膠囊內鏡在不明原因腹痛患者中的臨床診斷價值

羅玉梅,盧桂芳,任牡丹,孫煥煥,盧新蘭,任 莉,和水祥

(西安交通大學第一附屬醫院消化內科,陜西西安 710061)

腹痛是最常見的臨床癥狀之一,既往研究顯示其發病率可達2.8%。腹痛病因復雜,因而常難以及時診斷,部分患者胃鏡、結腸鏡及腹部電子計算機斷層掃描(CT)等檢查常無明顯異常,進一步增加了臨床診斷的難度,延誤了治療時機。研究發現,近三分之一的患者無法查出確切的病因[1-2]。小腸病變是引起腹痛的重要原因之一,然而因其特殊的解剖位置及長度,臨床上通常無法有效行內鏡檢查。膠囊內鏡的出現為小腸內鏡檢查提供了良好的選擇,它具有簡單、可靠、無創等優點,因而在消化系統疾病診斷中的應用越來越廣泛。研究發現,膠囊內鏡在許多小腸疾病,如Crohn病、腸易激綜合征、腹瀉等疾病的診斷中具有重要價值[3-4]。然而,膠囊內鏡在腹痛中的應用價值存在較大爭議,在既往研究中,膠囊內鏡下陽性病變檢出率分布于9%～40%不等[5-8];此外,不同學者對膠囊內鏡“陽性發現”與腹痛關系的認定不盡相同。本回顧性研究旨在探討膠囊內鏡在不明原因腹痛患者中的診斷價值,并初步分析各種陽性表現與腹痛的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入2019年1月-2020年11月就診于西安交通大學第一附屬醫院并行膠囊內鏡檢查的患者,及所有膠囊內鏡培訓志愿者和以體檢為目的行膠囊內鏡檢查的健康人群作為正常對照。研究組納入標準:①以腹痛就診;②在接受膠囊內鏡檢查前,所有影像及內鏡檢查均無明顯可以解釋腹痛的陽性發現。研究組排除標準:①膠囊內鏡檢查前有嘔血、黑便、便血等消化道出血病史;②客觀檢查已提示炎癥或感染性疾病;③既往已明確診斷為Crohn病、腸道腫瘤、十二指腸潰瘍等疾病。對照組納入標準:①無腹痛、腹瀉、腹脹等腹部不適癥狀;②既往無腸道腫瘤、腸易激綜合征等腹部疾病病史。陽性病變定義:本研究將潰瘍、糜爛、腫瘤、息肉、憩室、寄生蟲、血管畸形、紅斑、毛細血管擴張、淋巴管擴張等作為膠囊內鏡陽性發現。

1.2 膠囊內鏡檢查方法

本次研究中患者使用的膠囊內鏡系統(安翰公司,武漢)包括控制系統、NaviCam 磁控膠囊內鏡、便攜記錄器、膠囊定位器及操作軟件系統5部分。所有受試者提前一天進行腸道準備(采用復方聚乙二醇電解質散進行腸道準備,服用時間為檢查前一天晚8點和檢查前4 h,每次2袋),檢查前30 min服用祛泡劑(二甲硅油散2 盒),且檢查當天僅允許飲用無色液體,膠囊內鏡進入小腸后受檢者穿檢查服離開,4 h后可進食。

1.3 統計學方法

本研究使用Graphpadprism8.0及SPSS 22.0軟件進行統計及檢驗分析。其中正態分布數據經驗證方差齊后使用t檢驗,四格表數據使用卡方檢驗,非正態分布數據使用Mann Whitney U 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。樣本量估計使用PASS21(Power Analysis and Sample Size,version 21.0.3)計算。OR值計算使用Graphpadprism 完成。

2 結 果

2.1 基本臨床特征

在研究期間,因不明原因腹痛就診并行膠囊內鏡檢查的患者共191例,其中單純性腹痛患者(僅出現腹痛,不伴有腹瀉、消化道出血等其他臨床表現)占81.15%(155/191);行膠囊內鏡檢查并有完整資料的體檢病例及健康志愿者共25例,作為對照。所有受試者均順利完成檢查,其中有3例腹痛患者膠囊結束工作時膠囊停留在回腸下段,但無膠囊鏡滯留。腹痛組患者性別構成為105 名男性(55%),86 名女性(45%),中位年齡為47歲(年齡分布為12～90歲);健康對照組中有15 名男性(60%)及10 名女性(40%),中位年齡為44 歲(年齡范圍26～70 歲)(表1,表2),兩組人群在性別比例及年齡上無統計學差異(P＞0.05)。

表1 腹痛組患者基本臨床數據Tab.1 Clinical data of patients with abdominal pain

表2 正常對照人群基本臨床數據Tab.2 Clinical data for normal controls

2.2 膠囊內鏡的陽性病變發現及診斷率分析

如表3所示,在腹痛患者組中,膠囊內鏡檢出的陽性發現包括息肉(1.05%,2/191),憩室(0.52%,1/191),糜爛(7.85%,15/191),潰瘍(7.33%,14/191),寄生蟲病(0.52%,1/191),血管畸形(2.62%,5/191),毛細血管擴張(3.14%,6/191),淋巴濾泡增生(3.14%,6/191),淋巴管擴張(24.08%,46/191)以及非特異性炎癥(2.62%,5/191),總體陽性病變檢出率為52.88%(101/191);在對照組中,檢出陽性病變包括淋巴濾泡增生(4.00%,1/25),血管畸形(4.00%,1/25),毛細血管擴張(8.00%,2/25),淋巴管擴張(4.00%,1/25),總體陽性檢出率為20%(5/20)。

表3 膠囊內鏡陽性結果統計Tab.3 Statistics of positive capsule endoscopy results

參照既往文獻標準及各種陽性發現與腹痛的關系,本研究進一步將潰瘍、糜爛、憩室以及寄生蟲病列為重要陽性病變,而息肉、血管畸形、毛細血管擴張、淋巴濾泡增生、淋巴管擴張為次要陽性病變[5,8-10]。分析發現,在腹痛患者組中,重要陽性發現的診斷率為16.23%(31/191),而正常對照組中均未檢出重要陽性病變,二者之間存在統計學差異(P＜0.05)。

2.3 腹痛患者組及對照組陽性病變的對比

進一步分析了腹痛組及正常對照組中膠囊內鏡檢出結果之間的差異,如表4所示。血管畸形、毛細血管擴張、淋巴濾泡增生等次要陽性發現在腹痛組及正常組中診斷率無統計學差異,而淋巴管擴張在腹痛組患者中明顯升高(P＜0.05,OR7.089,95%CI1.224～75.00)。

表4 腹痛患者及正常對照人群膠囊內鏡陽性病變檢出率分析Tab.4 Detection rate of positive lesions in patients with abdominal pain and normal controls

3 討 論

膠囊內鏡自問世以來,已成為重要的無創內鏡檢查手段。既往研究表明,膠囊內鏡在消化道出血的診斷中較傳統檢查方式具有更高的敏感性[11];另有研究顯示,膠囊內鏡對Crohn病的診斷效能高于傳統影像檢查,且由于其安全性高、耐受性好,在Crohn病隨訪監測中優于其他檢查方式[3]。

腹痛是最常見的臨床表現之一,因其病因復雜,常常難以得到及時的診斷和治療。小腸病變是腹痛常見的病因之一,但由于小腸特殊的解剖位置及長度,常無法進行有效的探查。膠囊內鏡的出現為小腸病變的內鏡檢查提供了較好的選擇,然而,既往研究顯示,膠囊內鏡在腹痛中的診斷價值存在較大爭議。本研究發現,對于傳統影像及內鏡檢查(胃鏡及結腸鏡)陰性的腹痛患者,膠囊內鏡具有一定的診斷價值,鏡下總體陽性病變診斷率為52.88%;盡管膠囊內鏡提高了腹痛患者的陽性診斷率,但眾多陽性結果是否與腹痛存在必然聯系尚不明確,在所有檢出的陽性病變中,腸道糜爛、小腸腫瘤及寄生蟲病、憩室等病變與腹痛具有直接、明確的關系,而腸道息肉具有癌變風險,因而我們將其作為次要陽性病變,進一步分析了膠囊內鏡的診斷效能,結果發現,腹痛患者膠囊內鏡重要病變的診斷率僅16.23%,與既往研究結果一致[12]。

小腸淋巴管擴張癥是原發或繼發因素引起的以腸道淋巴管擴張為主要特征的一組疾病,伴有淋巴液丟失,常導致低蛋白血癥、淋巴細胞減少[13-14],隨著膠囊內鏡等技術的應用,其檢出率越來越高[14]。研究顯示,腹痛、腹瀉是小腸淋巴管擴張癥的常見臨床表現[15],目前尚無文獻統計、分析膠囊內鏡下小腸淋巴管擴張與腹痛的關系。本研究將正常人群與腹痛患者膠囊內鏡檢查結果進行比較,發現腹痛組患者中小腸淋巴管擴張的檢出率明顯升高,提示小腸淋巴管擴張可能是這些患者腹痛的病因之一,但二者之間的關系仍需進一步研究。

在既往研究中,不同學者對腹痛患者膠囊內鏡下陽性病變的定義不盡相同[7-9],這可能是不同研究中膠囊內鏡檢出效能差異巨大的原因之一。膠囊內鏡下次要陽性發現與腹痛的關系尚不明確。本研究對比了腹痛組患者與對照組膠囊內鏡次要結果的檢出率,結果顯示,血管畸形、毛細血管擴張、淋巴濾泡增生等病變在二組之間無統計學差異,提示這些鏡下發現可能與患者腹痛無明顯關系。

本研究具有一定的局限性。首先,本研究為單中心回顧性研究,納入的研究樣本數較少,各疾病亞組分類數量較少,盡管小樣本研究在臨床研究中并不少見,仍可能造成研究結果高估或低估,因此部分結論尚需進一步研究驗證;其次,并非所有因腹痛就診于我院的患者均行膠囊內鏡檢查,現階段膠囊內鏡檢查費用較高,部分限制了其使用范圍,因此存在醫療人員及患者等選擇偏倚;最后,由于客觀原因造成研究組與對照組樣本量懸殊,因此部分陰性結果尚需進一步擴大樣本量以驗證結論。

綜上所述,膠囊內鏡對不明原因腹痛病因的確診有一定的價值,但部分陽性結果與腹痛的關系有待進一步研究。