數字化背景下高水平醫院醫療收入核算內控管理的實踐*

涂虹羽,潘澤韜,陳妙玲,鐘俊學

(中山大學腫瘤防治中心,廣州市 510060)

在數字技術與醫療深度融合的背景下,醫院業務協同、智慧結算和智慧管理成為提升醫療服務質量和內涵,以及醫院運營發展的內在要求。隨著一鍵診療、移動支付、診間結算的推廣完善,收費場景從最基礎的人工服務窗口拓展至APP、自助機、小程序等,微信、支付寶、銀聯、診療卡等移動支付渠道也替代傳統現金、刷卡支付成為主流渠道。然而,智慧結算提高就診便捷性的同時,多種業務場景和支付渠道的連通并行與數據交互,給醫院收入核算帶來新的挑戰?！豆⑨t院內部控制管理辦法》(國衛財務發〔2020〕31號)提出,加強醫療服務價格管理、醫療收費、退費、結算、票據、支出業務審核、款項支付等重點環節的控制。面對海量數據及其中復雜關系,醫院亟需探索提升數字化背景下的醫療收入核算的內部控制管理水平,防范資金安全風險和數據質量風險。

中山大學腫瘤防治中心(以下簡稱“中心”)成立于1964年3月,目前是全國規模最大、學術力量最雄厚的集醫教研防于一體的腫瘤學基地之一,現設有越秀、黃埔兩個院區,開放床位2 152張,門、急診量123萬人次,年住院量達18萬人次,醫療業務量居全國腫瘤?？漆t院前列。中心是國家重點學科(腫瘤學)、華南惡性腫瘤防治全國重點實驗室、教育部重點實驗室、國家新藥(抗腫瘤藥物)臨床試驗研究中心、腫瘤醫學省部共建協同創新中心,主辦英文學術期刊CancerCommunications,多次入選“百種中國杰出學術期刊”和“中國最具國際影響力學術期刊”;2014年被SCI收錄,2022年影響因子16.2,在JCR 腫瘤學分類中位于Q1區,在亞洲綜合腫瘤學領域學術期刊中排名第一。中心現正積極推動多院區協同發展格局,建設一流的設備、精湛的技術、優雅的環境、科學的流程為國內外腫瘤患者提供優質的人文醫療服務,早日建設成為世界頂尖腫瘤中心。本文聚焦醫療收入內部控制的稽核對賬與會計核算環節,以中心內控管理實踐為例,分析數字化背景下高水平醫院醫療收入核算業務流程優化與信息化建設的思路和方法,為其他公立醫療機構在數字技術與醫療深度融合下實施醫療收入核算內控管理提供參考和借鑒。

1 醫療收入核算管理的現狀與問題

1.1 支付場景不斷創新,收入報表日益復雜

收入報表體系分為收費員個人報表和匯總報表,匯總報表根據支付業務場景再細分。以中心為例,匯總報表分為門診日結、住院日結、體檢日結、住院費用發生額、掛號日結、APP、自助機、體檢中心微信公眾號8類報表,前5類和后3類分別為線下和線上業務報表。中心實行收入獨立核算,兩院區單日匯總報表共15張,報表類型、數量繁多。同時,數據勾稽關系復雜、橫跨多類報表,例如診療卡可在窗口、APP、自助機消費,因此自助機報表中診療卡消費總額等于自助機、門診、住院、掛號日結和APP報表診療卡支付數之和。

1.2 業財數據不一致,核對查錯困難

目前,部分醫院仍采用從醫院信息系統(Hospital Information System,HIS)導出各科室收入明細、人工核對再錄入總賬的記賬方式,不僅效率低,也可能存在默認業務數據準確,缺乏對業財數據的稽核對賬等情況,難以發現收退費環節的隱蔽錯漏[1]。同時,一旦財務數據與實收款項不一致,財務人員與工程師需逐一核對大量的明細、分類數據,核對過程繁雜、易出錯、溝通成本高,會計核算效率較低[2]。

1.3 銀行、渠道對賬繁瑣,資金安全管控弱

醫院HIS一般與第三方支付渠道分別建立對接、交換數據,支付渠道的獨立、重復建設不但造成額外的接入成本和管理支出,也缺乏集合對賬、統一退費的手段,使得賬單獲取、銀行對賬和單邊賬處理等工作十分繁瑣。不僅如此,也缺少對移動應用廠商和支付渠道的實時監控,資金流失和退費風險較高[3]。

2 醫療收入管理的內部控制要求

醫療收入管理的控制目標是確保醫療收入的合法性、真實性、完整性和準確性[4]。一方面是嚴格執行政府物價政策和收費標準,防止多收、亂收、少收或漏收;另一方面是建立健全收費管理、票據管理、退費管理、稽核對賬和會計核算流程,保證醫療收入應收盡收、準確核算?？刂品椒ㄖ饕ú幌嗳輱徫环蛛x、歸口管理、流程管理、對賬審核、會計核算、票據控制等[5]。在系統集成、數據交互的數字化背景下,醫療收入管理全流程均依靠信息系統實現,監管方式也應由人工規范控制轉變為基于全流程和大數據的系統控制[6],因此數字化背景下,醫療收入核算的控制重點在于管理流程設計和系統管理控制。其中,對賬審核是醫療收入核算的關鍵控制點,通過對醫療收據、收費報表、實收款項、會計科目數據的全流程、多維度稽查核對,是保證會計核算真實準確的基礎[7]。

隨著數字化、新醫改的深化,公立醫院需要具備整合、建立和重構組織內外部資源和能力以應對環境快速變化的動態能力[8],財務人員職能也要求從核算、監督的基本職能向參與決策、風險管控等管理職能擴展[9]?！豆⑨t院運營管理信息化功能指引》(國衛辦財務函〔2022〕126號)提出財務域會計核算方面的信息化建設需具備對賬管理功能,支持總賬核算與收入管理、資金管理等各專項核算進行對賬,以及對賬設置和對賬分析、明細數據聯查等,要求財務和業務平臺自動聯通、數據實時交互,財務流可回溯、穿透查詢業務流[10]。因此,醫療收入稽核對賬的內容不只是財務數據與實收資金的一致性,還包括業務數據和財務數據的一致性,方式也應升級為智能技術輔助人工核查,并支持由靜態時點核對延伸為動態循環核對。

3 中心醫療收入核算內控管理的實踐

中心“互聯網+智慧結算”建設起步時間早、落地節奏快、創新實踐強,早在2017年已建成了包括微信、支付寶、銀聯、診療卡、醫保、MIS-POS等在內的多種支付渠道,連接HIS、APP、自助機、微信小程序、公眾號、處方單、體檢系統、病案復印系統、居家護理系統等多個業務系統。中心通過設計規范、閉環的對賬流程并基于HIS、醫院資源規劃(Hospital Resource Planning, HRP)系統,建成HIS-HRP智能對賬工具和統一資金對賬平臺,實現業務、財務、資金數據自動對接、明細核對,確保收入完整、資金安全、核算高效。對賬流程和實現路徑見圖1。

圖1 醫療收入全流程閉環對賬流程與實現路徑

3.1 建立醫療收入三級復核流程

根據不相容崗位分離原則和對賬流程,中心建立“收費組長—報表稽核崗—收入核算崗”的醫療收入三級復核流程。收費組長復核收費員實繳款項,并編制匯總報表;報表稽核崗復核醫療收據、個人報表、匯總報表、渠道實收款項間數據的勾稽關系;收入核算崗復核收費報表與財務數據、貨幣資金科目與銀行進賬單一致后,登記入賬。三者層層把關,保證業務流、票據流、資金流一致。

3.2 HIS與HRP系統數據對接,業務數據自動轉換生成財務數據

HIS開發中間表,作為向財務系統傳輸醫療業務數據的媒介,實現業財數據的自動對接。具體對接流程為:(1)T+1日,HIS將業務數據歸類、整理到HIS中間表;(2)T+2日,HRP系統稽核平臺模塊抽取HIS中間表數據,并根據政府會計制度、院區標識設定的憑證轉換規則,轉換生成含會計科目的預處理憑證;(3)財務人員核對會計科目金額與HIS收費報表對應數據一致后,將預處理憑證導入總賬、生成會計憑證,見圖2。HIS與HRP系統的數據對接,避免了人工制單的錯漏,而且HIS報表項目統計規則與HRP系統科目轉換規則不同,是業財數據稽核查錯的有效工具。然而在實際運行中,經常發生因HIS漏傳業務數據、HRP系統同步失敗,或業務數據調整后未重打報表或重抽數據,導致HIS報表、中間表與HRP系統數據三者不一致的情況。由于數據量龐大且邏輯復雜,財務人員無法及時、準確找出差異及原因,核對控制職能受限。

圖2 HIS、HRP系統對接流程

3.3 HIS-HRP對賬工具,實現業財數據智能對賬

為了精準定位差異數據,中心引入機器人流程自動化(Robotic Process Automation,RPA)技術,建立HIS-HRP對賬工具,通過分類提取和逐一匹配HIS報表、中間表和HRP系統的明細數據,深入發票維度模擬、批量執行財務人員跨系統、重復、標準化的核對流程,實現全流程、多維度、多線程的一鍵智能對賬。

在工具的輔助下,財務人員可一鍵啟動多天、多類匯總報表的二級可視化對賬,對賬結果分別顯示醫療收入會計科目在HIS報表、中間表與HRP稽核平臺中對應的數據,并下鉆列示存在差異的發票號及金額。若HIS報表與中間表不一致,提示業務數據錯誤、漏傳,需對數據修改,并重打報表、HRP系統重抽數據;若HRP數據與中間表不一致,則提示HRP系統同步失敗,需操作HRP系統重抽數據。不僅如此,工具的數據快照功能將每一次打印報表版本的數據保存至數據庫,并與HIS實時數據核對,使得核對維度從系統間數據,延伸至系統與紙質報表間,解決了系統數據調整與紙質報表打印脫節的“最后一公里”問題。

HIS-HRP對賬工具打破信息孤島,聯動多個系統,實現了醫療收入“業務系統—財務系統—紙質報表”的校驗閉環、智能對賬和問題反饋,彌補了人工對賬易出錯、效率低、方式粗放的不足,且高效穩定。上線后,核算效率和準確性大大提高,單日對賬耗時不超過10 min,問題處理從原來的1 w縮短至1 d,不僅提高了核算控制的全面性、效率性和及時性,也將財務人員從重復、低效的核對工作解放出來,工作重點轉為制定校驗規則。

3.4 統一資金對賬平臺,助力支付渠道集合對賬

智慧結算依賴于系統平臺網絡的穩定性和安全性,給財務人員資金對賬增加了新環節,不僅要分收費渠道核對HIS業務賬單與第三方支付平臺的交易明細,還需要核對銀行賬單金額和第三方支付平臺的交易明細。為了及時核查單邊賬、未達賬,保證“HIS業務數據—第三方平臺交易數據—銀行賬單金額”三者的一致,中心建設統一資金對賬平臺,針對13個業務應用渠道、7個支付渠道進行統一接入、統一管控、集合對賬,協助財務人員實時監控各業務系統的收退費、結算運行狀態。平臺具備多院區交易記賬、T+1日資金對賬、統一原路退款,以及交易明細查詢、單邊賬處理、統計圖表展示等多種功能,日均對賬量近萬筆。在對賬管理模塊,平臺分別獲取、解析、存儲HIS和微信、支付寶、銀聯等支付平臺的交易賬單,并以HIS訂單號為關聯,分院區、分渠道匹對HIS記錄的應收款項與支付平臺、銀行實收款項的明細數據。對賬結果分為成功、失敗、當日對沖和隔日對沖四類,對賬成功即HIS業務應收與支付渠道實收款項一致,失敗或對沖表示二者不一致、存在單邊賬,需進一步核實處理長短款。

統一資金對賬平臺不僅降低了智慧結算的建設成本,也加強對收入資金對賬和支付業務的監控管理,還為未來刻畫患者特征、挖掘行為背后隱藏含義打下數字基礎,提高了財務管理的多面性和全局性。

4 結語

對賬管理質量直接影響到醫院資金安全,以及醫療收入核算的內部控制有效性。中心設置了規范的醫療收入全流程閉環對賬流程,并利用先進信息技術實現數據對接、明細匹配、智能對賬,打造規范化、精細化、智能化的醫療收入核算內控管理模式。HIS-HRP對賬是順收費流程的正向控制,資金對賬則是以實收金額為出發點,通過校驗信息流與資金流的一致性,逆向驗證業財數據的準確性和完整性,二者交叉驗證、閉環對賬,保證醫療收費應收盡收、業財數據真實準確。

綜上所述,資金和數據風險越來越呈現出系統性特征,影響范圍是全局而非局部。因此,完善醫療收入核算的內部控制,首先需要持續推進醫療收入核算的精細化管理,通過制度健全和流程優化,形成業務、財務、資金的閉合對賬流程,杜絕管理真空;其次,不斷強化信息化建設和功能升級,應用先進技術整合信息、挖掘數據、聯動業務財務,簡化重復工作和多向溝通,不斷提高運行效率和管理效能。更好地為醫教研管提供有力支撐和服務,助力高水平公立醫院高質量發展。