頭尾側聯合入路法在腹腔鏡右半結腸根治性切除術運用體會

馬超 黃金 陳政寰

(花溪區人民醫院胃腸外科,貴州 貴陽 550025)

腹腔鏡右半結腸癌根治術血管操作復雜, 風險大, 特別是亨氏干的顯露和其屬支處理的時候。由于亨氏干解剖變異復雜性,容易術中意外出血[1-4]?；诟骨荤R胃癌根治中幽門下淋巴結的處理技術[5],貴陽市花溪區人民醫院胃腸外科團隊采用頭尾側聯合中間入路法,有效解決了亨氏干及其屬支顯露及意外出血導致中轉開腹的問題?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019 年1月至2022年11月貴陽市花溪區人民醫院胃腸外科完成的30例頭尾側聯合入路腹腔鏡右半結腸癌根治術患者的臨床資料,其中男10例、女20例,年齡62.3(45～76)歲。

1.2手術方法及步驟 術前準備同常規開腹,患者采用氣管內插管全身麻醉,仰臥位,呈“人”字形分腿,術中根據手術區域調整體位,氣腹壓力為12 mmHg。術者站于患者左側,助手位于患者右側,持鏡手站于患者兩腿中間。采用5孔法:臍下3 cm為觀察孔(12 mm),左側鎖骨中線肋緣下3 cm為主操作孔(12 mm),左側反麥氏點為副操作孔(5 mm),助手操作孔分別位于右側鎖骨中線肋緣下3 cm和麥氏點。建立氣腹后,從A孔插入30°腹腔鏡頭,探查腹腔、定位病灶,患者取頭高足底30°體位。助手左手鉗牽拉胃大彎近端,右手鉗牽拉胃大彎遠端將胃向頭側,腹側提起;主刀左手鉗牽拉左側胃結腸韌帶形成三角牽拉,超聲刀切開胃結腸韌帶進入小網膜囊。向結腸肝區的方向分離胃結腸融合筋膜,直至完全分離胃系膜和橫結腸系膜,外側達到結腸肝曲,同時顯露Henle干的各個屬支,頭側入路完全游離結束后在胃結腸系膜的背側最深處附近墊紗布以防止尾側游離時損傷肝臟及膽囊?；颊呷☆^低足高30°左傾體位。助手左手鉗鉗夾回腸末段,右手鉗鉗夾回盲部向頭側,腹側牽拉,展開小腸系膜,清楚暴露小腸系膜根,于小腸系膜根處黃白交界處切開腹膜反折,注意右側輸尿管,生殖血管,髂血管的辨認,進入右側Toldt間隙并銳性鈍性相結合拓展平面,術中強調Gerato筋膜表面的路標血管的指引作用以維持正確平面,逐步顯露十二指腸及胰腺頭部并與頭側貫通,于十二指腸及胰腺頭部墊紗布以防止血管處理時損傷十二指腸及胰腺。此時右半結腸已完成游離。操作步驟轉至血管游離及處理。正確辨認回結腸血管蒂,助手左手鉗向頭側腹側牽拉中結腸血管蒂,右手鉗向右側腹側牽拉回結腸血管蒂;主刀正確辨認腸系膜上靜脈的投影后于此處切開結腸系膜,沿腸系膜上靜脈的左側緣進行游離,分離并離斷回結腸動靜脈,此時可看到右結腸后間隙處紗布,達到中間入路與尾側入路的會師。繼續沿腸系膜上靜脈向頭側游離,解剖右結腸靜脈,顯露胰十二指腸上前靜脈;在胰頸上緣打開橫結腸系膜,沿SMV向頭側游離,顯露中結腸動靜脈血管;此時可以看到胃結腸韌帶背側紗布,從而完成中間入路與頭側入路的會師。進而離斷右結腸動靜脈及中結腸動靜脈的右支,完成右半結腸系膜的完整切除。取上腹部正中小切口,行回腸結腸功能性側側吻合。

2 結 果

患者均成功實施腹腔鏡根治性右半結腸切除術,無中轉開腹。手術時間為(155±23)min,術中出血量為(20±15)mL,淋巴結清掃數目為12～28(平均15.4)枚,術后病理示:低分化腺癌3例、中分化腺癌11例、高分化腺癌2例?；颊呔诤?2 h內肛門排氣。術后住院時間為(8.3±3.0)d。無術中Henle干屬支損傷出血及中轉開腹病例。術后常規預防性應用抗生素24 h,術后24 h開始進食流質,第2天下床活動,第3天拔除引流管。

3 討 論

腹腔鏡右半結腸根治性切除,中間或尾側入路優先成為主要的手術入路方式。中間入路優先的優點是優先處理血管,從理論上防止腫瘤細胞的播散,主要在腸系膜上靜脈血管的投影切開系膜組織,這種入路在較瘦的患者較易,但對系膜組織較為肥厚的患者處理較為困難。中間入路對術者技術水平要求較高,尤其在患者體質指數較大的情況下,容易走錯手術層面。尾側入路優先的優點是升結腸后間隙較易暴露,可較早的進入Toldts間隙。但兩種入路在手術進程中在解剖Henle干的主要屬支較為困難,尤其是在有解剖變異的時候,易造成出血。特別對于初學者及區縣級胃腸外科醫師,由于手術病例的限制,采用中間或者尾側優先入路的方法,術中意外出血極易打擊手術者的手術信心,最后不得已中轉開腹。我科采用頭尾側聯合中間入路的方法,優先分離胃結腸融合筋膜,解剖Henle干的主要屬支,降低了分離Henle干引起出血的概率。在遇到亨氏干意外出血的情況下,采用此入路,也可以稍擴大擬行吻合的切口進行縫扎止血。