后半規管良性陣發性位置性眩暈不同復位法復位后殘余癥狀的相關研究

李科 李可亮 張新海 楊娟娟 譚海川

良性陣發性位置性眩暈（BPPV）是一種頭位相對于重力方向發生變化而激發出短暫眩暈及特征性眼震的外周性前庭疾病，其年發病率約為1.6%[1]，目前認為是臨床上最常見的周圍性眩暈疾病。由于目前對該病的診斷及治療已愈加完善及成熟，目前臨床的治療有效率可達90%～96%[2]。雖然目前耳石復位治療可快速解除患者眩暈癥狀，但復位治療后有部分患者仍存在不穩、頭昏沉、漂浮感及非旋轉性頭暈等殘余眩暈癥狀[3]，而這些患者不伴有視物旋轉及惡心嘔吐相關癥狀。這些殘余癥狀持續時間長短不一，確切的產生機制目前尚不明確，是否與使用的復位治療方法相關亦不清楚，且目前國內無相關研究報道。本研究以不同手法復位方法為切入點，選擇BPPV 發病率最高的PC-BPPV 類型的患者為研究對象，利用不同類型的復位法對患者進行治療并對RD 的出現情況進行比較，明確是否不同的手法復位方法會對復位后的RD 造成影響。

資料與方法

1 臨床資料

本研究經安徽省阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準，選擇2020 年1 月～2021 年11 月于阜陽市人民醫院耳鼻喉科門診確診原發性PC-BPPV 并復位治療成功的患者為研究對象。研究納入標準：①符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2017 年BPPV 診療指南[4]中PC-BPPV 的診斷標準，并經過手法復位治療后達到BPPV 指南說明的治愈標準；②患者同意簽署知情同意書，愿意配合治療及隨訪過程；③患者年齡≥18 周歲，可理解并正確填寫研究相關問卷量表。排除標準：①為繼發性或復發性PC-BPPV 或其他類型BPPV；②既往存在耳科及前庭疾病病史；③前庭眼震電圖及前庭雙溫試驗評估存在前庭功能異常：④眩暈發作后于就診前已口服抗膽堿類、精神類、抗組胺類及前庭抑制相關藥物；⑤體格及影像學等輔助檢查明確存在中樞神經系統疾?。孩薮嬖趪乐貎瓤萍膊』蛘J知功能障礙無法配合檢查及隨訪，以及于妊娠期及哺乳期的患者。

研究分組方法：利用EXCEL 對300 例患者編號分配隨機數字，后對隨機數字行降序排列，將前150 例患者編號分入對照組，對照組患者行Epley復位法復位治療，將后150 例患者編號分入觀察組，利用改良Semont 復位法對這些患者進行治療。

共有260 例患者進入本研究，后因4 例患者失訪，以及8 例患者量表填寫不完整，共剔除12 例患者，最終有248 例患者進入該研究，其中觀察組126例，對照組122 例。對兩組患者的年齡、性別、患病側別以及治療前癥狀持續時間這4 項基線資料進行比較，兩組間的差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組基線資料情況比較（例，%）

2 治療方法

兩個治療組的患者均由Dix-Hallpike 試驗及滾轉試驗確診為PC-BPPV，均由同一位經培訓能熟練進行復位的治療師使用手法復位的方法進行治療，每次治療均連續進行2 次。Epley 復位法：①患者坐于治療床上，治療師位于患者背后，患者頭向患側偏轉45°后迅速躺下，頭伸出治療床使頭與水平面呈30°，保持1min 或眩暈及眼震消失后再行之后操作；②治療師將患者頭部向健側旋轉90°，并于該位置保持1min 或眩暈及眼震消失；③患者向健側翻身，同時患者頭部繼續向健側轉動90°，同樣保持1min 或眩暈及眼震消失；④繼續保持頭位不變，患者緩慢坐起[5]。改良Semont 復位法：①患者騎于窄治療床上，頭部向患側旋轉45°，后躺下且頭部垂于治療床外與水平面呈30°，保持1min 或眩暈及眼震消失；②治療師位于患者左側，患者頭位不變，治療師右手扶患者枕部，左手扶患者額部，囑患者腰部發力配合，以髖部為旋轉軸，身體快速向前翻轉180°，向前趴于治療床上，保持該體位2min；③最后患者保持頭位不變，緩慢坐起保持2min[6]。

3 殘余癥狀分析及隨訪

所有入組患者在成功復位治療后第3 天復診，復診時行位置試驗檢查明確患者是否達到位置性眩暈消失的治愈標準，同時詢問患者是否存在RD。之后對存在RD 的患者每周進行門診或電話隨訪，隨訪持續進行1 個月，了解每位患者癥狀的變化情況并記錄RD 的消失時間。

所有入組患者均在治療前、復位治療后第3 天首次復診時及隨訪滿1 個月時進行DHI 評估，用以評估患者對于眩暈的主觀感受。DHI 共25 個問題，包含DHI-P（軀體）、DHI-E（情緒）、DHI-F（功能）3個維度，滿分為100 分，可定量分析評估患者主觀眩暈癥狀程度，分數越高，癥狀則為越重。

4 統計學分析

研究數據使用SPSS 24.0 軟件進行統計分析。計量資料經K-S 檢驗明確是否為正態分布，如呈正態分布以±s 表示，比較使用獨立樣本t 檢驗；為非正態分布以中位數（M）及四分位數（Qn）表示，比較使用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以n（%）表示，比較使用χ2檢驗。使用Kaplan-Meier 生存曲線分析不同復位法復位后殘余癥狀的持續時間，并使用Log-rank 比較兩組間差異。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

結果

1 兩組RD 情況比較

對照組中出現RD 的患者有56 例，發生率為45.9%，其中女性患者34 例，男性患者22 例，觀察組存在RD 的患者有40 例，發生率為31.7%，其中女性患者有29 例，男性患者11 例，兩組間RD 發生率的差異有統計學意義（P＜0.05），但在出現RD 患者年齡、性別比例及患病側別上的差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組中RD 的持續時間區間為5～17天，中位時間是9.5 天，P257d，P7512d，觀察組中RD的持續時間區間是4～14d，中位時間7d，P256.5d，P7510d，兩組在RD 持續時間上的差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。而兩組存在RD 患者持續時間的生存曲線如圖1，由曲線可知對照組中位持續時間為9.5d，觀察組為7d，兩組患者RD 持續時間根據Log-rank 檢驗分析可知兩治療組的生存曲線存在差異（P＜0.05）。

圖1 兩治療組RD 患者癥狀持續時間K-M生存曲線圖

表2 兩組中RD 患者情況比較（例，%）

2 兩組DHI 量表評分情況比較

兩個治療組在治療前DHI 總分及3 個維度的評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。復位治療后3天復診時兩組在DHI 總分、DHI-E、DHI-F 評分上的的差異有統計學意義（P＜0.05），在DHI-P 的評分無統計學意義（P＞0.05）。隨訪1 個月時兩組在DHI總分及三個分維度評分的差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者DHI 評分比較

討論

BPPV 俗稱“耳石癥”，其具有自限性，同時又易復發，雖然是臨床上最常見的眩暈疾病，但到目前為止該病的病因及發病機制仍不明確。BPPV 的發病與糖尿病、高血壓及骨質疏松等多種具有相關關系[7]，同時可與梅尼埃病、突發性聾、前庭神經炎等疾病為共患病。目前手法復位治療是BPPV 的首選治療方法，其過程簡單，療效確切，已在臨床上廣泛使用，同時根據半規管空間位置及手法復位原理研發的復位儀也已在臨床治療中進行使用[8]。但在臨床治療過程中，我們發現部分患者經過治療后雖然已達到位置性眩暈消失的治愈標準，但仍有RD 伴隨出現，這嚴重影響到了患者的正常生活。所以，BPPV 患者經過治療后達到治愈標準已不再是治療的終點，進一步改善患者的生活質量已經成為了新的追求，因此弄清RD 的成因，縮短RD 的持續時間，減輕RD 的程度，避免RD 的發生已經成為新的臨床目標。

目前認為RD 在臨床上較常見，既往文獻報道總體發病率為31%～61%[9，10]，但其病因尚不清楚，目前RD 的成因可由多種方式進行解釋。首先，有部分學者[11]提出RD 可能是復位治療后半規管內殘余少量耳石或前庭再適應所致。少量耳石的殘留可能無法引發眩暈癥狀，且無法激發前庭眼反射從而產生相應半規管的眼震，但可引起壺腹上感受器出現麻痹，進而引起患者出現頭沉、漂浮感及不穩感；其次，橢圓囊功能障礙，也可能是導致RD 出現的原因。目前多項借助前庭誘發肌源性電位（VEMP）對RD 進行研究[12，13]的表明，RD 與橢圓囊功能障礙有關；再次，RD 的出現可能與前庭中樞的不完全適應有關。當BPPV 出現后前庭中樞需要對其功能進行相應調整以達到新的平衡點，但調整過程需要一定時間，如在此期間患者行耳石復位治療，重新回到橢圓囊內的耳石可能再次打破平衡，這樣便會延遲達到新平衡的時間[14]，進而引發RD 出現；最后，自主神經功能異常也可能是引起RD 的原因。目前已有相關研究[15]證明存在自主神經功能障礙的BPPV患者有更大幾率在復位治療后出現RD。

雖然目前RD 的成因不明確，但隨著對其研究的加深，引起該現象可能的相關危險因素已逐步被發現。目前認為RD 的發生可能與老齡、焦慮抑郁的心理狀態、復位治療前眩暈持續時間、骨密度降低、較多的復位次數、顱腦外傷以及長時間臥床有關[16]。而RD 的出現是否與不同的復位治療方法有關，本研究對此進行了針對性研究。本研究為避免BPPV類型對結果產生影響，選擇以最常見的PC-BPPV患者為研究對象，并使用Epley 復位法和改良Semont 復位法這兩種原理不同的手法復位方法對患者進行治療。其中Epley 復位法是由Epley 首創的經典慢速手法復位方法[17]，其根據后半規管的空間位置關系，利用重力作用將進入后半規管的耳石碎片經半規管總腳復歸到橢圓囊中；而過程快速的改良Semont 復位法則由Semont 復位法和Li 氏復位法演化而來的快速復位方法，其可能的原理是利用耳石在內淋巴中的慣性運動以及骨性半規管與內淋巴間的相對運動，將后半規管內的耳石快速甩入橢圓囊中[6]。本研究顯示，利用改良Semont 復位法治療的觀察組RD 人數要少于利用Epley 復位法治療的對照組，且RD 的持續時間也較對照組短，這說明改良Semont 復位法在引起RD 方面要優于Epley復位法，但兩組均會出現RD 現象。在兩組出現RD的患者中，患者年齡跨度均較大，兩組的年齡中位數均大于50 歲。雖然兩組內出現RD 的患者在性別和患病側別的比較中無明顯差異，但可看出女性的發生率是高于男性的，同時左側的發生率要大于右側。在評價主觀眩暈狀態的DHI 量表評分比較中，觀察組在3 天復診時DHI 總分、DHI-E 和DHI-F方面的評分低于對照組，但在DHI-P 方面兩組的差異并不明顯，而在治療1 個月后的隨訪中，兩組在主觀感受上均有明顯改善，且兩組無差異。這提示在短時間內改良Semont 復位法較Epley 復位法改善患者主觀情緒和功能方面的效果更為顯著，可加快患者主觀方面的康復進程。

綜上所述，雖然復位方法不同，RD 均可能出現在復位治療后的患者中?？焖俚母牧糞emont 復位法較經典的Epley 復位法RD 的發生率更低，持續時間更短，且在短時間內改善主觀感受方面特別是情緒和功能方面更有優勢，但在遠期效果上兩種復位法均能有效改善患者的眩暈主觀感受。同時提示PC-BPPV 左側發病的患者及女性患者更可能出現RD 現象。