏡治療RA主要通過松解關節腔內局部粘連組織，減輕關節腔內壓力，修復關節面；通過反復灌洗關節腔，清除關節滑膜及軟骨表面的致炎因子，抑制關節局部免疫復合物引起的免疫應答，減輕局部炎癥反應，控制疾病進展，緩解癥狀［5］。此外，通過關節內的局部治療可以調控全身免疫反應，降低各種炎癥因子進入體液循環。

1.1 輔助藥物治療難治性RA 難治性RA是指接受指南推薦的正規治療超過半年后，病情仍無法得到有效緩解，或反復發作，或導致關節功能破壞［6］。袁毅等［7］研究發現，采用微創針刀鏡輔助常規藥物（甲氨蝶呤 + 來氟米特 + 塞來昔布）治療難治性膝關節RA，可以顯著改善患者的關節晨僵時間、關節腫脹數、關節壓痛數、Lysholm評分、VAS評分。杜德鑫［8］研究發現，采用微創針刀鏡治療難治性膝關節RA，能有效改善ESR、CRP，縮短晨僵時間，減少關節腫脹數及關節疼痛數。王月明等［9-10］研究發現，采用微創針刀鏡治療難治性膝關節RA，與常規手術相比，可以顯著改善關節炎癥、晨僵時間、關節功能及并發癥，具有創傷小、術后恢復快的優勢。

1.2 輔助藥物治療早期RA 針對早期RA患者，如果不能及早控制關節滑膜炎，容易進一步形成血管翳，破壞關節結構，可在數年后發生無法逆轉的關節損毀［11-12］。在常規藥物治療基礎上，行微創針刀鏡滑膜切除術，切除炎性增生的滑膜，具有創傷小，且能快速有效地改善癥狀的特點，更有利于關節功能的恢復。在RA的進展中，增生的滑膜及大量的致炎因子是導致骨質破壞的重要病理產物，可歸中醫學有形“痰瘀”之邪，病理機制為痰瘀互結、痹阻經脈筋骨關節，而微創針刀鏡能有效緩解“痰瘀”之邪，改善局部微環境，抑制局部炎癥反應和骨質破壞［13-16］。

1.3 輔助藥物治療老年RA 老年RA是指患者發病時年齡超過60歲。由于老年患者身體機能下降，以及其他基礎疾病的影響，臨床治療更為復雜［17］。王舒婷等［18］研究發現，采用微創針刀鏡輔助常規藥物（甲氨蝶呤+美洛昔康）治療老年RA，與常規藥物對照組比較，患者膝關節Lysholm評分、疼痛程度、健康評估問卷評分，以及生活質量顯著改善。趙剛建等［19］研究發現，采用微創針刀鏡輔助常規藥物（甲氨蝶呤 + 羥氯喹）治療老年RA，總有效率（96.7%）明顯高于常規藥物治療組（66.7%）。老年RA大多以藥物保守治療為主，雖然具有一定的療效，但是對于老年患者藥效會有所降低，并且使用過程中的禁忌癥較多，而采用微創針刀鏡治療，可以直接作用于患處，具有見效快、創傷小的特點，更有助于老年患者關節功能的恢復［20-21］。

1.4 輔助藥物治療血清學陰性RA 臨床中約有30%血清學陰性RA容易漏診，導致治療不及時而造成關節不可逆損傷［22］。微創針刀鏡具有重要的診斷檢查功能，關節內血管翳是RA的特征性病理表現，是早期RA診斷的金標準，微創針刀鏡可以在視野下直接觀察到RA患者關節內是否具有滑膜增生、血管翳及纖維素滲出等病理性變化，對RA的早期診斷、血清學陰性RA等臨床診斷不明確的病例具有重要臨床診斷價值［23］。

２ 輔助藥物治療AS

AS主要累及中軸關節，導致椎體竹節樣改變，骶髂關節、髖關節間隙變窄甚至融合，也可累及外周關節，出現膝關節病變或跟腱炎表現，其中髖關節受累是AS致殘的主要因素之一［24］。微創針刀鏡是微型刀械在視野下，對關節腔內的病變組織實現精準疏解，通過微透析、灌洗，可以清除關節腔內增生滑膜組織，改善腔內炎性環境，修整髖臼、股骨頭部分壞死組織及增生骨贅，促進軟骨骨面病變處修復，從而延緩骨質破壞［25］。李曉昊等［26］研究發現，將微創針刀鏡與間充質干細胞的定植相結合治療AS髖關節病變，可以將干細胞精確、簡便、安全地引導至目標區域，顯著降低患者Bath強直性脊柱炎疾病活動指數、Bath強直性脊柱炎功能指數、CRP、白細胞介素-12、腫瘤壞死因子-α水平，提升髖關節功能Harris評分，迅速緩解患者的臨床癥狀，其療效明顯優于靜脈滴注間充質干細胞治療。

3 輔助藥物治療KOA

KOA在中老年人群中發病率較高，是骨關節退行性病變，部分患者病程持續進展可導致骨關節畸形［27］。陳志煌等［28］采用微創針刀鏡聯合常規藥物（鹽酸氨基葡萄糖 + 美洛昔康）治療KOA患者80例，能有效改善患者癥狀，總有效率為91.25%。李卓才［29］研究發現，微創針刀鏡聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療KOA，能有效改善膝關節功能。微創針刀鏡治療KOA具有可視化、創傷小的特點［30］。

4 輔助手法治療凍結肩

凍結肩是一種原發性肩關節主被動活動范圍減小的自限性疾病，又被稱作粘連性肩關節囊炎，大部分患者需要1～2年時間癥狀才能逐漸自行緩解［31］。利用微創針刀鏡聯合中醫手法松解治療凍結肩，能顯著提高臨床療效，改善肩關節功能，緩解疼痛，提高生活質量，延緩病情進展［32］。

5 輔助中藥治療股骨頭壞死

股骨頭缺血導致骨細胞、骨髓造血細胞及脂肪細胞壞死，病變中后期由于股骨頭壞死塌陷，髖關節功能障礙而喪失活動能力［33］。王培輝［34］研究發現，采用針刀鏡聯合中藥保髖治療股骨頭壞死，給予局部關節疏通、松解及灌洗，可顯著改善患者髖關節功能，提高日常生活能力。

6 輔助藥物治療痛風性關節炎

微創針刀鏡可以在視野下直接觀察到關節腔內是否存在痛風石，可作為痛風性關節炎的直接診斷依據，因此，對于血尿酸正常、發作部位不典型、容易漏診的痛風患者具有重要的診斷價值，可以有效緩解急性痛風性膝關節炎，改善關節活動功能，降低關節疼痛程度［35-37］。杜德鑫［38］研究發現，微創針刀鏡聯合常規藥物（非布司他 + 碳酸氫鈉）治療難治性膝關節急性痛風性關節炎，能顯著降低尿酸、ESR、CRP、VAS評分，有效改善患者的膝關節功能。

７ 微創針刀鏡的治療優勢

中醫傳統外治法也有較好的療效，但均具有不同程度的局限性，如針對RA患者單用蜂針或聯合蜂針能顯著提高臨床療效，但部分患者對于蜂毒性不能耐受［39］。中藥封包不能在短時間內迅速起效，往往需堅持3～5個月，療效才更為顯著［40］。其他如推拿、拔罐、針灸、敷貼等中醫傳統外治法，也均存在起效較慢的局限性。

相比小針刀，微創針刀鏡具有可視化優勢，可行灌洗治療。相對于西醫關節鏡，微創針刀鏡僅有1個手術入路，創口更小，利于后期關節功能恢復。尤其是對于RA，微創針刀鏡在可視條件下對關節腔內的血管翳、增生的滑膜等炎性物質進行剝離、沖洗，松解關節，術后可迅速、顯著地緩解關節疼痛，改善關節功能，并能改善全身炎癥反應。西醫外科經關節鏡行滑膜切除術治療RA，手術帶來的創傷可能導致韌帶損傷的發生或出現滑膜反應性增生等現象，而微創針刀鏡具有更好的安全性及有效性［41］。

８ 小 結

微創針刀鏡以《黃帝內經》“九針十二原”、《靈樞·五癃津液別》等篇章為基礎，適用于大部分關節如膝關節、踝關節、腕關節、肘關節等，還有軟組織腫痛。微創針刀鏡既可對關節內滑膜、滑囊、軟骨等進行直接觀察和清理，也可清除肥厚的黃韌帶、突出的髓核組織及增生組織，還可對無腔隙和特殊腔軟組織進行處理，如肩、背、頸部、肘管、腕管、四肢軟組織等，也可進行全身多部位的可視介入治療。通過微創針刀鏡進行局部灌洗、疏通、剝離、置藥等治療后，大多數患者癥狀可在短時間內緩解，相當于中醫理論中導致RA發病的“邪實之標”，可迅速緩解疾病癥狀并縮短病程?？傊?，微創針刀鏡對RA以及其他關節類疾病，具有優良的診療價值；且與外科關節鏡相比，微創針刀鏡具有創傷小、恢復快、操作簡便、療效迅速、治療費用低等優點，值得推廣應用。

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收稿日期：2022-10-31；修回日期：2022-12-19

基金項目：湖北省衛計委面上項目（WJ2018H0079）

作者單位：1.中國人民解放軍中部戰區總醫院，湖北 武漢 430070；2.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065

通信作者：張勇