右心聲學造影檢查在偏頭痛患者疾病診斷中的價值

田小艷 張燕燕

(延安大學咸陽醫院超聲診斷科,陜西 咸陽 712000)

偏頭痛(Migraine)是臨床較為常見的原發性神經血管性疾病,目前針對偏頭痛患者的診斷多通過臨床癥狀類型、疾病史、家族史、神經系統檢查較容易可作出診斷。研究[1]發現,偏頭痛患者中有較多的右向左分流的卵圓孔未閉(PFO)情況,比例高達90%以上,若確定并因為PFO,則可通過卵圓孔封堵術對偏頭痛患者進行根治,解除患者臨床癥狀,這對偏頭痛患者來說具有較高的臨床價值。目前臨床對PFO的診斷基礎為常規超聲心動圖。本方案對在我院實施PFO的偏頭痛患者分別采用經胸超聲心動圖右心聲學造影(cTTE)和經食管超聲心動圖檢查(TEE),探討兩種方案及二者聯用對偏頭痛患者PFO的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年2月至2022年1月我院收治的偏頭痛PFO患者200例,均擬行卵圓孔封堵術。其中男75例,女125例,年齡(47.52±7.25)歲。病程(3.14±0.35)年。納入患者均符合《中國偏頭痛防治指南》[2]中對偏頭痛的診斷標準;患者術前均行TEE檢查及cTTE檢查;臨床資料保存完整。均于術前影像學檢查排除腦損傷、心臟瓣膜疾病、高血壓性心臟病、冠心病等心臟病患者;常規超聲心動圖已診斷為右向左異常分流者。已排除既往有腦外傷病史者。

1.2方法 患者均由同一組手術醫師及護士完成手術,術中對患者的左右心室情況進行仔細觀察,明確是否出現卵圓孔未閉,對未閉卵圓孔行封堵術。術前均行TEE檢查及cTTE檢查,分別診斷是否為卵圓孔未閉。以術中所見卵圓孔閉合情況為金標準,計算TEE及cTTE兩種檢查方法及二者聯合診斷卵圓孔未閉的靈敏度、特異度和準確度。cTTE檢查:所有患者檢查前先由同一位超聲科醫師進行檢查配合指導,掌握Valsalva試驗(深吸氣后屏氣,用力鼓起肚子,類似用力排便動作,堅持10 s左右,然后快速呼氣放松)的具體操作方法,確?；颊呔苷_配合檢查醫師的指令。采用飛利浦公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查。先行cTTE檢查,再行TEE檢查。在受檢者左手肘部靜脈處開通靜脈通道,置入留置針,用注射器分別抽取8 mL生理鹽水、1 mL空氣和1 mL自體血液,連接三通管后,讓三者在兩支輸液管之間來回快速推注激蕩發泡,紅色密集的小氣泡。共彈丸式推注兩次,一次在靜息狀態下,一次在瓦薩瓦動作時。指導患者進行Valsalva試驗,當患者深吸氣屏氣后立即從靜脈通道將混合液快速推注至靜脈,推注完成后囑患者快速呼氣,行右心腔造影,至右心腔顯影后0～5個心動周期,觀察左心房內是否出現微氣泡,并計數微氣泡數量,若左心房出現微氣泡則判為卵圓孔未閉陽性。TEE檢查:患者檢查前禁食禁飲空腹至少6 h,并處于神志清醒狀態。指導患者口服局部麻醉藥物,協助患者取左側臥位,緩緩將食管探頭置入患者食管30 cm處,全面掃查房間隔,仔細觀察是否出現卵圓孔未閉。

1.3統計學方法 所得數據采用四格表進行診斷效能指標靈敏度、特異度及準確度計算。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陽性),準確性=(真陽性+真陰性)/假陽性+假陰性+真陽性+真陰性,特異性=真陰性/(假陰性+真陰性)。

2 結 果

2.1術中所見、TEE檢查、cTTE檢查診斷POF結果 手術所見診斷為卵圓孔未閉患者共計89例,TEE檢查診斷為卵圓孔未閉共計62例,cTTE檢查共診斷為卵圓孔未閉84例。見表1。

表1 術中所見、 TEE檢查、cTTE檢查診斷POF結果

2.2TEE檢查、cTTE檢查診斷POF靈敏度、特異度及準確度分析 經四格表計算cTTE聯合TEE檢查診斷偏頭痛患者卵圓孔未閉的靈敏度、特異度和準確度高于單一TEE檢查和cTTE檢查。見表2。

表2 TEE檢查、cTTE檢查診斷POF靈敏度、特異度及準確度分析

3 討 論

偏頭痛病因復雜,發病機制尚不明確,臨床治療難度大,自上世紀末有臨床研究者提出,卵圓孔未閉可能是臨床不明偏頭痛的致病因素以來,隨著臨床對偏頭痛患者PFO的重視,現有部分地區臨床調查數據顯示,偏頭痛合并PFO比例在50%以上,最高可達90%[3]。腹壓增高時可出現一過性右向左分流,體靜脈系統內的微栓子通過未閉合的卵圓孔反常性進入動脈循環引起栓塞,從而導致偏頭痛。卵圓孔是胎兒時期左右心房的交通通道。大多數新生兒的卵圓孔會在出生后1年內閉合,部分患兒持續至3歲仍不閉合,則稱之為卵圓孔未閉。臨床統計顯示,在正常人群中約20%～25%存在卵圓孔閉合不完全,在隱源性腦卒中患者中,卵圓孔未閉比例高達40%～50%。PFO所分流的血液量很小,基本不會對血流動力學造成明顯的影響,因此臨床較易漏診。目前臨床對偏頭痛患者的治療仍無可靠的方法,常根據患者的個體情況采用非特異性止痛藥物、抗嘔吐藥物等對癥治療措施?；颊唛L期承受病情反復發作的影響,非常痛苦[4]。偏頭痛患者的主要病因為卵圓孔未閉,對于癥狀嚴重的卵圓孔未閉偏頭痛頭患者采用卵圓孔封堵術切斷病因,可能是改善患者臨床癥狀的有效手段。因此,如何準確診斷偏頭痛患者是否出現卵圓孔未閉對臨床制定偏頭痛患者治療方案尤其重要[5]。

目前臨床較為常用的檢查方法為TEE檢查[6]。TEE可對卵圓孔的解剖結構及血流進行清晰顯示,且不受患者體脂率的影響。但是該方法屬侵入性操作,對患者也會造成一定的不良感受,部分患者可能無法耐受此檢查方法[7]。cTTE通過量化進入左心室的氣泡數量,從而據此判斷進入的氣泡來源,確定左右心室間的卵圓孔的閉合情況。但這種方法對患者要求較高,需要其掌握Valsalva試驗的方法,若患者無法準確配合可能導致結果出現較大的偏差,而出現假陰性[8]。

本方案對偏頭痛患者實施cTTE、TEE檢查及二者聯合檢查結果對偏頭痛患者是否有卵圓孔未閉情況進行診斷。結果顯示,cTTE聯合TEE檢查方法檢出的偏頭痛患者卵圓孔未閉率明顯高于單純的cTTE、TEE檢查,說明二者結合具有了較高的診斷靈敏度。經診斷效能計算顯示,cTTE聯合TEE檢查診斷偏頭痛患者卵圓孔未閉的靈敏度、特異度及準確度均明顯高于單一的cTTE、TEE檢查。