基于多模態MRI 影像學表現的logistic 回歸分析模型對鑒別小肝癌和肝局灶性結節增生的應用價值

于 泳，花 村，周曉俞

（1 南京中醫藥大學附屬鹽城中醫院<鹽城市中醫院>影像科 江蘇 鹽城 224001）

（2 南通大學第二附屬醫院<南通市第一人民醫院>影像科 江蘇 南通 226001）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在我國惡性腫瘤中排名第四[1]，而肝局灶性結節增生（FNH）是肝臟內僅次于肝血管瘤的第二常見良性腫瘤，占所有肝原發性腫瘤的8%[2]。臨床上通常將單個結節最大直徑不超過3 c m 或兩個結節直徑之和不超過3 c m 的HCC 稱為小肝癌（sHCC），其早期病理特征并不明顯，但晚期治療相對復雜，且治療效果因人而異[3]，臨床實踐中對于sHCC 通常建議手術切除，而類似大小的FNH則采取定期隨訪策略，由于治療方法和預后的差異，因此準確鑒別兩者的重要性不言而喻。本研究基于多模態MRI 影像學表現，采用logistic 回歸分析的方法對經病理證實的sHCC 與FNH 的臨床資料及多模態MRI 表現進行對比分析，旨在提高對sHCC 和FNH 鑒別診斷的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2022年12月于鹽城市中醫院經病理證實的79 例sHCC 和41 例FNH 患者的臨床及影像學資料。sHCC 患者中男45 例，女34 例，年齡35 ～83 歲，平均（59.53±10.40）歲；FNH 患者中男21 例，女20 例，年齡16 ～73 歲，平均（51.07±11.00）歲。因體檢或檢查偶然發現81 例（67.5%），肝區不適49 例（40.8%），消瘦納差11 例（9.2%），乏力嘔吐等21 例（17.5%）。71 例（59.2%）患者行肝占位切除術，49 例（40.8%）行穿刺活檢術，術后均行常規病理及免疫組織化學檢查。

納入標準：①經手術或穿刺活檢病理證實為sHCC或FNH 者；②單發病灶，直徑小于或等于3 cm 者；③無其他惡性腫瘤病史，肝功能正常者。

1.2 方法

采用Siemens Aera1.5T 超導MR 掃描儀，平掃軸位T2 加權擾相自旋回波TR 1370 ms，TE 81 ms，視野（FOV）350 mm×284 mm，矩陣320×207，層厚6 mm，層間距1.2 mm；同反相位T1 擾相梯度回波軸位TR 254.00 ms，同相位TE 2.46 ms、反相位TE 6.15 ms；動態增強掃描采用T1-VIBE 抑脂序列TR 4.36 ms，TE 2 ms，FOV 350 mm×284 mm，矩陣320×207，層厚6 mm，層間距1.2 mm；造影劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）總量30 mL，經肘靜脈以2 mL/s 流率注射，分別于注射后20 ～25 s、70 ～90 s、180 s 行動脈期、門靜脈期及平衡期的三期掃描。

1.3 圖像分析

由兩位具有豐富肝臟病變診斷經驗的醫師在未知病理結果的情況下共同對所有患者的MRI 圖像進行分析，結論如有差異經討論并達成一致，記錄信息包括病灶最大徑、部位、腫瘤邊界情況、有無門脈栓子、中心有無瘢痕或壞死、強化方式、病灶有無包膜/包膜樣強化、周圍結構侵犯情況等。動脈期明顯強化，門靜脈期和/或平衡期腫瘤強化程度低于周圍正常肝實質即“快進快出”，門靜脈期和延遲期病灶持續強化，始終高于周圍正常肝實質即“快進慢出”。

定量指標：分別測量病灶T1WI 平掃信號強度值，動脈期、門脈期和平衡期病灶信號強度值，感興趣區的選擇應避開壞死、囊變、病灶邊緣或血管區域，將其置于病灶強化最顯著處中心。獲取增強各期的信號強度值（signal intensity，SI）來計算相對強化率（rER），用以進一步量化分析。rER=[（病灶增強SI 值-病灶平掃SI 值）/病灶平掃SI 值]×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）[M（Q25，Q75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。連續性數值變量首先采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析確定sHCC 和FNH 鑒別診斷的最佳界值，將其轉化為兩分類變量，然后將sHCC 和FNH 兩組單因素分析具有統計學意義的變量均納入logistic 回歸模型，將獨立影響因素采用ROC 曲線進一步分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

與sHCC 患者相比，FNH 患者發病年齡更?。?1.0歲vs 61.0 歲），臨床癥狀（如肝區不適、消瘦納差、乏力嘔吐等）較少（12.2% vs 43.0%），乙肝病史患者較少（17.1% vs 79.7%），大部分患者不伴有AFP 指標升高（14.6% vs 73.4%），但病灶大部分見中心瘢痕（75.6%vs 0.0%），腫瘤邊界清晰（100.0% vs 77.2%），病灶不侵犯周圍結構（0.0% vs 12.7%）；在MRI 平掃T2WI序列，FNH 組病灶中心易出現高信號（75.6% vs 8.9%），增強后病灶延遲強化常見（95.1% vs 15.2%），但少見包膜/包膜樣強化（14.6% vs 85.1%），內部壞死率較低（4.9% vs 17.7%），門脈未見栓子形成（0.0% vs 19.0%）；強化方式方面，FNH 組大部分強化方式為“快進慢出”（95.1% vs 15.2%）；以上特征兩組之間比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）；兩組在患者性別、腫瘤部位和腫瘤最大徑方面對比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1、圖1、圖2。

表1 sHCC 和FNH 的臨床和MRI 影像學特征比較

圖1 sHCC 患者MRI 增強表現

圖2 FNH 患者MRI 增強表現

2.2 定量分析

sHCC 組的平衡期強化率顯著低于FNH 組（P＜0.001），而動脈期強化率和門脈期強化率兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 sHCC 和FNH 的MRI 掃描各期病灶強化率比較

logistic 回歸模型分析結果顯示，鑒別sHCC 和FNH的獨立危險因素包括AFP 升高（OR=22.498）、平衡期相對強化率（OR=8.189）和T2WI 病灶中心高信號（OR=0.017），見表3。

表3 logistic 回歸分析鑒別sHCC 和FNH 的獨立危險因素

將鑒別sHCC 和FNH 的獨立危險因素進一步行ROC 曲線分析，AFP 升高、病灶延遲期相對強化率、腫瘤T2WI 序列病灶中心高信號的AUC 值分別為0.794、0.813、0.834，這些因素均具有較高的診斷敏感性和特異度，見表4、圖3。

表4 多模態MRI 表現鑒別sHCC 和FNH 的ROC 曲線分析

圖3 鑒別sHCC 和FNH 的獨立危險因素的ROC 曲線

3 討論

FNH 是肝臟富血供占位，在病灶較小且單發的情況下，與sHCC 部分病例影像學表現具有一定的重疊及相似性，術前準確鑒別兩者較為復雜[4]，在“精準醫療”的大形勢下，對兩者進行準確鑒別以指導臨床顯得尤為重要。本文顯示，sHCC 患者多有乙肝病史并伴臨床癥狀，AFP 指標升高較FNH 組差異明顯，這與Virgilio 等[5]報道一致；但本文在性別、腫瘤部位和腫瘤最大徑方面均無統計學差異，與前期報道[6-7]不一致，這可能與樣本量較少且存在選擇偏倚有關。Auer 等[8]報道FNH 是繼發于肝臟先天血管畸形或后天血管損傷的良性增生結節，其內增生的纖維間隔將正常肝組織分隔成結節狀，因而可在T2WI 圖像見到中心瘢痕且增強后期更為清晰，這與本文一致。組織學上FNH 由正常肝細胞、Kupffe 細胞、血管和膽管等良性元素共同構成，所以對周圍無侵犯表現，內部壞死概率較小，患者亦不可見門脈栓子；FNH病理上無包膜，增強后罕見包膜/包膜樣強化，本研究6 例FNH 見包膜樣強化，這可能是由于病灶周圍正常肝組織或結締組織受壓，增強后期造影劑進入受壓組織的間隙中，出現類似包膜樣強化，而并非真正意義上的包膜。近年來有報道使用肝細胞特異性造影劑（Gd-EOBDTPA），可以在FNH 肝膽特異期看到造影劑特異性攝取，其較常規MRI 影像手段鑒別兩者更為敏感[9]，這為后期研究提供了良好的思路。logistic 回歸模型的獨立危險因素包括AFP 升高、平衡期相對強化率、T2WI 病灶中心高信號，這是由于兩者不同的病理特點和組織學結構所致，sHCC內有豐富異形增生腫瘤細胞和菲薄血管網，腫瘤血管流速快，瘤周常形成動靜脈瘺導致“快進快出”，而FNH 內有大量良性紊亂排列的正常肝細胞，其中心區域有一些纖維組織形成的瘢痕，周圍有豐富的血竇樣腔隙，病灶血流流速較慢導致“快進慢出”，這與周小嬌等[9]研究一致。在臨床工作中，還可以使用影像組學的手段[10]對HCC 與FNH 兩者進行鑒別[11]，Ding 等[12]建立了鑒別兩者的影像組學模型，該組合模型分類準確性在訓練集和驗證集中分別為0.956 和0.941，而且無論是訓練集（0.984 vs 0.937，P=0.002）還是驗證集（0.972 vs 0.903，P=0.032），其ROC 曲線下面積均明顯優于單一臨床模型。

綜上所述，綜合分析患者的臨床和多模態MRI 特征，有利于提高sHCC 和FNH 的鑒別診斷水平，對診斷困難的患者，可進一步使用肝細胞特異性造影劑（Gd-EOBDTPA）或使用影像組學方法。