團體正念減壓療法對慢性阻塞性肺疾病穩定期合并抑郁狀態患者的影響

陳瑜婷，黃 玲，李文軍，夏俊杰，邱 宇，楊 明，弋 可，王金誠，陳潤嬌，薛海詩，楊謹羽*

（1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.四川省精神衛生中心·綿陽市第三人民醫院，四川 綿陽 621000；3.四川省科學城醫院，四川 綿陽 621054；4.中江縣人民醫院，四川 德陽 618199 *通信作者：楊謹羽，E-mail：38180423@qq.com）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸系統疾病，給患者及家庭帶來沉重的經濟負擔［1］。病情反復加重易使患者出現焦慮、抑郁等負性情緒［2］。研究表明［3-4］，COPD 患者發生抑郁的概率高達30%～40%。對患者負性情緒的識別和干預，有助于改善COPD 預后。由于部分COPD 患者對藥物改善情緒問題的接受度欠佳，故而尋求有效的非藥物干預措施，可能是提高COPD 患者心理健康水平、進而促進疾病改善的重要方法。正念減壓療法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是一種經濟、安全、有效、綜合的減壓方法，通過內觀禪等自我調節的方式，喚醒自身內在的專注力，有助于改善抑郁情緒［5］。正念瑜伽是MBSR 的核心療法，貫穿于MBSR 的全過程，患者在此過程中感知當下的身心狀態和變化情況［6］。研究表明［7］，MBSR對情緒問題的改善效果與藥物干預相當。故本研究探討團體MBSR 對改善COPD 穩定期患者的心理狀況、進而緩解COPD 相關臨床癥狀的效果，以期為提高COPD的管理水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

連續選取2019 年1 月-10 月在綿陽市第三人民醫院呼吸與危重癥醫學科門診隨訪的COPD 穩定期患者為研究對象。入組標準：①符合2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南COPD 診斷標準；②抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評分≥53 分；③意識清楚；④小學及以上受教育程度。排除標準：①合并精神發育遲滯者、伴自傷自殺行為者以及重度抑郁癥和焦慮癥患者；②合并其他嚴重軀體疾?。òc瘓或殘疾等）患者；③存在嚴重的溝通障礙或認知功能障礙者。符合入組標準且不符合排除標準共97 例。采用隨機數字表法分為研究組（n=50）和對照組（n=47）。研究過程中，研究組脫落9例，對照組脫落5例。最終研究組完成研究者41例，對照組42例。本研究經綿陽市第三人民醫院倫理委員會審核批準［審批號：2019年審（13）號］，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

參照GOLD 2018 版COPD 診治指南［8］，對患者進行常規藥物治療。若患者出現COPD 急性加重等，則自動退出研究。同時，兩組均接受為期8周的常規健康教育，通過口頭宣教及科普視頻的方式進行以下內容的講解：COPD 發生的原因及危險因素，藥物治療和自我管理，自我控制病情的技巧以及赴醫院就診的時間，避免有害煙霧等暴露。室內多通風，減少生物燃料暴露，冬季注射疫苗，防寒保暖等。健康教育每周1次，每次約20 min。

研究組接受為期8周的團體MBSR 干預，由2名具有心理治療師資質的執業醫師進行干預。具體內容如下。第1 周，課程簡介、練習與討論。第2～7周，開展正念練習，主要內容包括以下五個方面：①正念呼吸，引導患者放松心情，緩慢深呼吸，認真感受呼氣、吸氣時的氣體流動，逐漸放松身體，每次10～15 min；②正念冥想，指導患者坐于安靜室內、閉上雙眼，引導患者感受腦海中的負性情緒，鼓勵患者接納負性情緒，每次10～15 min；③行走冥想，指導患者緩慢步行，感受雙腳與地面接觸時的感覺，引導患者釋放情緒，每次10～15 min；④身體掃描，指導患者取舒適坐姿，微閉雙眼，跟隨指導語進行身體放松，依次放松足趾至頭頂，每次10～15 min；⑤正念瑜伽，指導患者進行瑜伽訓練，認真覺察全身肌肉的放松和緊繃狀態，感知呼吸及情緒變化，每次10～15 min。第8周，總結分析，將正念減壓理念融入日常生活中［9］。

1.3 評定工具及方法

采用自編問卷收集患者基本資料，包括性別、年齡、COPD病程和分級以及合并慢性病情況。

采用SDS［10］評定患者干預前以及干預4 周和8 周后的抑郁癥狀。SDS 共20 個條目，采用1～4 分4 級評分，各條目分之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數部分，即為量表總評分，總評分越高表明抑郁癥狀越嚴重。SDS 評分＜53 分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。本研究中，該量表Cronbach’s α系數為0.901。

采用五因素正念量表（Five Facet Mindfulness Questionnaire，FFMQ）［11］評定患者的正念水平。FFMQ共39個條目，包括觀察、描述、有覺知的行動、不判斷、不反應五個維度，量表采用李克特五點評分［12］，1～5 分分別代表“從來沒有”“很少”“有時候”“經?！薄耙恢薄?。本研究中，該量表Cronbach’s α 系數為0.873。

所有受試者在干預前、干預4 周后、干預8 周后進行肺功能測定。采用德國Jaeger 肺功能儀，由專業肺功能室技師檢測，測定指標為第1 秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值百分比（FEV1%pred）。完成COPD 評估測試表（COPD Assessment Test，CAT）測試，包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、情緒、精力、運動耐力及日常運動共8項指標，每項指標分值0～5分，總評分40分，評分越高表明患者病情越嚴重［13］。該量表Cronbach’s α系數為0.952。

1.4 量表評定方法及質量控制

干預后的每次量表評定均在完成團體MBSR 后1 小時內、于安靜舒適的訪談室中進行。由兩名經過一致性培訓的心理治療師進行量表評定，單次評定耗時約20 min。

1.5 統計方法

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料

研究組和對照組的性別、年齡、COPD 病程和分級以及合并慢性病情況差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 患者基本資料Table 1 General clinical data of patients

2.2 兩組SDS評分比較

組別×時間的交互作用有統計學意義（F=54.858，P＜0.01），對干預因素和時間因素進行單獨效應的檢驗。干預前，兩組SDS 評分差異無統計學意義（F=0.240，P=0.626），干預4 周和8 周后，兩組SDS 評分差異均有統計學意義（F=12.900、38.511，P 均＜0.01）。研究組中，時間因素對SDS 評分的單獨效應有統計學意義（F=109.753，P＜0.01），干預4周和8周后的SDS評分均低于干預前，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；對照組中，時間因素對SDS評分的單獨效應有統計學意義（F=3.313，P=0.041），干預8 周后的SDS 評分低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SDS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SDS scores between the two groups

表2 兩組SDS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SDS scores between the two groups

注：SDS，抑郁自評量表；a表示與干預前比較P＜0.05，b表示與干預4周后比較P＜0.05；F1、P1，簡單效應時間效應分析；F2、P2，簡單效應組別效應分析

組 別SDS評分干預前F1 P1研究組（n=41）對照組（n=42）59.05±6.27干預4周后52.51±6.46a干預8周后49.17±4.70ab 109.753＜0.010 58.31±7.42 57.57±6.38 56.81±6.37a 3.313 0.041 F2 P2 0.240 0.626 12.900＜0.010 38.511＜0.010----F時間=98.931，P時間＜0.01 F組別=9.333，P組別=0.003 F組別*時間=54.858，P組別*時間＜0.01

2.3 兩組FFMQ評分比較

組別×時間的交互作用有統計學意義（F=86.161，P＜0.01），對干預因素和時間因素進行單獨效應的檢驗。干預前，兩組FFMQ 評分差異無統計學意義（F=0.052，P=0.820），干預4周和8周后，兩組FFMQ評分差異均有統計學意義（F=27.324、82.412，P均＜0.01）。研究組中，時間因素對FFMQ評分的單獨效應有統計學意義（F=228.194，P＜0.01），干預4周和8周后的FFMQ評分均高于干預前，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；對照組中，時間因素對FFMQ評分的單獨效應有統計學意義（F=4.845，P=0.010），干預8 周后FFMQ 評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FFMQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ scores between the two groups

表3 兩組FFMQ評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of FFMQ scores between the two groups

注：FFMQ，五因素正念量表；a表示與干預前比較P＜0.05，b表示與干預4 周后比較P＜0.05；F1、P1，簡單效應時間效應分析；F2、P2，簡單效應組別效應分析

組 別FFMQ評分干預前干預4周后干預8周后F1 P1 95.61±9.40 105.63±8.01a 113.41±7.46ab 228.194＜0.010 95.17±8.22 96.55±7.82 97.71±8.26a 4.845 0.010研究組（n=41）對照組（n=42）F2 P2 0.052 0.820 27.324＜0.010 82.412＜0.010----F時間=153.160，P時間＜0.01 F組別=25.242，P組別＜0.01 F組別*時間=86.161，P組別*時間＜0.01

2.4 兩組CAT評分和FEV1%pred比較

組別×時間的交互作用有統計學意義（F=69.862，P＜0.01）。干預前，研究組和對照組CAT 評分差異無統計學意義（F=0.019，P=0.889），干預4 周和8 周后，兩組CAT 評分差異均有統計學意義（F=7.797、28.824，P 均＜0.01）。對照組中，時間因素對CAT 評分的單獨效應無統計學意義（F=0.197，P=0.822）；研究組中，時間因素對CAT 評分的單獨效應有統計學意義（F=124.144，P＜0.01），干預4 周和8 周后的CAT 評分均低于干預前，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

在FEV1%pred 上，研究組和對照組干預措施與時間的交互作用無統計學意義（F=0.707，P=0.480），團體MBSR 對FEV1%pred 的影響無統計學意義（F=0.104，P=0.748）。時間因素對COPD 患者FEV1%pred的影響無統計學意義（F=0.561，P=0.458）。見表4。

表4 兩組CAT評分和FEV1%pred值比較［（±s），分］Table 4 Comparison of CAT scores and FEV1%pred between the two groups

表4 兩組CAT評分和FEV1%pred值比較［（±s），分］Table 4 Comparison of CAT scores and FEV1%pred between the two groups

注：CAT，COPD 評估測試表；a表示與干預前比較P＜0.05，b表示與干預4周后比較P＜0.05；F1、P1，簡單效應時間效應分析；F2、P2，簡單效應組別效應分析

組 別FEV1%pred CAT評分干預前20.15±5.98 20.33±6.23 0.019 0.889 F時別=79.903，P時間＜0.01 F組別=7.167，P組間＜0.01 F組別*時間=69.862，P組間*時間＜0.01干預4周后16.61±5.20a 20.12±6.20 7.797＜0.010干預8周后14.12±4.20ab 20.14±5.86 28.824＜0.010 F1 P1研究組（n=41）對照組（n=42）F2 P2 124.144 0.197＜0.010 0.822干預前58.53±15.18 57.76±15.39干預4周后59.77±15.12 58.30±15.40干預8周后59.98±15.25 58.98±15.13----------F時間=0.561，P時間=0.458 F組別=0.104，P組別=0.748 F組別*時間=0.707，P組別*時間=0.480

3 討 論

抑郁是COPD 的并發癥之一，對COPD 患者的生活質量產生不良影響［14］。抑郁情緒是COPD 急性加重的獨立危險因素，故對患者進行情緒管理尤為重要［15］。既往研究表明，MBSR 有助于改善癌癥、高血壓、糖尿病等疾病患者以及孕產婦群體的抑郁癥狀，提高正念水平［16-22］。本研究以COPD 穩定期患者為研究對象，在常規健康教育的基礎上聯合團體MBSR 對合并抑郁情緒的患者進行干預，結果顯示，干預時間及干預方式對患者的抑郁癥狀、呼吸道癥狀以及正念水平均有影響，表明團體MBSR 聯合健康教育與單一健康教育這兩種方式對改善COPD 患者的抑郁情緒和呼吸道癥狀以及提高正念水平均有一定的效果，團體MBSR 在改善抑郁情緒和呼吸道癥狀以及提高正念水平上具有增效作用，并且隨著干預時間的延長，其效果更加明顯。既往研究［23］也表明，MBSR 有助于減輕患者的抑郁程度，團體MBSR 可幫助患者逐漸以積極的思維存在模式替代不良情緒，增加個體的積極情感體驗，改善其對消極事件的應激反應，從而改善臨床癥狀。其作用機制可能是團體內的人際交互作用促使個體在交往過程中通過觀察、學習、體驗，認識自我、探討自我、接納自我，調整并改善與他人的關系，學習新的態度與行為方式，從而緩解焦慮、抑郁和恐懼情緒，降低負性情緒對大腦皮質層的抑制狀態［24］。

目前，臨床上評估患者氣道是否受限的必要條件仍是FEV1/FVC，而FEV1%pred 則用于判斷氣道阻塞的程度［25］。本研究結果顯示，無論是單一健康教育還是聯合團體MBSR 對COPD 穩定期患者進行干預，其FEV1%pred 均無明顯變化，與Pbert 等［26］研究結果一致。在Pbert 等［26］的研究中，團體MBSR 可改善哮喘患者的臨床癥狀、睡眠質量以及情緒狀態，但對患者的肺功能如PEF 變異率和FEV1%pred并無明顯改善。同樣，Arefnasab 等［27］和Sgalla 等［28］采用MBSR 對患者肺功能進行干預的結果也與本研究結果一致，即MBSR 對肺功能可能無明顯的改善作用?？赡艿脑蚴荂OPD 是一種氣道慢性炎性反應及氣道重塑的疾病，情緒壓力雖然會影響COPD患者的生活質量，相比于臨床癥狀的改善，肺功能的改善則更為困難。但王宇錟等［29］研究結果與本研究結果存在差異，該研究認為正念放松訓練聯合心理疏導有助于改善COPD 患者的肺功能。與本研究結果不一致的原因：一方面可能是該研究進行了呼吸功能訓練及飲食干預，增加了呼吸肌的力量，另一方面可能是入組患者存在年齡及病程上的差異。針對研究結果差異，后續還需更多相關研究進行驗證。

綜上所述，團體MBSR 可能有助于改善COPD穩定期患者的抑郁狀態、提高正念水平、減少臨床癥狀，但對肺功能無影響。本研究局限性：本研究為單中心研究，且只針對抑郁情緒進行研究，不同地區和不同等級醫院的患者情況可能存在差異，未來還需多中心、大樣本研究驗證團體MBSR 在合并抑郁焦慮等負性情緒的COPD患者中的應用效果。