阿芬太尼復合依托咪酯–丙泊酚混合液在老年患者無痛胃鏡中的應用

徐海 沈卓爾 朱婷婷 周紅梅

[摘要]?目的?觀察阿芬太尼復合依托咪酯–丙泊酚（EP）混合液在老年患者胃鏡檢查中的麻醉效果及術后恢復質量的影響。方法?選取2021年4月至2021年9月在嘉興市第二醫院內鏡中心行無痛胃鏡檢查的223例老年患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為阿芬太尼復合EP混合液組（觀察組，n=114）和EP混合液組（對照組，n=109）。記錄誘導前（T0）、入鏡前（T1）、胃鏡過咽喉部（T2）、檢查結束時（T3）、蘇醒時（T4）以及蘇醒后30min（T5），兩組患者的麻醉心率、平均動脈壓和氧飽和度。比較兩組的胃鏡操作時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、EP混合液用量、內鏡醫師滿意度、患者滿意度以及圍術期不良反應等。結果?T1～T3時，觀察組HR顯著高于對照組（P<0.05）；T1～T4時觀察組MAP顯著高于對照組（P<0.05）；T1時觀察組SpO2顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組EP混合液用量顯著少于對照組（P<0.05），蘇醒時間及定向力恢復時間顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組的內鏡醫生滿意度評分顯著高于對照組（P<0.05），低氧血癥、低血壓、體動、頭暈，以及惡心、嘔吐的發生率均顯著低于對照組（P<0.05）。兩組的胃鏡操作時間、患者滿意度評分，以及嗆咳、呃逆、肌顫發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論?小劑量阿芬太尼復合EP混合液可以穩定老年患者在胃鏡檢查中的循環及呼吸功能，圍手術期不良反應更少，術后恢復質量更高，是老年患者行胃鏡檢查的良好選擇。

[關鍵詞]?阿芬太尼；依托咪酯；老年患者；無痛胃鏡

[中圖分類號]?R614??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.017

Application?of?alfentanil?compound?etimidate-propofol?mixture?in?painless?gastroscopy?in?elderly?patients

XU?Hai，?SHEN?Zhuoer，?ZHU?Tingting，?ZHOU?Hongmei

Department?of?Anesthesiology，?the?Second?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?effect?of?low-dose?alfentanil?compound?etomidate-propofol?（EP）?mixture?in?gastroscopy?and?the?quality?of?postoperative?recovery?in?elderly?patients.?Methods?A?total?of?223?elderly?patients?underwent?painless?gastroscopy?in?the?endoscopy?center?of?the?Second?Hospital?of?Jiaxing?from?April?2021?to?September?2021?were?divided?into?alfentanil?compound?EP?mixture?group?（observation?group，?n=114）?and?EP?mixture?group?（control?group，?n=109）?according?to?random?number?table?method.?Heart?rate，?mean?arterial?pressure?and?oxygen?saturation?were?recorded?before?anesthesia?induction?（T0），?before?endoscopy?（T1），?after?endoscopy?（T2），?at?the?end?of?examination?（T3），?at?the?time?of?awakening?（T4）?and?30?min?after?awakening?（T5）.?The?operation?time，?recovery?time，?orientation?recovery?time，?EP?mixture?dosage，?endoscopist?satisfaction，?patient?satisfaction?and?perioperative?adverse?reactions?were?compared?between?the?two?groups.?Results?From?T1?to?T3，?HR?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?From?T1?to?T4，?MAP?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?At?T1，?SpO2?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?EP?mixture?dosage?used?in?the?observation?group?was?significantly?less?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?recovery?time?and?orientation?recovery?time?were?significantly?shorter?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?The?endoscopist?satisfaction?score?was?significantly?higher?in?the?observation?group?than?that?in?the?control?group?（P<0.05），?and?the?incidence?of?hypoxaemia，?hypotension，?body?movement，?dizziness?and?nausea?and?vomiting?were?significantly?lower?than?those?in?the?control?group?（P<0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?in?terms?of?operation?time，?patient?satisfaction?scores，?and?incidence?of?choking，?erratic?cough?and?myalgias?（P>0.05）.?Conclusion?Low-dose?alfentanil?compound?EP?mixture?can?make?the?circulation?and?respiratory?function?of?elderly?patients?more?stable?during?gastroscopy，?less?perioperative?adverse?reactions?and?higher?postoperative?recovery?quality?and?it?is?a?good?choice?for?elderly?patients?undergoing?gastroscopy.

[Key?words]?Alfentanil;?Etomidate;?Elderly?patients;?Painless?gastroscopy

隨著經濟發展和健康意識的提高，作為消化系統疾病診斷和治療的胃鏡檢查越來越普遍。但胃鏡檢查是一種侵入性操作，會導致咽部不適、劇烈咳嗽和惡心、嘔吐等，降低患者舒適度，影響檢查質量，因而無痛胃鏡成為更多患者的選擇[1-2]。老年患者由于臟器及系統功能的衰退，在無痛胃鏡檢查過程中更容易出現各種不良反應。丙泊酚和依托咪酯作為無痛胃鏡檢查中的常用藥物，起效和蘇醒迅速，二者?；旌鲜褂肹3-4]。但丙泊酚和依托咪酯鎮痛效用較弱，因此常聯合阿片類藥物，可有效抑制咽喉反射、減輕內臟神經痛并減少鎮靜藥物用量[5]。常用的阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼等雖鎮痛效用較強，但不良反應較多且鎮痛效用持續時間遠遠長于胃鏡檢查時間，而阿芬太尼作為國內新近上市的阿片類藥物，鎮痛效用適中，起效快，作用時間短，尤為適用于胃鏡檢查。因此本研究將探討小劑量阿芬太尼復合丙泊酚-依托咪酯混合液在老年患者無痛胃鏡檢查中的麻醉效果及術后恢復質量的影響，旨在為臨床用藥提供參考。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2021年4月至2021年9月在嘉興市第二醫院內鏡中心行無痛胃鏡檢查的223例老年患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為阿芬太尼復合EP混合液組（觀察組，n=114）和EP混合液組（對照組，n=109）。納入標準：①65歲≤年齡≤80歲；②18kg/m2≤體質量指數（body?mass?index，BMI）≤28kg/m2；③美國麻醉醫師協會（American?Society?of?Anesthesologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：①存在嚴重系統性疾??；②存在肝腎功能異常；③急性呼吸道感染患者；④存在麻醉藥物禁忌證；⑤拒絕簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得嘉興市第二醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：JXEY-ZFYJ014），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2??方法

所有患者均無術前用藥，術前禁飲2h、禁食8h，麻醉前10min含服鹽酸達克羅寧膠漿（生產單位：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20041523，規格：10ml：0.1g）。準備好簡易呼吸球囊及面罩、急救藥品及插管設備，所有患者入室后建立外周靜脈通路，常規監測心率（heart?rate，HR）、平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）和血氧飽和度（blood?oxygen?saturation?of?pulse，SpO2）?；颊呷∽髠扰P位后予以鼻導管吸氧，3～5L/min。觀察組患者靜脈推注利多卡因（生產單位：湖南科倫制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20057816，規格：5ml：0.1g）1.5mg/kg后緩慢滴注阿芬太尼（生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20203054，規格：2ml：1mg）3μg/kg。對照組患者靜脈推注利多卡因1.5mg/kg后緩慢滴注等量生理鹽水，然后兩組均以0.5ml/s的速度靜脈推注EP混合液[依托咪酯（生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規格：10ml：20mg）20mg配比1%丙泊酚（生產單位：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010368，規格：10ml：0.1g）200mg]，0.15～0.2ml/kg，至患者Ramsay鎮靜評分為6分后置入胃鏡。若入鏡時或后續操作中有嗆咳、明顯體動反應，則每次追加EP混合液1～2ml；若術中出現低血壓（收縮壓低于基礎值的80%或90mmHg，1mmHg=0.133kPa）時，給予麻黃堿（生產單位：西南藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H50021774，規格：1ml：30mg）6mg；若HR低于50次/分，給予阿托品（生產單位：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020384，規格：1ml：5mg）0.5mg；若術中出現低氧血癥（SpO2≤90%），給予面罩加壓輔助通氣。所有患者均由3名專門從事消化道內鏡工作5年以上的消化內科醫生進行操作。

1.3??觀察指標

連續監測并比較兩組患者誘導前（T0）、入鏡前（T1）、胃鏡過咽喉部（T2）、檢查結束時（T3）、蘇醒時（T4）及蘇醒后30min（T5）的HR、MAP和SpO2水平；比較兩組操作時間（入鏡前至檢查結束）、蘇醒時間（從檢查結束至呼喚睜眼）、定向力恢復時間（從停止輸注丙泊酚至可以說出自己生日）、EP混合液用量；比較兩組的低氧血癥、低血壓、嗆咳、呃逆、體動、肌顫、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發生情況；比較兩組內鏡醫生滿意度和患者滿意度（采用自制問卷，評分范圍為0～10分，0分為極不滿意，10分為較為滿意）。

1.4??統計學方法

采用SPSS?26.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時點比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2??不同時間點HR、MAP及SpO2比較

T0時，兩組HR、MAP及SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；T1～T3時，觀察組HR顯著高于對照組（P<0.05）；T1～T4時觀察組MAP顯著高于對照組（P<0.05）；T1時觀察組SpO2顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??操作時間、蘇醒時間、定向力恢復時間、EP混合液總量比較

觀察組EP混合液用量顯著少于對照組（P<0.05），蘇醒時間及定向力恢復時間均顯著短于對照組（P<0.05）。兩組胃鏡操作時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4??醫師滿意度及患者滿意度比較

觀察組的內鏡醫生滿意度評分顯著高于對照組（P<0.05），兩組患者滿意度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5??不良反應發生率比較

觀察組低氧血癥、低血壓、體動、頭暈及惡心、嘔吐的發生率顯著低于對照組（P<0.05）。兩組的嗆咳、呃逆及肌顫發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3??討論

消化系統疾病患者常需要接受胃鏡檢查，普通胃鏡檢查對咽喉、食管以及胃黏膜的傷害性刺激使老年患者易出現惡心、窒息、心動過速等不良反應，因此無痛胃鏡在老年患者中的應用越來越普遍[6]。丙泊酚和依托咪酯均常用于無痛胃鏡的麻醉鎮靜，而兩者的混合液可減少各自的不良反應，并且存在協同鎮靜作用以達到足夠的鎮靜深度[4，7]。夏江燕等[8]的研究顯示丙泊酚聯合不同阿片類藥物均可明顯降低丙泊酚單獨用于無痛胃鏡引起的不良反應，并可降低丙泊酚的使用劑量，縮短蘇醒時間，同時在提高胃鏡檢查質量、減少不良事件發生率、增加患者及操作者滿意度方面得到多項研究的證實[9-11]。老年患者對麻醉藥物和阿片類藥物引起的呼吸抑制更為敏感，而阿芬太尼作為起效迅速、鎮痛效果確切、作用時間較短的阿片類藥物，對呼吸功能的影響相對較小[12-13]。

阿芬太尼是主要作用于μ阿片受體的超短效鎮痛藥，在內鏡檢查中小劑量使用，可以在提供充足鎮痛的同時減少呼吸抑制等不良反應，可安全有效的應用于老年患者群體[14-15]。郝夢琳等[16]的研究顯示，使用阿芬太尼3μg/kg可為無痛胃鏡檢查提供足夠的麻醉深度并抑制傷害性刺激，安全有效地完成檢查，因此本研究中采用了3μg/kg的小劑量阿芬太尼。依托咪酯與丙泊酚的互補效應使得EP溶液在門診麻醉中可降低依托咪酯引起的肌顫、惡心、嘔吐和丙泊酚引起的呼吸及循環抑制的發生率，在老年患者中尤為適用[6，17]，并且EP混合液在一定時間內的理化性質相對穩定，可以安全的應用于臨床[18]。本研究結果顯示，T1～T3時觀察組HR明顯高于對照組，T1～T4時觀察組MAP明顯高于對照組，并且觀察組患者低血壓發生率顯著低于對照組。表明在誘導后及術中，觀察組患者血流動力學更為穩定，這為老年患者維持一定心率及血壓從而保證心輸出量以避免組織器官缺血的發生提供了益處。T1時，觀察組SpO2明顯高于對照組，提示小劑量阿芬太尼能夠減少麻醉誘導后低氧血癥的發生從而提高老年患者無痛胃鏡的安全性。

有研究表明丙泊酚與阿芬太尼在鎮痛方面存在協同作用，可降低彼此的清除率，且阿芬太尼可通過協同方式減少麻醉誘導所需的丙泊酚用量[19-21]。本研究結果顯示，對照組EP混合液用量明顯大于觀察組，與此前研究結果一致，這可能與患者圍術期不良反應的減少相關。另有研究顯示阿芬太尼復合丙泊酚誘導迅速，并可減少呼吸抑制的發生率[22]。本研究結果顯示，觀察組患者血流動力學更為穩定，心血管及呼吸不良事件的發生率更低，且蘇醒時間和定向力恢復時間顯著低于對照組，術后頭暈的發生率明顯降低，患者術后恢復質量更高，與此前研究結果一致。

綜上所述，阿芬太尼可為老年患者無痛胃鏡檢查提供更為穩定的呼吸功能及血流動力學，減少EP混合液用量、患者蘇醒時間及定向力恢復時間，不良反應更少，術后恢復質量更高，能夠安全有效的用于老年患者無痛胃鏡檢查。本研究的不足之處在于未使用其他阿片類藥物進行比較，未能顯示出阿芬太尼相較于其他阿片類藥物在無痛胃鏡檢查中的優劣性。此外，這是一項單中心研究，可能會限制其普遍性，因此未來需要多中心大樣本研究進行進一步探討。

[參考文獻][1] LIBANIO?D，?DINIS-RIBEIRO?M.?Gastroscopy?and?gastric?cancer-related?mortality：?time?to?change?recommendations?regarding?screening[J].?Gastrointest?Endosc，?2018，?87（1）：?128–130.

[3] 徐璟，?孟遠光.?依托咪酯脂肪乳與1%丙泊酚混合液在胃鏡檢查中的應用[J].?中國藥物與臨床，?2015，?15（9）：?1349–1351.

[16] 郝夢琳，?焦文強，?劉彥鵬，?等.?不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚行胃鏡麻醉效果比較[J].?濰坊醫學院學報，?2021，?43（2）：?84–86.