RBRVS 績效考核模式探析

仇善力 王俊茹

（作者單位：山東省威海市中心醫院績效管理辦公室）

一、研究背景

2021 年人力資源社會保障部等五部門聯合出臺了《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52 號），落實習近平總書記“兩個允許”要求，實施以增加知識價值為導向的分配政策，強化公立醫院公益屬性，合理確定公立醫院薪酬水平。在此背景下，公立醫院以往與收入掛鉤的績效考核方式弊端日益凸顯，國內一些醫院開始選擇RBRVS 的績效考核模式。

但要想全面有效地推行一個新的績效管理體系，必須使得該體系在醫院內部得到廣泛的認可和支持。如果醫務人員對的績效考核模式不理解，也就無法真正理解和認同院方的選擇，從而增加新績效考核模式推廣的阻力。因此，對公立醫院不同績效考核模式進行比較與分析，分析RBRVS 績效考核模式的優點及本土化過程中應注意的問題，有其必要性。

目前，常用的績效考核方法有以下幾種，如目標管理法、關鍵績效指標、平衡計分卡、以資源消耗為基礎的相對價值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）、疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）等?？傮w而言，前三種方法是從企業績效管理體系中引入，將其與醫院實際情況相結合進行考核，后兩種是針對醫療系統的績效考核方法。接下來詳細介紹每種績效考核方法。

二、不同績效方法介紹

（一）目標管理法

目標管理法是將醫院目標分解到科室與個人，先自上而下制定出員工目標，之后和員工共同商討員工的績效目標和衡量標準，以確定員工具體的工作目標，最后將員工實際達到的目標與預期值進行比較來評價員工績效。目標管理法的目標不易確定，設置何種目標、制定多高標準，要確定目標設置的合理性是相對困難的。同時，由于短期目標容易分解，而長期目標相對抽象，難以分解，目標管理法過于強調短期目標，長此以往，不利于醫院長遠發展。

（二）關鍵績效指標

關鍵績效指標是指將醫院的使命和戰略目標層層分解成具體可操作的目標，提取其中對醫院而言最關鍵的要素，形成關鍵指標考核體系，并以此為基礎，衡量員工的績效表現。如何建立明確且切實可行的關鍵業績指標體系，是這種考核方法的關鍵。當然，選擇的指標是否真正對醫院的績效和管理產生關鍵影響，日常管理中較難界定；過分依賴具體指標，容易忽略醫院管理中的人為因素和彈性因素，這些都是關鍵績效指標的不足之處。

（三）平衡計分卡

平衡計分卡是將管理分為財務、客戶、學習和成長、內部流程四個維度，每個維度分解成具體的考核指標，共同構成績效評價指標體系[1]，可以兼顧財務目標與非財務目標的平衡、長短期目標的平衡，使得績效評價更加完善。但平衡積分卡的實施難度也更大，對醫院的管理水平要求較高；非財務評價指標的選擇和標準確定相對困難，需要醫院不斷探索和總結；多重指標數量多考核復雜、指標之間是否矛盾、指標權重如何分配等需要衡量；總體而言，平衡積分卡的實施難度和實施成本都更高。

（四）以資源消耗為基礎的相對價值比率

以資源消耗為基礎的相對價值比率是從時間、技術、風險等方面量化醫務人員的勞動價值，賦予醫務人員每一個操作程序一個相對價值[2]，并結合服務量、技術難度、操作風險等指標，考慮消耗的醫療成本，最后計算出每項醫療服務的績效金額。美國RBRVS 計算醫師績效薪酬主要是由專家判定每項醫療服務各因素的相對價值，再用總的相對價值乘以轉換因子得出績效金額。國內在借鑒RBRVS 時，基本參照其計算方式，即績效金額=(RBRVS 點數×點單價-成本)×綜合考核指標。

（五）疾病診斷相關分組

疾病診斷相關分組（DRGs）是對醫院住院服務產出進行標準化和科學計量，主要從服務能力、服務效率、服務質量3 個維度評價醫療服務質量。服務能力指標有DRGs 組數、總權重數、病例組合指數（Case Mix Index，CMI），DRGs 組數反映病種廣度，總權重數反映工作量，CMI 值反映收治病人的疾病難度水平；服務效率指標有時間消耗指數和費用消耗指數，分別反映治療同類疾病所消耗的時間和費用；服務質量指標有中低風險組病死率，反映醫療質量管理水平。DRGs 績效考核方法需要較完善的病案編碼基礎，對病案首頁信息的填寫要求較高，目前全面推廣應用條件尚不成熟。

經過以上分析，目標管理法、關鍵績效指標、平衡計分卡等績效考核方法都存在目標選擇和設置方面的困難，且這幾種考核方法主要來源于企業，難以體現醫院工作的特殊性，經濟指標占比重較大，與公立醫院的公益性質有一定沖突，在醫院應用存在一定阻礙。DRGs 績效考核方法全面推廣應用條件也不成熟，RBRVS 績效考核方法是專門考核醫務人員績效的管理方法，在醫院推廣使用有其優越性。

三、RBRVS 績效考核模式的優點

（一）體現公立醫院的公益性質

公立醫院的績效考核其特殊性就在于既要堅持醫院的公益性原則，追求社會效益最大化，又要關注醫務人員工作熱情，激發醫院發展活力，講究經濟效益。在以往與收入掛鉤的績效考核模式下，醫務人員的績效取決于醫院的收入和成本，這就造成部分醫務人員為逐利而多開單、多檢查，增加患者的費用負擔，與醫院的公益性目標背離。RBRVS 績效考核模式不與收入掛鉤，讓公立醫院回歸公益性質[3]。

（二）體現醫務人員勞動價值

醫院同時是勞動密集型和知識密集型場所，應將醫務人員所付出的勞動、積累的知識和自身承受的風險納入績效考核，并制定合理標準進行衡量。以往與收入掛鉤的績效考核模式，既不能反映醫護人員的工作量，也不能反映他們的勞動強度、技術投入和風險壓力，容易引起醫護人員工作積極性和效率下降，人才流失。

RBRVS 將醫療人員的績效金額來源進行不斷細化，每一個診療項目都能體現醫務人員的操作難度、耗費體力和承擔的風險[4]，體現按勞分配、多勞多得、優勞優酬的原則，體現醫務人員的勞動價值，符合公立醫院精細化管理的要求，更加適應新背景下對公立醫院醫療改革和薪酬制度改革的需求。

（三）可多種績效核算方法并用

通過RBRVS 績效核算的基本公式可以看出，RBRVS 可以與關鍵業績指標、DRGs 等相結合，除在核算醫務人員的工作量績效之外，可以通過綜合考核指標來體現關鍵業績指標等考核項目，將醫院相關科室的運營績效與醫務人員的工作量結合起來；可以在計算工作量時，增加DRGs 中病例組合指數的權重，體現不同患者的個體復雜性，從而兼顧不同考核方法的優點，讓醫院的績效考核評價更加合理。

總體而言，RBRVS 績效考核模式既有助于堅持醫院的公益性目標，實現社會價值，又有助于激發醫院發展活力，實現經濟價值，還符合國家對公立醫院薪酬改革的要求，是行之有效的績效考核工具。

四、RBRVS 績效考核模式的缺點

（一）不同科室直接比較的結果缺乏一定說服力

RBRVS 績效考核模式關注的主要是工作量，沒有考慮醫院不同科室在疾病復雜程度、操作風險以及臨床治療難度等方面存在的差異，不同科室直接比較的結果缺乏一定說服力。

（二）RBRVS 績效核算結果無法反映工作質量

RBRVS 績效考核模式關注了勞動強度和技術風險，但無法反映工作質量。另外，也可能存在某些情況下，醫生為了選擇相對價值更高的診療項目而犧牲一些醫療質量，對質量提升存在一定影響。

（三）無法完全適應 DRG 醫保支付改革

近年來，國家持續推動DRG 醫保支付方式改革。在DRG 醫保付費方式下，醫保對某一個病組的付費標準是確定好的，如果醫院的成本過高，該病組就可能虧損。但在RBRVS 績效考核模式下，是按照診療項目的工作量來核算績效，所以，工作量越大的科室，績效就越高。這就無法完全適應 DRG 醫保支付改革的要求，需要對這個核算體系進行一定調整。

五、RBRVS 績效考核模式本土化過程中的注意事項

RBRVS 起源于美國，我國引入的時間相對較晚，在應用時還要注意根據醫院實際情況進行本土化改良。

（一）注意合理確定醫療服務的相對價值

目前，國外有系統的RBRVS 字典，可以查詢不同醫療服務所對應的相對價值；但由于國內外的醫療環境和醫療服務都有較大差異，國外現存的RBRVS 系統操作項目無法全部直接在國內進行應用，通過比對國內醫院的醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）和國外的RBRVS 字典項目發現，有些醫療服務項目無法直接找到對應的RBRVS 字典編碼[5]，有些醫療服務項目在臨床中的具體應用與RBRVS 字典里的含義不同，有些國內特色醫療服務，比如中醫診療項目在RBRVS 字典里未必有編碼。這些需要根據醫院實際情況，結合國內的《全國醫療服務價格項目規范》等進行單獨判定。由于相對價值的判定具有一定主觀性，醫院需要具有臨床經驗又理解RBRVS績效考核模式的專家，為每項醫療服務確定合理的相對價值。

（二）注意合理確定執行醫療項目的歸屬

有些醫療項目，醫政管理規范有明確規定，必須由具備某種資質的人員操作，則必須按要求確定歸屬；除此以外，同一項目在不同醫院執行歸屬可能不同；甚至同一家醫院，不同的科室對同一個項目的執行歸屬也可能不同。因此在應用時必須根據當地醫院具體科室的實際情況具體分析判定。

（三）注意規范醫院信息數據

RBRVS 體系的成功運作，需要有信息系統提供大量準確精細的基礎數據作為支撐，醫護人員的工作量數據要能抓取到并且確保流向準確，醫院內部不同平臺信息系統的數據有接口準確對接，并且保持口徑一致等，這些都需要強化醫院的信息化建設，提高HIS 等系統的規范化水平，確保數據的可靠性。

（四）注意規范臨床人員系統操作

在上述幾方面確定之后，臨床醫護人員收費時選擇準確的醫療項目也非常重要。比如，同一個胸部正位拍片，影像科和查體科所執行的操作一樣，但是選擇了不同的收費項目，雖然收費可能一樣，但是由于不同項目所維護的相對價值不同，從而造成工作量計算有差異。這需要臨床人員規范系統操作。

（五）RBRVS 績效考核模式要順應DRG 醫保支付改革進行設計

隨著DRG 醫保支付方式改革的深入實施，DRG 醫保支付改革對醫院管理產生了深遠影響，因此，在應用RBRVS 績效核算模型時，要根據當地DRG 醫保支付工作的開展進度和醫院自身信息化建設的實際情況，將DRGs細化指標，如CMI 值等逐步納入RBRVS 績效核算模型[5]中，有針對性地調整模型設計。這樣一方面能順應DRG醫保支付改革的趨勢，另一方面，也為醫院不同科室之間進行比較提供了依據。

六、RBRVS 績效考核模式實施的指導原則

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實黨的二十大精神，貫徹落實《人力資源社會保障部 財政部 國家衛生健康委 國家醫保局 國家中醫藥局關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發〔2021〕52 號）、《衛生健康委 醫保局 中醫藥局關于印發醫療機構工作人員廉潔從業九項準則的通知》（國衛醫發〔2021〕37 號）、《國辦院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4 號）、《山東省深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》（魯人社發〔2022〕3 號）文件要求，按照黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的決策部署，根據國家、省、市醫改文件和精神，貫徹全國衛生與健康大會精神，促進醫院精細化、科學化、高效化運營管理，提高醫療服務質量和運行效率，實現醫療質量與安全持續改進。

堅持以人民為中心的發展思想，以維護人民群眾的生命健康為基本原則，體現醫院的公益屬性，以醫務人員勞動價值評價為核心，堅持同工同酬、多勞多得、優績優酬的分配原則，逐步建立起重實績、重貢獻、向臨床一線和高層次人才傾斜的分配激勵機制。進一步提高醫院管理水平，完善醫院管理體系，增強醫院綜合實力，提高資產經營效率，提升醫院服務質量，促進醫院事業創新、協調、持續、共享發展，確保醫院各項事業的有效運轉和長遠發展；充分調動醫院和廣大醫務人員的工作積極性，激勵醫務人員提高服務質量和效率，鼓勵開展新技術、新項目，支持臨床、教學、科研和管理齊頭并進，同時兼顧醫?？傤~限制，進一步提高經濟效益和社會效益，不斷滿足人民群眾的健康需求。

七、結語

通過比較不同的績效考核模式可知，在醫改的背景下，醫院既要堅持公益性目標，實現社會價值，又要激發醫院發展活力，實現經濟價值，還要體現醫務人員勞動價值，合理確定公立醫院薪酬水平。RBRVS 是行之有效的績效考核模式，但在引進應用時一定要進行本土化改良，同時，順應DRG 醫保支付改革的趨勢對核算模型進行設計，以符合醫院實際情況。