鼻咽癌內鏡窄帶成像特征觀察*

鄭云霞 周小軍 林葆睿

鼻咽癌是指發生于鼻咽黏膜的惡性腫瘤, 廣東中山市為鼻咽癌的高發區。由于鼻咽癌發生部位隱蔽，且早期癥狀不典型，一旦出現頸部淋巴結腫大，通常表明鼻咽癌發生了轉移，增加了治療的難度。臨床研究發現, 鼻咽癌的臨床分期是影響治療效果的重要因素,早期鼻咽癌（Ⅰ、Ⅱ期）的5 年生存率（89.7%、75.9%）遠比晚期（Ⅲ、Ⅳ期）（51.3%、22.2%）好[1]。因此，鼻咽癌早期診斷尤為重要。目前鼻咽癌的主要檢查包括血清EB 病毒抗體、鼻咽內鏡、CT或MRI 等。如何進一步提高和改善鼻咽癌診斷效率仍是目前鼻咽癌研究的熱點問題。

腫瘤的生長離不開血管的支持，NBI 技術通過利用其對血管的特殊顯像，篩除常見的紅光，剩下415nm 及540nm 的窄譜光進行成像。其中415nm 的光波由于其較弱的穿透力，主要顯示黏膜表面的表淺血管，表淺血管在內鏡下呈現褐色；540nm 的光波穿透力較強，主要顯示黏膜下層血管，黏膜下層血管在內鏡下呈現藍綠色[2]。目前內鏡下NBI 技術在上消化道腫瘤如食管癌、喉癌等及結直腸腫瘤早期診斷中得到廣泛應用，并且分別確立了各自的內鏡下NBI 診斷標準，然而，NBI 技術在鼻咽癌的應用上尚處于探索階段[3]，因此需要有更多的臨床研究探索鼻咽癌NBI 特征。本研究在鼻咽癌高發區廣東中山開展鼻咽癌NBI 特征觀察，報道如下。

資料與方法

1 一般資料

病例來源于2019 年12 月～2021 年2 月于廣州中醫藥大學附屬中山中醫院門診和住院患者，所有患者接受電子鼻咽喉鏡及NBI 檢查，發現鼻咽腫塊并行活檢，共83 例，包括男50 例，女33 例，年齡（43.67±13.242）歲；鼻咽炎49 例，男23 例，女26例，年齡（41.67±13.896）歲，鼻咽癌34 例，男27 例，女7 例，年齡（46.56±11.845）歲。

2 方法

日本OLYMPUS 公司生產的ENF-V3 CV170電子內鏡系統。

2.1 鼻咽NBI 檢查方法

所有患者簽署知情同意書。檢查前3min 先用1%的利多卡因麻醉雙側鼻腔黏膜，檢查時從鼻腔置入鼻咽鏡，若鼻咽有分泌物則先行吸凈，務必保持圖像的清晰，先在白光模式下觀察鼻咽部拍照并保存圖片，然后轉換成NBI 模式進行觀察，拍照并保存圖片。

2.2 診斷方法：

鼻咽炎及鼻咽癌的診斷，均采用病理診斷。

2.2.1 鼻咽NBI 特征、評分標準

鼻咽NBI 特征、評分標準的制定：參照陳斌[3]、倪曉光[4]、Yi-Hui 等[5]文獻，根據鼻咽病變區NBI 模式下血管的顏色、數量及形態特點，制定如下：

①病變區血管顏色：血管不顯色（圖A1，圖A2），記0 分；棕色（圖B），記1 分；棕褐色（圖C），記2 分；墨綠色并棕褐色（圖D），記3 分。

②病變區血管數量：未見明顯上皮內乳頭狀毛細血管袢（intraepithelial papillary capillary Loop,IPCL）（圖E），記0 分；可見IPCL（圖F），記1 分；IPCL 較多（圖G），記2 分；血管密集融合（圖H），記3 分。

③病變區血管形態：血管形態整齊與黏膜平行（圖I），記0 分；血管形態整齊呈點狀分布（圖J），記1 分；血管稍扭曲，血管邊界欠清晰，分布稍紊亂（圖K），記2 分；血管扭曲蛇形，血管邊界不清，分布紊亂（圖L），記3 分，見圖1。

圖1 鼻咽病變區NBI 模式下血管顏色、數量及形態特點

3 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料采用Fisher 確切概率法卡方檢驗。檢驗水準：P＜0.05 則認為差異有統計學意義。

結果

1 鼻咽炎及鼻咽癌NBI 特征

鼻咽炎患者鼻咽NBI 特征表現為：血管顏色以棕褐色（51.0%，25/49）為主，病變部位可見IPCL，多數排列較稀疏（55.1%，27/49），血管形態主要以整齊呈點狀分布為主（57.1%，28/49），見圖2；鼻咽癌患者鼻咽NBI 特征表現為：血管顏色以墨綠色并棕褐色為主（79.4%，27/34），多數病變部位血管數量表現為血管密集融合（47.1%，16/34），血管形態扭曲，邊界模糊為主（44.1%，15/34），見圖3。

圖2 鼻咽炎鼻咽NBI 特征圖

圖3 鼻咽癌鼻咽NBI 特征圖

2 鼻咽炎及鼻咽癌NBI 評分比較

49 例鼻咽炎NBI 評分平均分為4 分，34 例鼻咽癌NBI 評分平均分為7.24 分，鼻咽炎NBI 評分明顯低于鼻咽癌NBI 評分。將鼻咽炎及鼻咽癌NBI 血管的顏色、數量及形態進行對比，經統計學分析，兩者具有非常顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 鼻咽炎與鼻咽癌NBI 鼻咽黏膜血管評分表（例）

3 鼻咽癌NBI 分級標準的確立

鼻咽癌患者鼻咽NBI 特征表現為：血管顏色以墨綠色并棕褐色為主，鼻咽血管密集融合且血管形態扭曲，血管邊界模糊。鼻咽癌病例NBI 評分最低4分，最高9 分，平均為7.24 分，鼻咽炎病例NBI 評分最低0 分，最高7 分，平均為4 分，見表2。故NBI 評分≥8 分可作為臨床診斷鼻咽癌的依據，≤3 分為非鼻咽癌，4～7 分為可疑鼻咽癌。

表2 鼻咽炎與鼻咽癌NBI 評分表（例）

討論

早期腫瘤細胞通過簡單擴散作用攝取營養物資，此時的腫瘤細胞生長緩慢，直徑多不超過2mm[6]。新生血管的生成是腫瘤迅速生長的基礎條件，為腫瘤細胞的分裂分化提供營養支持，血管網的不斷擴張建立了腫瘤組織自身的微循環，促進腫瘤惡性發展。新生的腫瘤血管與正常組織血管相比通常表現為毛糙的邊緣結構，血管形態不規則，分布雜亂，NBI 模式通過突出血管表現有利于早期發現腫瘤組織。正常的鼻咽部血管在NBI 模式下表現為綠色的黏膜下層血管（submucosal vessels, SV）隱約可見，排列稀疏；SV 向周圍分支成棕色的樹枝狀血管（branching vessels, BV），BV 走向與黏膜平行，呈網格狀分布；BV 繼續分出更為細小的血管，即上皮內乳頭狀毛細血管袢（IPCL），IPCL 走向與黏膜垂直，且由于直徑較小，正常鼻咽組織一般無法觀察到[7]。

目前關于鼻咽癌NBI 模式下血管顏色表現只有較少的臨床研究。陳斌等[3]通過對124 例鼻咽病變患者分析后發現NBI 模式下鼻咽黏膜的顏色有明顯差異，根據顏色由淺到深分為4 級：其中(+)為淡紅色，(++)為暗紅色，(+++)為紫紅色，(++++)為藍色或藍黑色，認為鼻咽癌因異常血管的增生擴張，無血管區最少，因此顏色最深，多數為(++++)。2011年Ching yin 等[8]在典型的棕色斑點作為鼻咽癌NBI模式陽性的基礎上提出了另外兩種可能的陽性模式——微血管增生模式和不規則血管充盈模式。筆者通過對83 例患者進行分析發現鼻咽癌患者NBI模式下血管顏色主要以墨綠色并棕褐色為主（79.4%），表明墨綠色并棕褐色為鼻咽癌的特征性表現。正常黏膜下層血管（SV）在NBI 模式下表現為模糊的藍綠色，樹枝狀血管（BV）在NBI 模式下表現為棕色，鼻咽癌清晰的墨綠色并棕褐色血管提示SV和BV 明顯充盈與增生。隨著腫瘤浸潤程度由上皮層、固有層到黏膜下層逐漸加深，IPCL 數量逐漸增多最終發展至結構塌陷[5]，原有的正常組織血管逐漸被充盈增生的腫瘤血管所取代，表現為鼻咽黏膜NBI 血管顏色逐漸加深，由黏膜表面棕色的表淺血管逐漸發展為墨綠色的黏膜下層血管，即鼻咽癌的風險程度與血管顏色表現密切相關。

關于鼻咽IPCL 的論述，Xiao-Guang 等[4]認為鼻咽癌NBI 鏡下通常表現為IPCL 清晰顯示，擴張、延長和扭曲，并呈不規則、扭曲、棕褐色的蛇狀、蚯蚓狀或樹枝狀線條，黏膜下層的血管一般不顯示或顯示不清。陳昊等[9]依據血管異形程度由輕到重分別為I 型、Ⅱ型和Ⅲ型，I 型表現為棕色密集點狀或竇狀IPCL，邊界清晰；II 型IPCL 進一步擴張延長，BV分支增多，毛糙，僵硬，SV 擴張；III 型表現為IPCL消失，BV 及SV 明顯增多增粗，大量分支血管形成，走行僵硬，橫向交錯連接成網狀，部分可見無血管區。通過對本次研究收集病例進行分析發現，大多數鼻咽癌血管數量表現為血管密集融合（47.1%）。未發生病變的鼻咽組織由于IPCL 直徑較小，一般難以觀察到，當發生慢性炎癥或腫瘤組織生長時，IPCL 接收刺激后開始生成，大多數鼻咽炎病變僅侵犯黏膜表層，炎癥組織增生局限，多數表現為排列稀疏的IPCL。鼻咽癌血管為適應腫瘤生長的特性，其新生血管增多，隨著腫瘤浸潤程度逐漸加深，并受到不斷進展的腫瘤組織擠壓，血管逐漸融合。

新生的腫瘤血管常常表現為管腔擴大、囊狀改變、竇狀改變、血管扭曲,還可形成多個分叉、環襻結構、和芽狀盲端[10]。目前研究NBI 模式下鼻咽癌典型特征多數以觀察血管的形態改變為主。Yi-Hui 等[5]通過對211 例鼻咽病變患者觀察后將鼻咽微血管分為4 型，I 型血管短、薄、稀疏，位于淋巴濾泡之間；II 型血管長度和直徑適中，呈規則網狀分布；III型血管分叉，擴張，延長，輕度不規則；IV 型血管呈蚯蚓狀外觀扭曲，直徑和分布非常不規則，且認為III 型和IV 型血管與鼻咽病變惡性程度相關。Yong Feng 等[11]認為NBI 下血管異常包括血管數量增加、血管直徑擴大、分布紊亂、密集的點狀或蚯蚓狀血管。通過對本次研究分析發現，鼻咽癌中多數血管稍扭曲，血管邊界欠清晰，分布稍紊亂（44.1%），部分血管扭曲蛇形，血管界不清，分布紊亂（32.4%）。腫瘤生長過程中，血管形態改變是一個動態過程，正常鼻咽組織血管形態總體呈網狀分布，條理清晰，與黏膜平行。腫瘤初期階段血管以IPCL 增生為主，呈點狀分布，血管邊界仍清晰。隨著腫瘤惡性程度的增加，為了適應腫瘤的生長，血管網衍生速度加快，血管邊界開始毛糙，分布開始紊亂。當腫瘤快速增長，周圍血管受到腫瘤組織擠壓后出現蛇形外觀扭曲,邊界更加紊亂不清。

在NBI 模式下血管表現風險程度評估中，4～7分為可疑鼻咽癌。由于鼻咽炎同樣可導致血管的增生擴張，與早期癌變血管變化不易鑒別，是造成評分較高的主要原因。通過分析評分較高的鼻咽炎NBI 圖像發現，在血管顏色方面，鼻咽炎與鼻咽癌患者同樣表現為墨綠色并棕褐色血管時，前者多表現為主干擴張，分支數量較少或較纖細，后者血管主干擴張程度粗細不均，分支也可見擴張或分支數量多；在血管數量方面，鼻咽炎與鼻咽癌同樣表現為血管密集融合時，前者多表現為IPCL 密集融合，BV及SV 難以觀察或數量較少，后者血管不僅多表現為IPCL 密集，且常伴有BV 及SV 扭曲擴張；在血管形態方面，鼻咽炎少部分表現為血管形態扭曲，邊界模糊，非癌變黏膜中有時可見到BV 因炎癥影響而呈彎曲擴張型改變，有時與癌變黏膜血管不易鑒別[12]。

總而言之，NBI 技術在鼻咽癌早期診斷中應用越來越廣泛，并具有較高的診斷性能，但由于其主要通過觀察血管的顏色、數量、形態來判斷病變程度，受觀察者的主觀因素影響較大，因此需要越來越多的臨床研究參與，從而建立一個相對統一的標準，這也是目前鼻咽癌臨床診斷研究的一個重點。