整合教學在神經病學本科教學中的探索

毛玲艷 羅蘇珊 李 鑫 張宇浩 陳旻敏 白浩鳴 丁 晶 董 強 汪 昕

神經病學是一門與內科學同級的二級學科，具有系統性強、專業性強、內容多而抽象的特點。教學內容涵蓋了神經解剖、神經病理、臨床、神經藥理、神經影像、神經電生理等領域，各領域分類闡述，其教學內容相對獨立，且各領域進展迅速、交叉性強。此外，神經病學疾病病種數超過400余種，即使按照本科生大綱要求，也需要掌握10大類50余種疾病。而在醫學本科教育中神經病學學時數（22個課堂學時、12個示教學時）僅為內科學的1／4～1／5。如何在有限時間內提高神經病學的本科教學質量是亟待解決和探索的問題。

傳統醫學的教學模式以“學科為中心”，強調學科知識的完整性和獨立性，存在基礎和臨床知識銜接不到位、學科知識割裂、理論與實踐脫節等問題。在醫療教學改革，尤其是2017年《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》[1］的大背景下，“生物—心理—社會”全新的醫學模式由個體向群體、從治療向預防、從院內向院外，從生理向心理、從技術服務向社會服務轉變，對提升醫學人才綜合素質提出了更高的要求。醫學教育改革向著醫學多科化與多學科的結構優化、基礎醫學與臨床醫學的融合、人文學科與醫學學科的融合。整合教學是一種課程內容的組織方法，還是一種課程設計理論和教育理念，包括了課程整合、知識整合、經驗整合及社會整合。由教師教育家Don Kuchak和Paul Eggen開發，旨在提高學生對有組織的知識體系中的數據進行思考和歸納的能力[2］。本研究基于整合教學，通過重建神經病學課程流程，初步探索其在神經病學本科生教學中的建立、應用與成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020—2021學年在復旦大學上海醫學院接受整合教學的本科階段神經病學教學的學生385人作為研究組；將2019—2020學年接受傳統教學的本科階段神經病學教學的學生395人作為對照組。

1.2 整合教學的設計及實施 通過整體構建、有效整合、單元推動3個方面重建本科生神經病學整合課程流程。

1.2.1 整體構建 將課程整體構建為4個部分：整體感知、部分體驗、單元整體、個體認知。通過短視頻的形式提供課前預習，學生可對知識點獲得整體感知。針對性提供課前測試，使學生獲取對知識點的部分體驗，同時老師可以通過測試結果了解學生對知識點的熟悉程度。通過課堂教授方式以單元為整體的學習，基于問題式學習（problem based learning，PBL）的床旁實踐推動個體認知，促使學生對課堂學習內容進行回顧及思考，加深對知識點的理解反思。見圖1。

圖1 神經病學整合教學課程整體構建的流程

1.2.2 有效整合 ①形式的整合：基于視頻新媒體、理論課堂、臨床實踐、微信及網站留言提問討論等形式整合，學生、老師交互式形式貫穿整個課程過程，包括課前、理論課堂、臨床實踐及課后拓展，提升知識的反饋度。通過課前提供新媒體視頻、課后提供拓展閱讀，整合拓展神經病學的教學時間。每位學生有自己的互聯網端賬號（CCMTV臨床頻道、復旦eLearning平臺）。老師在理論課堂前1周時間內發布課前視頻，課后發布拓展閱讀內容，學生登錄賬號進行觀看或閱讀。通過后臺統計可以查看學生的學習完成情況，包括完成率、完成時間、反復觀看的比例，以便了解學生生疏及感興趣的知識點。同時在該平臺的云端設置了提問、回答及建議板塊，能及時得到學生的反饋，形成雙向的信息流動。②內容的整合：以臨床問題為導向，以機制研究為基礎，以新技術為輔助，將各領域內容進行整合，以臨床→發病機制→臨床→影像、電生理→臨床為主線構建，將臨床思維、決策及應用前景貫穿于整合教學中。③教材的整合：以上?？萍汲霭嫔绯霭娴摹渡窠洸W》第3版為基礎，整合人民衛生出版社、高等教育出版社、北京大學出版社、中國醫藥科技出版社、科學出版社等多版本《神經病學》教材，根據學生的具體情況充分利用相關的教學資源。

1.2.3 單元推動 以臨床問題（如意識障礙、頭痛、單肢癱等）為主題，從臨床病例出發，推動學生對臨床的思考。

1.3 評價指標

1.3.1 課程考核 以期末考試總成績、各分項成績、知識點正確率為考核指標，比較實施整合教學前（2019—2020學年）及實施后（2020—2021學年）本科生期末考試指標的差異。期末試卷滿分100分，題目類型有選擇題、名詞解釋和簡答題3項，分別為40分、20分、40分。卷面總題量50題，考查知識點包括病理生理、臨床應用、神經解剖、實驗室檢查，分別占10%（5題）、65%（32.5題）、10%（5題）、15%（7.5題），其中1題包含臨床應用及實驗室檢查兩個知識點，各計半題。知識點正確率計算公式：正確率＝正確題數÷總題數×100%。

1.3.2 調查問卷 設計調查問卷，以1∶4比例隨機抽取研究組中96名學生填寫調查問卷，其中92名學生完成問卷，余4名學生未返回問卷。評估學生對整合教學的評價。調查問卷內容：①對課程的總體評價（課程對您的幫助大嗎）；②對課程內容的評價（您認為課程內容是否富有啟發性）。各項滿分為10分，0分表示最差，10分表示最佳，分數越高評價越好。評價9或10分為推薦者，6分及以下為貶損者。計算凈推薦值（net promotor score，NPS）評價學生的滿意度。計算公式：NPS＝（推薦者數÷總樣本數）×100%-（貶損者數÷總樣本數）×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料的比較 研究組共385人，其中臨床醫學八年制145人，臨床醫學五年制及法醫專業240人；對照組共395人，其中臨床醫學八年制153人，臨床醫學五年制及法醫專業242人。兩組間學生專業構成的差異無統計學意義（χ2＝0.095，P＞0.05）。

2.2 整合教學前后課程成績的比較 研究組本科生神經病學期末考試的總成績、名詞解釋和問答題成績均顯著高于對照組（P值均＜0.000 1）；兩組間選擇題成績的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 整合教學前后本科生神經病學期末考試成績的比較（±s，分）

表1 整合教學前后本科生神經病學期末考試成績的比較（±s，分）

與對照組比較：①P＜0.000 1

組別 N 總成績題目類型選擇題 名詞解釋 問答題研究 385 76.29±12.90① 28.06±4.85 20.61±4.83① 27.62±4.73①對照 395 71.58±12.21 28.38±2.17 17.61±2.54 25.59±5.28

2.3 整合教學前后知識點掌握情況的比較 研究組臨床應用部分（以病例分析題為主）知識點的正確率值顯著高于對照組（P＜0.000 1）；兩組間病理生理、神經解剖和實驗室檢查部分正確率值的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）。見表2。對照組高失分率病種為腦栓塞、單純皰疹病毒腦炎、肌無力危象等教學大綱要求掌握的內容，研究組學生主要失分點為肌電圖判讀、退行性疾病治病基因等大綱要求了解的內容。

表2 整合教學前后本科生神經病學期末考試知識點正確率值的比較（±s，%）

表2 整合教學前后本科生神經病學期末考試知識點正確率值的比較（±s，%）

與對照組比較：①P＜0.000 1

組別 N 病理生理 臨床應用 神經解剖 實驗室檢查研究 385 71.14±24.86 78.65±16.28①65.13±23.35 50.74±20.65對照 395 69.63±25.15 70.49±20.55 65.02±24.60 51.96±23.18

2.4 學生對整合教學的評價 調查問卷結果顯示，學生對整合教學的評價為（9.20±1.00）分，54.35%（50／92）的學生認為幫助很大（10分），NPS為69.56%（推薦者數65，貶損者數1）；對整合教學的授課內容評價為（9.05±1.03）分，48.91%（45／92）的學生認為課程內容富有啟發性（10分），NPS為72.82%%（推薦者數68，貶損者數1）。

3 討 論

回顧醫學課程整合模式，20世紀50年代美國西余大學提出了以器官系統為中心的教學模式（organ system based learning，OBL）；加拿大麥克馬斯特大學提出了PBL課程模式；美國哈佛大學于1985年開展了“新途徑”教學——模式模塊化整合課程模式，即積木組合式的課程模式，將人體模塊、細胞化學模塊、生物學模塊、神經科學模塊等整合人體生理學模塊[3］。新型整合醫學課程是將醫學各領域的理論知識和臨床各科的實踐經驗，按照人體各系統進行整合，從而加強現代醫學新知識體系教育，拓展生命科學、細胞分子生物學、預防醫學、社會醫學、醫學心理學等知識理論。我國醫學院校也在新型整合醫學課程進行了嘗試，如張進等[4］的研究提示，新型整合醫學課程能夠減少知識點的重復學習，明顯壓縮學時比例。新型整合醫學課程在強調系統的同時也兼顧拓展。相比其他醫學院校的神經病學整合課程[5］，本研究基于形式、內容及教材的整合設計，創立了整體構建、有效整合、單元推動3個方面的神經病學教學體系，將其應用于本科生教學中，評價其教學效果。

本研究構建了神經病學本科生教學體系，通過線上、線下雙線推進，落實醫學綜合素養；通過課內課外的融通，強化醫學知識；通過床旁實踐結合，走向綜合運用。以臨床問題為導向，將機制研究、新技術等內容整合。由相關領域專家教授引導，從疾病概述及表現的教學開始，通過病理生理、神經解剖、神經藥理加強學生對發病機制的認知和思考；繼而由機制深入啟發學生的臨床思考；進一步使用影像及電生理技術對疾病的驗證，拓寬學生對新技術的了解；最后回歸臨床，拓展最新診斷或治療方案等進展知識。如在神經病學總論的教學中，由復旦大學上海醫學院神經學系主任以臨床思維為啟發，為學生開啟神經系統疾病的定向、定位及定性的認識；由復旦大學醫學神經生物學國家重點實驗室博士生導師引導學生了解、理解神經解剖及神經環路的發病機制；以機制為基礎，臨床教授啟發學生回歸臨床，由機制深入的臨床干預，指導臨床決策；由復旦大學腦智能科學與技術研究院院長介紹磁共振技術、腦智能技術等神經影像新技術；最后臨床教授整合臨床、神經環路、人工智能影像的步態研究進展給予臨床應用拓展。通過增強領域間交互性和教學內容的連貫性，提升疾病的認知、理解度。拓寬學生對神經病學疾病臨床知識的了解，加強學生對發病機制的認知和思考，促進學生知曉疾病最新診斷和治療方案。此外，線上、線下學習形式的整合，有助于突破時間和空間的桎梏，提高教學效率[6］。而這也對授課教師提出了更高的要求，如高效利用網絡資源、加強與學生雙向信息互動等[6］。

學習效果是教學質量評估的核心內容，學習成果與收獲是教學質量最直接的反映。在課堂教學中，課程評價和反饋都是行之有效的評估手段，學期結束的期末考試試卷則可以提供學生對于不同類型知識點的掌握度[7］。本研究結果顯示，實施整合教學后，研究組神經病學期末平均成績、名詞解釋、問答題成績均顯著高于對照組，其中臨床應用部分知識點的正確率顯著高于對照組，且失分點由大綱要求掌握內容轉變為了解內容。通過量表評估，學生反饋對整合教學及授課內容均有較高的滿意度。

綜上，本研究以整合教學為基礎建立的神經病學課程體系，初步探索了全新神經病學教學模式，為提高本科生神經病學教學質量提供了新的方向，該教學體系有待在未來的研究中進一步完善并推廣。