兒童肺炎支原體壞死性肺炎危險因素分析

王志龍, 韓志英, 王 薇

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)是兒童呼吸道感染的常見病原體,MP感染主要引起肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)[1-2]。重癥肺炎支原體肺炎(severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)會引起一系列的肺部并發癥,包括胸腔積液、壞死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)、肺栓塞、塑型性支氣管炎、支氣管哮喘急性發作等[3]。其中NP可導致支氣管胸膜瘺、膿胸、呼吸衰竭和感染性休克等致命性并發癥[4]。一般臨床上通過胸部CT診斷NP時已至病程后期,患者錯過最佳治療時機。近年,國內兒童肺炎支原體壞死性肺炎(Mycoplasma pneumoniae necrotizing pneumonia,MPNP)的報道逐漸增多[5],建立兒童MPNP早期預測模型對及早診治、改善預后至關重要。鑒此,本研究旨在探討影響兒童MPNP發生的危險因素,為臨床兒童MPNP的早期診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月至2022年12月山西省兒童醫院呼吸科收治的151例SMPP患兒的臨床資料。將經過積極治療后,復查胸部CT提示肺實質內出現無液氣平的多發含氣囊腔或薄壁空洞,或胸部增強CT提示肺實質內出現無強化區[6]的患兒納入MPNP組(50例),其余患兒納入非MPNP組(101例)。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)年齡28天至16歲之間。(2)入院前后的肺部CT檢查證實存在大葉性肺炎影像學改變。(3)符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019年版)》[1]中關于重癥肺炎的診斷標準。(4)痰液或肺泡灌洗液MP-DNA陽性和(或)血清MP-IgM滴度≥160,符合MP感染診斷標準[7]。(5)血液、痰、肺泡灌洗液細菌學培養及呼吸道病毒檢測結果均為陰性。排除標準:(1)有先天性或慢性心肺疾病、免疫功能缺陷病及反復呼吸道感染病史。(2)有肺結核、肺膿腫、肺囊腫等肺空洞性疾病。

1.3觀察指標 (1)一般資料:入院前病程、發熱時間(體溫≥37.5 ℃)、住院時間、出現臨床癥狀至發現NP時間。(2)實驗室指標:包括血常規及炎性指標、血生化指標和凝血功能測定結果,均在入院后24 h內完成。血常規及炎性指標:使用日本Sysmex XN-350全自動血細胞分析儀及配套試劑測定白細胞(white blood cells,WBC)計數、中性粒細胞百分比、血小板(platelet,PLT)計數;使用國賽Astep Plus特定蛋白分析儀及配套試劑測定C反應蛋白(C-reactive protein,CRP);使用ETHealthcare儀及配套試劑測定降鈣素原(procalcitonin,PCT);使用VACUETTE SRS100/II自動血沉分析儀測定紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)。血生化指標:丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB,CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH),使用美國貝克曼Coulter AU5800全自動生化分析儀及配套試劑進行檢測。凝血功能指標:纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體,使用日本Sysmex CS-5100全自動凝血分析儀及配套試劑進行檢測。(3)胸部CT檢查指標:病變部位、胸腔積液、胸膜增厚情況,在入院前后通過Philips Brilliance 16層螺旋CT機進行胸部掃描獲得。(4)支氣管鏡檢查指標:分泌物狀態,痰栓,黏膜糜爛、壞死、脫落,支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)米湯樣渾濁。(5)治療用藥:其他抗生素(除大環內酯類抗生素及多西環素、米諾環素)、糖皮質激素、低分子量肝素鈣的使用情況。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 MPNP組從臨床出現癥狀至發現NP時間為(23.32±8.96)d。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。MPNP組入院前病程、發熱時間和住院時間均長于非MPNP組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組實驗室指標比較 MPNP組WBC、中性粒細胞、CRP、ESR、PCT、ALT、AST、LDH、D-二聚體水平高于非MPNP組,TP、ALB、PA水平低于非MPNP組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組PLT、CK、CK-MB、FIB比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室指標比較

2.3兩組胸部CT、支氣管鏡檢查結果及治療用藥比較 MPNP組出現胸腔積液、胸膜增厚、BALF米湯樣渾濁,以及使用其他抗生素、低分子量肝素鈣的人數比例大于非MPNP組,差異有統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組胸部CT、支氣管鏡檢查結果及治療用藥比較[n(%)]

2.4影響兒童MPNP發生的多因素logistic回歸分析結果 將表1～3中有統計學意義的指標納作自變量,以兒童MPNP發生情況作為因變量(非MPNP=0;MPNP=1)進行多因素logistic回歸分析,結果顯示較高水平的WBC、D-二聚體,以及出現BALF米湯樣渾濁是兒童MPNP發生的獨立危險因素(P<0.05),較高水平的PA是抑制兒童MPNP發生的保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響MPNP發生的多因素logistic回歸分析結果

2.5WBC、D-二聚體、PA診斷兒童MPNP的效能分析結果 ROC曲線分析結果顯示,WBC、D-二聚體、PA均具有診斷兒童MPNP的應用價值(P<0.05),聯合三個指標可進一步提高診斷效能[AUC(95%CI)=0.932(0.886～0.979)],靈敏度、特異度分別為0.920、0.851。見表5、圖1。

圖1 WBC、D-二聚體、PA診斷兒童MPNP的ROC曲線圖

表5 WBC、D-二聚體、PA診斷兒童MPNP的ROC曲線分析結果

3 討論

3.1MPNP于1997年為Oermann等[8]首次報道,近年來,國內MP感染引起的兒童NP的報道逐漸增多。多中心研究表明,我國南方地區與北方地區的兒童NP的最主要病原體均為MP[4],而導致MPNP增多的原因可能與SMPP和難治性肺炎支原體肺炎患兒增多有關[9]。本研究共納入151例SMPP患兒作為研究對象,MPNP組和非MPNP組在性別構成和年齡分布上差異無統計學意義(P>0.05),考慮MPNP的發生與性別和年齡無關。MPNP組的入院前病程、發熱時間,以及住院時間均顯著長于非MPNP組,發熱時間延長可能與MPNP患兒機體炎癥反應強烈,肺組織損傷更嚴重有關,從而延長了患兒的住院時間。

3.2壞死是一個病理學名詞,主要特點是正常組織結構被破壞,出現液化、壞死,繼而形成囊腔。MPNP患兒早期在胸部CT上表現為肺實變,有文獻報道MP已成為我國兒童大葉性肺炎的常見病原體[10]。本研究MPNP組與非MPNP組患兒肺部病變部位無顯著差異,但MPNP組出現胸腔積液和胸膜增厚的人數比例顯著高于非MPNP組,說明MPNP易累及胸膜。臨床中MPNP患兒常出現胸痛癥狀,考慮和患兒炎癥累及胸膜有關。在MPNP組中肺部病變位于右肺27例(54.00%)、左肺12例(24.00%)和雙肺11例(22.00%),提示MPNP更易發生于右肺。本研究MPNP患兒從臨床出現癥狀至發現NP時間為(23.32±8.96)d,與既往報道結果相近[9,11-12]。另外,本研究MPNP組患兒的WBC、中性粒細胞百分比、CRP、ESR、PCT水平均顯著高于非MPNP組,提示NP患兒臨床病情更危重,臨床醫師需要密切關注患兒的病情。進一步的logistic回歸分析結果顯示較高水平的WBC是促進MPNP發生的獨立危險因素,且對MPNP有一定的診斷價值,其最佳截斷值為10.17×109/L。許多因素都可以影響機體WBC水平,如感染、激素、抗生素等,缺乏特異性,在實際工作中臨床醫師需要綜合分析檢查結果。MPNP組和非MPNP組患兒的LDH水平均升高,且以MPNP組LDH升高更顯著。LDH參與機體的無氧代謝[13],它有5種同工酶,分別為LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5,肺臟主要存在的是LDH3[9]。研究顯示,LDH水平與肺部病變嚴重程度具有關聯性[14]。劉帥帥等[15]報道,LDH>335.00 U/L可診斷MPNP的發生,而本研究中非MPNP組患兒的LDH中位水平達344.00 U/L,與之結果有所差異,這可能與本研究納入的研究對象是重癥肺炎患兒有關。MPNP組患兒TP、ALB、PA水平均顯著低于非MPNP組,進一步的logistic回歸分析結果顯示PA為MPNP的獨立影響因素。PA是ALB的前體,平均半衰期為2.5 d,對機體蛋白質水平有高度的敏感性,常用于評價患者營養狀況。同時,PA也是負性急性時相反應蛋白,在炎癥、感染時會暫時性下降,可以清除血液循環中的有毒物質,是一種非特異性的宿主防御物質[16-17]。Chang等[18]研究表明,在SMPP患兒中,PA可以作為評估病情嚴重程度指標,本研究中當PA<94.00 mg/L,可預測MPNP的發生。

3.3MPNP的發生機制目前尚不清楚,但研究表明MP侵入機體后可通過細胞毒效應及免疫機制引起全身高凝狀態,形成微血栓,從而引起肺實質的缺血壞死[19]。D-二聚體是纖溶酶降解交聯后的纖維蛋白產生的特異標志物之一,反映了機體的高凝及纖溶狀態,其水平可以評估患兒病情的嚴重程度[20]。在本研究中,MPNP組患兒的D-二聚體水平高于非MPNP組,多因素logistic回歸分析結果顯示D-二聚體為MPNP的獨立影響因素,與相關報道一致[15]。ROC曲線分析結果顯示,當D-二聚體>2.35 mg/L時,診斷MPNP的靈敏度和特異度分別達到88.0%和72.3%。臨床醫師應警惕患兒發生MPNP,注意動態監測D-二聚體、WBC計數、PA的水平變化。

3.4支氣管鏡檢查及肺泡灌洗對于重癥感染有確切的療效,可幫助臨床醫師早期診斷臨床表現不典型的SMPP患兒,也可早期評估患兒的病情,識別重癥病例并予及時治療[21-22]。本研究支氣管鏡檢查結果顯示,MPNP組和非MPNP組患兒的分泌物稀稠狀態,黏膜糜爛、壞死、脫落以及痰栓發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。MPNP組患兒發生BALF米湯樣渾濁的人數比例顯著高于非MPNP組,且多因素logistic回歸分析結果顯示BALF米湯樣渾濁是MPNP發生的獨立危險因素,建議臨床醫師盡早對SMPP患兒行胸部CT檢查,以明確壞死的發生。

3.5在治療方面,MPP可使用大環內酯類抗生素,8歲以上患兒允許應用四環素類抗生素治療,主要包括多西環素和米諾環素[1]。在本研究中,MPNP組住院后使用其他抗生素(除大環內酯類抗生素及多西環素、米諾環素)的人數比例顯著高于非MPNP組。雖然本研究中研究對象的細菌學培養結果均為陰性,但目前臨床實驗室對于少見細菌的診斷能力尚有不足,且培養法診斷細菌感染存在一定的假陰性[23]。有研究表明,MP感染機體后容易合并或繼發細菌或病毒感染[24]。因此,治療MPNP患兒需關注是否存在混合感染,根據實際情況早期聯合抗生素治療。本研究MPNP組使用低分子量肝素鈣的人數比例亦顯著高于非MPNP組,這是因為MPNP組的D-二聚體水平高于非MPNP組,機體處于高凝及纖溶狀態,低分子肝素具有抗凝血、抗血栓、抗炎的作用。研究表明,使用低分子肝素治療D-二聚體升高的MPP可以改善肺部微循環,促進病灶的吸收,縮短住院天數[25]。

綜上所述,肺部影像學檢查表現為大葉性肺炎的SMPP患兒,當WBC>10.17×109/L、D-二聚體>2.35 mg/L、PA<94.00 mg/L、支氣管鏡檢查示BALF米湯樣渾濁時,臨床醫師應警惕并發NP的情況,建議臨床醫師積極完善相關檢查以進一步明確病情,及早進行干預,改善患兒預后情況。