基于ERAS理念的營養干預在口腔頜面惡性腫瘤患者中的應用效果

蔣蓉 段燕 韋存志 宋小玲

【摘 要】目的 探討基于ERAS理念的營養干預在口腔頜面惡性腫瘤患者中的應用效果。方法 選取2019年6月-2020年12月我院收治的57例口腔頜面惡性腫瘤患者作為觀察組，將2018年1月-2019年5月在我院接受手術治療并康復出院的58例口腔頜面惡性腫瘤患者作為對照組。對照組給予圍術期常規護理，觀察組在對照組的基礎上應用加速康復外科（ERAS）理念進行營養篩查及個體化營養干預，比較兩組術后不同時期血清電解質、血清前蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白等營養指標及術后手術傷口、肺部、移植皮瓣等感染情況、以及康復指標。結果 觀察組術后營養指標優于對照組（P<0.05）；觀察組術后傷口、肺部感染率低于對照組，皮瓣成活情況優于對照組（P<0.05）；觀察組術后平均輸液時間、平均住院日、平均住院費用均優于對照組（P<0.05）。結論 ERAS理念應用于口腔頜面惡性腫瘤患者圍術期的營養干預措施中，可改善患者預后，減低患者并發癥發生率，提高皮瓣成活率，值得臨床應用。

【關鍵詞】加速康復；營養篩查；營養干預；口腔頜面惡性腫瘤

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）13-0129-04

基金項目：口腔頜面惡性腫瘤患者圍術期營養風險篩查及干預對其術后轉歸的影響研究（編號：2019-KYY-01）

Application Effect of Nutritional Intervention Based on ERAS Concept in Patients with Oral and Maxillofacial Malignant Tumors

JIANG Rong， DUAN Yan， WEI Cun-zhi， SONG Xiao-ling

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the First Peoples Hospital of Yibin， Yibin 644000， Sichuan， China）

【Abstract】Objective To explore the application effect of nutritional intervention based on ERAS concept in patients with oral and maxillofacial malignant tumors. Methods A total of 57 patients with oral and maxillofacial malignant tumors admitted to our hospital from June 2019 to December 2020 were selected as the observation group， and 58 patients with oral and maxillofacial malignant tumors who underwent surgical treatment and were discharged from our hospital from January 2018 to May 2019 were selected as the control group. The control group was given perioperative routine nursing； on the basis of the control group， the observation group applied the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） for nutritional screening and individualized nutritional intervention. The nutritional indexes such as serum electrolyte， serum preprotein， serum albumin and hemoglobin at different periods after operation， the infection of surgical incision， lung and transplanted flap， and the rehabilitation indexes were compared between the two groups. Results The postoperative nutritional index of the observation group was better than that of the control group （P<0.05）. The postoperative wound and lung infection rates in the observation group were lower than those in the control group， and the flap survival was better than that in the control group （P<0.05）. The average infusion time， average hospitalization days and average hospitalization expenses in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of ERAS concept in perioperative nutritional interventions for patients with oral and maxillofacial malignant tumors can improve the prognosis of patients， reduce the incidence of complications and improve the survival rate of skin flaps.

【Key words】Accelerated rehabilitation； Nutrition screening； Nutritional intervention； Oral and maxillofacial malignant tumors

口腔頜面部惡性腫瘤患者，因發病部位于消化道起始端，容易造成咀嚼、吞咽困難，進食減少；加上腫瘤的生長和攝取宿主營養導致機體消耗增加，代謝紊亂、手術創傷等，導致63%患者圍手術期存在不同程度的營養問題[1]，而在地方性綜合醫院，其中僅有約40%的患者住院期間接受過營養篩查，約20%的患者受過營養干預[2]。為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發國民營養計劃（2017-2030年）的通知》（國辦發〔2017〕60號）精神[3]，結合我院實際情況，我科應用快速康復外科理念（Enhanced Recovery After Surgery ERAS）對口腔頜面惡性腫瘤患者圍手術期進行營養干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宜賓市第一人民醫院接受手術治療的115口腔頜面惡性腫瘤患者作為研究對象。納入標準：經病理學檢查確認為惡性腫瘤[1]早中期并接受手術治療的患者；年齡18～75歲；具有良好的自我認知能力和依從性；無放療、化療病史；對本研究均知情并簽署知情同意書。排除標準：惡性腫瘤晚期或（和）并發其他系統器官嚴重疾病不能承受手術或不接受手術治療的患者；無法接受隨訪者；溝通障礙不能合作者；有傳染病史或其他免疫功能缺失者。將2018年1月-2019年5月在我院接受手術治療并康復出院的口腔頜面惡性腫瘤患者58例作為對照組，2019年6月-2020年12月收治的57例作為觀察組。其中對照組男51例，女7例；唇癌2例，頰癌9例，牙齦癌13例，舌癌16例，口底癌11例，口咽癌7例；年齡39～72歲，平均年齡（57.52±9.27）歲。觀察組男49例，女8例；唇癌3例，頰癌10例，牙齦癌9例，舌癌15例；口底癌14例，口咽癌6例；年齡29～75歲，平均年齡（53.36±8.69）歲。兩組性別、年齡、腫瘤類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可比。該研究經本院倫理委員會審批同意通過（宜院字〔2019〕117號）。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規護理 入院時常規評估一般情況，生命體征及其他?？魄闆r，協助完善各項術前檢查；術前1 d給予術區備皮、抗生素皮試，指導術前晚洗頭洗澡等，并監測生命體征，晚12時開始禁飲禁食，術日晨再次監測生命體征，晨8點前留置胃管、尿管并妥善固定；手術完成患者回病區后安置在本科室監護室，去枕平臥6 h，行全麻下口腔頜面惡性腫瘤切除術后常規護理，6 h后根據患者情況進食進飲并做好口腔、皮膚、傷口、管道、氣道等各項基礎護理和?？谱o理，遵醫囑給予對癥支持、抗感染等處理，有移植皮瓣者做好皮瓣的觀察護理。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上進行營養篩查并應用快速康復外科理念（ERAS）進行針對性營養干預，具體方法如下：觀察組入院時通過NRS2002和PG-SGA評估患者營養狀況，并結合患者實際臨床指標進行營養干預。針對入院時營養良好者，術前不需特殊營養干預，指導其正常飲食并按常規準備手術。對已經有營養不足（輕/中營養不良）或有營養風險的患者在常規擇期手術準備的同時進行營養干預。對評估為重度營養不良的患者術前“按腫瘤患者人工營養五階梯治療法”進行營養干預，臨床醫生待患者情況改善后擇期安排手術。加速康復外科（ERAS）理念：①呼吸道管理：術前指導患者戒煙至少2周；術后鼓勵并協助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽、體位引流、胸背部拍擊等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；②胃腸道管理：患者術前一天晚飯后遵醫囑給予開塞露20～40 ml塞肛以促進腸道排空；術前禁食時間由傳統的10～12 h改為術前6 h，禁飲時間由傳統的6 h縮短為2 h，對進食困難的患者術前靜脈輸注碳水化合物供給熱量；術后開始進食時間由傳統的全麻術后清醒6 h改為術后第1天上午，第1次進食前備溫度38 ℃～40 ℃的5%葡萄糖氯化鈉溶液500 ml，將其中約250 ml經鼻胃管進行負壓洗胃，再將余下的5%葡萄糖氯化鈉溶液作為患者術后第一次進食容量；③體位管理：患者完全清醒后抬高床頭30°～45°半臥位，在不影響移植皮瓣修復的情況下鼓勵患者配合主動被動翻身、活動腳踝及四肢，稍能耐受即盡早在家屬扶持下進行床邊活動預防深靜脈血栓；④康復訓練：行頸部淋巴結清掃術后2～3 d開始指導患者循序漸進行握拳、抬高肘腕關節、劃船等頸肩部功能鍛煉；行游離皮瓣修復術后患者注意供皮區肢體功能訓練如抬高供皮側肢體，早期活動指（趾）關節、下肢取瓣者逐步進行踝關節運動及杵拐杖下床運動等；⑤營養管理：根據患者理想體重確定患者每日所需能量總數（成人大約1800 kcal），其中蛋白質：2.0～3.0 g/kg/d，脂肪：1.0～1.5 g/kg/d，其余能量由碳水化合物補充；并根據個體情況制定出供家屬參考的飲食計劃指導單，根據患者胃腸功能少食多餐，每天達到總能量需要即可；評估并選擇營養補充途徑：術后第1～3天盡可能經口進食瑞素或自制均漿膳補充營養；有吞咽或咀嚼功能障礙者行管飼飲食；當胃腸功能不能耐受時考慮靜脈補充以氨基酸、脂肪乳、葡萄糖為主的能量；在單一腸內或腸外營養不能短時間內滿足機體需要時通過兩者合并供給；術后第7天患者傷口無感染、進食量能滿足患者每日總需求量70%以上，遵醫囑停止輸液，行全胃腸內營養補充能量。

1.3 觀察指標 ①營養指標：比較兩組術后第3、7、10天的血清電解質（Na+、K+、Cl-）血清前蛋白（ALB）、血清白蛋白（PA）、血紅蛋白（HGB）等營養指標；②傷口感染指標：術后14 d，統計傷口感染率（以傷口表面致病菌培養陽性率計算）、肺部感染情況（下呼吸道分泌物培養致病菌陽性率）；皮瓣成活情況：術后移植皮瓣發生缺血、瘀斑、部分或全部壞死為皮瓣異常；③比較兩組術后平均輸液時間、平均住院日、平均住院費用等康復情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x-±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養指標比較 觀察組手術后第3、7、10天營養指標情況均優于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組感染指標比較 觀察組傷口感染、肺部感染以及皮瓣異常發生率均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組康復情況比較 觀察組輸液時間為（7 . 2 8±1 . 8 5）d，短于對照組的（10.53±1.33）d（t=10.854，P=0.000）；住院時間為（14.63±1.57）d，短于對照組的（18.41±2.32）d（t=10.215，P=0.000）；住院費用為（65343.72±3598.99）元，少于對照組的（72561.38±8065.39）元（t=6.178，P=0.000）。

3 討論

對口腔頜面惡性腫瘤患者圍手術期進行營養風險篩查及干預有利于維持其內環境穩定，提高手術耐受力，降低術后感染等并發癥口腔頜面惡性腫瘤患者由于腫瘤生長部位的特殊性，影響營養的攝入，容易出現體重減輕和營養不足等問題，同時手術創傷及應激反應會引起蛋白質分解增加、脂肪分解和負氮平衡，營養問題比較突出[4]。本研究通過應用“NRS 2002”[5]和“PG-SGA”[6]對口腔頜面惡性腫瘤患者圍手術期進行營養風險篩查和動態評估，根據評估結果遵“腫瘤患者人工營養五階梯治療法”制定個體化針對性的營養干預措施[7]，結果顯示，對照組患者術后觀察組術后第3、7、10天其電解質水平及血紅蛋白、血清蛋白等營養指標明顯均優于對照組（P<0.05）；觀察組傷口感染、肺部感染以及皮瓣異常發生率均低于對照組（P<0.05），說明圍術期進行營養篩查及個體化營養干預，有利于維持口腔頜面惡性腫瘤患者內環境穩定及電解質平衡?；颊呷朐簳r即進行營養風險篩查，發現營養風險但尚未出現營養不足的患者，術前即制定個體化營養干預措施[7]，待患者營養指標改善，免疫力提高的情況下再擇期手術，可降低術后傷口、肺部感染等并發癥，促進轉移皮瓣成活。

ERAS理念下的營養干預能促進患者較快的恢復生活質量和回歸自己社會角色在做好術后常規護理、營養干預等護理同時，將ERAS理念貫穿于患者圍術期，有利于減少手術前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝[9]。術后第1次進食前先用38 ℃～40 ℃的葡萄糖氯化鈉溶液進行負壓洗胃，祛除患者術中流入胃內淤血，可減輕患者術后胃部惡心、嘔吐等不適[10]。同時，將30 ℃～40 ℃的葡萄糖氯化鈉溶液作為患者洗胃后第1次進食內容，既能補充一定能量和水分，又能保護胃黏膜，與傳統食物比較，可以減輕患者胃腸脹氣或乳糖不耐受等不適。待患者胃腸功能逐漸恢復后再給予米湯、菜糊等食物，以促進患者食欲及營養吸收。惡性腫瘤患者入院后合理進行營養干預可降低住院費用和住院天數，提高生活患者質量故本研究中，觀察組住院時間、出院時間及手術費用均優于對照組（P<0.05）。

口腔頜面部惡性腫瘤患者營養不良發生率高，而且貫穿于整個病程，會增加患者并發癥發生率和醫療費用，削弱其治療效果，降低患者生存質量，縮短生存時間。本研究將ERAS理念下的營養風險篩查及個性化營養干預應用于患者圍手術期全過程護理中，合并患者的其他治療，成為口腔頜面惡性腫瘤綜合序列治療的基礎措施之一，是有必要采取的常規治療手段?？芍鸩酵茝V到其他惡性腫瘤患者圍手術期的營養篩查及營養干預，改善惡性腫瘤患者術后生存質量，從而為推動營養相關慢性病的營養防治工作奠定基礎。但是因地域、經濟、文化等社會和時間關系，本研究對出院后患者的生活質量及生存時間缺乏統計數據，未能分析比較營養干預在抗腫瘤治療中的遠期效果，此將作為下一步研究探索的目標與方向。

綜上所述，ERAS理念應用于口腔頜面惡性腫瘤患者圍術期的營養干預措施中，可改善患者預后，減低患者并發癥發生率，提高皮瓣成活率，值得臨床應用。

參考文獻

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編輯 柴泛宇