自然狀態下溶血對生化檢測結果的影響以及溶血指數警告值的確定

宋彩紅 朱勤惠

作者單位：223300 江蘇淮安，淮安市第五人民醫院檢驗科

據統計，在淮安市第五人民醫院2021 年的生化標本拒收登記資料中，由于各種原因導致的不合格生化標本總數為248 份，其中因溶血導致標本拒收的有174 例，占所有拒收樣本的比例達70.2%，為樣本拒收的最主要原因。溶血導致的待測血清成分改變，對生化分析儀光學系統的影響，以及對化學反應的干擾，均會給生化檢測結果帶來假性增高或降低的后果，如溶血導致血鉀（K+）結果假性升高，從而嚴重影響臨床對結果的判讀［1-2］。對溶血影響生化結果的相關研究臨床上多使用加入血紅蛋白或人工破壞血細胞的方式，但實際工作中發生的溶血比人工溶血更復雜，二者對生化檢測結果造成的影響也不盡相同［3］。本研究收集臨床工作中自然溶血狀態下的溶血標本和同時期同一患者的非溶血標本進行配對分析和比較，利用生化檢測系統的血清乳糜、溶血、黃疸指數測定，對標準化溶血指數（hemolytic index，HI）進行等級劃分。測定自然溶血狀態下不同HI 對生化測定結果的干擾，能夠更好地反映溶血在臨床實際工作中對生化檢測結果的影響［4］，確定合理的針對不同項目的HI 警告值，有利于生化檢驗報告單的準確發放，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1標本收集 選擇淮安市第五人民醫院2021 年12 月—2022 年7 月門診收治的健康體檢者和住院患者（除外新生兒、血液病患者及自身免疫性疾病患者）作為研究對象，將當天生化檢測結果為HI≥1+的血清作為測定樣本，根據醫院系統查詢該患者同一時間采集的且其他使用黃蓋促凝管收集樣本項目（如腫瘤標志物、傳染病標志物等）的檢測樣本，選擇外觀正常（無溶血、黃疸和脂濁）的血清標本，經過測定，將HI 結果無溶血警告的標本作為配對對照樣本。本研究共收集26 組配對樣本，其中9 份樣本HI＝1+，10 份樣本HI＝2+，6 份樣本HI＝3+，1 份樣本HI＝4+，未收集到HI＝5+且符合要求的配對樣本。

1.2儀器與試劑 AU 5800 全自動生化分析儀購自美國貝克曼庫爾特有限公司?？偟鞍祝╰otal protein，TP；雙縮脲法）、膽堿酯酶（cholinesterase，ChE；速率法）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP；速率法-AMP 緩沖液）、白蛋白（albumin， Alb；溴甲酚綠法）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN；脲酶紫外速率法）、血肌酐（serum creatinine， SCr；酶法）檢測試劑盒均購自寧波天康生物科技有限公司；天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST；速率法）、谷氨酰轉移酶（glutamyl transpeptidase，GGT；速率法-γ 谷氨酰3 羧基4 硝基）、總膽紅素（total bilirubin，TBil；化學氧化法）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil；化學氧化法）、肌酸激酶（creatine kinase，CK；速率法）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB，免疫抑制法）、尿酸（uric acid，UA；尿酸酶比色法）、葡萄糖（glucose，Glu；己糖激酶法）、總膽固醇（total cholesterol，TC；膽固醇氧化酶法）、血磷（P；磷鉬酸紫外法）、淀粉酶（amylase，AMY；酶法底物-麥芽七糖苷）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C；直接法-過氧化氫酶清除法）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C；選擇性清除法）檢測試劑盒均購自寧波瑞源生物有限公司；三酰甘油（triglyceride，TG）檢測試劑盒（GPO-POD 法）購自上海玉蘭生物技術有限公司；丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT；速率法）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH；速率法-乳酸-丙酮酸）檢測試劑盒購自上海九弗生物科技有限公司；血鈣（Ca2+）檢測試劑盒（偶氮砷Ⅲ法）購自上?？迫A生物工程股份有限公司；K+、血鈉（Na+）、血氯（Cl-）檢測試劑盒（離子選擇電極ISE 間接法）均購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.3研究方法

1.3.1HI 分級 通過生化檢測系統對血清吸光度進行測定，得出血紅蛋白的近似濃度，從而標記血清的HI 等級。具體分級及判斷標準見表1。

表1 HI 分級表

1.3.2樣本檢測 收集符合要求的樣本，在2 h 內進行配對，檢測常用生化項目并記錄檢測結果。

1.4觀察指標 根據HI 將配對比較的生化檢測結果數據分為3 組，第1 組為HI＝1+,第2 組為HI＝2+,第3 組因樣本量較少，將HI＝3+和4+的樣本合并分析。

1.5統計學分析 使用SPSS 23.0 統計軟件分析數據，因研究樣本量較少，選用非參數檢驗，兩組相關配對樣本采用Wilcoxon 符號秩和檢驗，分析不同HI 標記等級下對照樣本和測定樣本生化檢測結果差異是否具有統計學意義。P＜0.05 為差異具有統計學意義。將各組差異具有統計學意義配對樣本的生化項目計算均值，得出的偏倚或偏差與美國臨床實驗室改進法案修正案1988（Clinical Laboratory Improvement Amendments 1988，CLIA’88）能力驗證計劃質量要求的可接受范圍和國家衛生健康委臨床檢驗中心（National Center for Clinical Laboratories，NCCL）室間質量評價標準作為判斷標準進行比較，分析結果設定不同生化檢測項目的HI 警告值。

2 結果

2.1不同HI 對生化檢測結果的影響 分析不同HI對生化檢測結果的干擾，差異具有統計學意義。見表2。① 第1 組HI＝1+檢測TBil、DBil、AST、TG、K+、LDH、CK、CK-MB 結果溶血組＞對照組，SCr 結果溶血組＜對照組；② 第2 組HI＝2+檢測結果溶血組＞對照組比第1 組增加的項目為TP、Alb、ALT、Glu、Cl-，溶血組＜對照組比第1 組增加的項目為UA、AMY；③ 第3 組HI＝3～4+檢測結果溶血組＞對照組比第1 組和第2 組增加的檢測項目為BUN、TC、P,溶血組＜對照組比第1 組和第2 組增加的項目為GGT。3 組中具有統計學意義的配對生化項目結果數據求出均值后計算偏差或偏倚，與CLIA’88 能力驗證計劃質量要求的可接受范圍和NCCL 室間質量評價標準作為判斷標準進行比較，有臨床意義的項目有第1 組HI＝1+的DBil、LDH、CK-MB，第2 組HI＝2+增加AST，第3 組HI＝3～4+增加ALT、UA、CK、K+。其余項目溶血對其影響均無統計學意義。

表2 溶血組和對照組的生化檢測結果比較

2.2生化項目HI 警告值設定 比較統計結果與上述質量要求標準，對有臨床意義的項目設定HI 警告值。DBil、LDH、CK-MB 的HI 警告值設為HI＝1+，AST 設為HI＝2+，ALT、UA、CK、K+設為HI＝3+，將12 個具有統計學意義而無臨床意義的項目（TBil、TG、SCr、TP、Alb、Glu、Cl-、AMY、BUN、TC、P、GGT）的HI 警告值設為HI＝4+。

3 討論

導致臨床生化標本溶血的原因有很多，除了標本采集不暢、采樣量過少、過度震蕩、采血針頭規格過小、消毒劑未完全干燥時采樣、壓脈帶使用時間過長、采樣管污染、標本采集后未及時送檢、部分采樣者從靜脈留置針接口直接采集血液等體外因素之外，還有部分體內因素，如溶血性貧血、輸血反應等［5-6］。本研究與以往關于溶血對生化檢測結果影響的研究相比，具有以下優點：① 采用生化儀的血清乳糜、黃疸、溶血（LIH）指數測定功能將溶血等級劃分進行標準化；② 非人工加入血紅蛋白或采用外力（反復凍融、攪拌、震蕩）破壞紅細胞的方法，選用自然溶血標本，最貼合實際工作中導致溶血的標本真實狀態，減少人為誤差。本研究缺點為：① 收集配對樣本耗時較多，無法收集到較多樣本，臨床標本量少的醫院較難收集；② 生化分析儀需要具有HI 測定功能；③ 因為溶血標本選擇的不確定性，導致無法收集到足夠多不同濃度范圍的樣本，本研究中自然溶血的標本多為生化檢測結果正常范圍內，無法進行溶血對不同范圍生化結果影響的研究；④ HI＝4～5+的自然溶血標本很難找到配對不溶血標本，本研究中HI＝4+的標本只收集到1 份，未收集到HI＝5+的標本，因此關于重度溶血標本對生化結果影響的研究具有局限性。

有研究表明，溶血是否對生化檢測結果產生影響還與檢測時使用的儀器、試劑和檢測方法有關［7］，如使用ADVIA 2400 全自動生化分析儀及配套DBil（重氮法）試劑盒檢測HI＝1～4+的樣本時，結果偏倚為-18.5%～-3.9%，溶血導致檢測結果偏低，與本研究完全相反。也有研究顯示，采用葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法進行血清葡萄糖測定時，標本溶血會使檢測結果明顯偏低，而本研究使用的己糖激酶法測定葡萄糖結果只有輕度降低，無臨床意義［8］。因此本研究設定的HI 警告值僅限于AU 5800 生化分析系統和本研究所用試劑與檢測方法。根據設定的HI 警告值，遇到溶血標本可以根據檢驗申請單申請檢測的項目來確定是否對標本進行拒收及退回操作，可以減少臨床標本檢測周轉時間（turn around time，TAT），對急診標本和采血困難標本有較大意義。通過確定HI 警告值統計不同警告值與生化檢測結果的相關性，可對結果進行校正［9］，對接醫院信息管理系統，有助于對檢驗結果進行正確研判［10］。

綜上所述，溶血對生化檢驗結果的影響受溶血程度、生化檢測分析系統、試劑檢測方法等多種因素影響，各實驗室應確定適合本實驗室的HI 警告值。在實際工作中規范化檢驗前、中、后的各種操作，減少溶血現象的發生，是最好的降低溶血對生化結果影響的方式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突