肌內效貼對全膝關節置換術后患者康復療效的Meta分析

曾雯姝 魯蘭莫 肖煌怡 王 峻

全膝關節置換術(Total knee arthroplasty,TKA)多適用于晚期膝骨關節炎的重建性治療,許多研究[1～3]證實了其在緩解患者疼痛、改善膝關節功能中的長期療效。由于該手術創傷較大,且接受該手術的患者大部分年齡較高,故術后早期患者常伴有疼痛、關節活動度差、關節腫脹等不良反應。這些癥狀如長期得不到改善可能會減緩術后康復的進程,甚至造成關節黏連、僵硬[4]。因此,采取有效的措施處理全膝關節置換術后的不良反應,變得尤為重要。肌內效貼(kinesio taping,KT)是由日本加瀨建造(Kenso Kase)博士在20世紀70年代發明的。與普通貼布相比,肌內效貼布不僅彈性和人體皮膚高度相似[5],而且透氣性和防水性也較一般貼布強,可以持續佩戴數天[6]。有研究表明,患肢部位使用肌內效貼可通過促進皮下淋巴及血液循環,減輕炎癥和疼痛;通過固定損傷的軟組織,使之免受牽拉傷害;通過對膝關節周圍皮膚的壓力與拉力刺激來增加局部感覺輸入,改善本體感覺;通過調整筋膜組織改善關節間隙來增加關節活動度[7～10]。雖然已有許多研究者把肌內效貼應用于對全膝關節置換術后的患者,但是研究結果并不一致,尚未能明確其治療效果。因此,本研究采用Meta分析的方法對國內外隨機對照試驗(RCT)進行系統研究,探討肌內效貼對全膝關節置換術后患者康復的影響,以期為臨床應用提供循證依據。

1.資料與方法

1.1 文獻入選標準

1.1.1 納入標準

①研究類型:國內外公開發表的關于肌內效貼治療全膝關節置換術術后患者的隨機對照試驗。②干預措施:治療組給予肌內效貼治療(貼扎方式、持續時間和療程不限),對照組接受除肌內效貼以外的常規治療。③研究對象:接受全膝關節置換術的患者,單雙側,年齡、性別、種族不限。④結局指標:主要結局指標為疼痛強度[采用視覺模擬量表(VAS)或數字疼痛分級量表(NPRS)評定]、腫脹程度[通用測量下肢周徑獲取]、膝關節屈曲活動度[采用ROM或測角儀獲取]。次要結局指標為股四頭肌收縮肌力、膝關節功能[采用膝關節評分(KSS)、(HSS)測定]。⑤語種:中、英文。

1.1.2 排除標準

① 無法獲取全文的文獻;②重復發表的文獻;③相關數據不完整或無法使用的文獻。④原始文獻類型為綜述、個案報告、會議摘要等。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)。收集從建庫至2023年2月發表的RCT文獻。檢索方式:主題詞與自由詞相結合,并根據每個數據庫不同的特點進行相應的調整。

以PubMed數據庫為例,英文檢索策略為:

#1 athletic tape*OR orthotic tape*OR kinesio taping*

#2 Total knee replacement*OR Arthroplasties Replacement Knee*OR Arthroplasty Total Knee*OR Unicompartmental Knee Arthroplasty*

#3 #1 AND #2

以中國知網數據庫為例,中文檢索策略為:

#1“肌內效貼”OR“功能型貼扎布”OR“肌內效膠布貼扎術”

#2“全膝關節置換”OR“膝關節置換術”

#3 #1 AND #2

1.2.2 文獻篩選與提取

由2名研究人員根據文獻納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取,文獻篩選中若遇異議則增加第3名研究人員,并由3人協商決定是否納入。文獻篩選時首先閱讀文題,在排除明顯不相關的文獻后,進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。對確認納入的文獻進行數據提取,提取內容為:①納入研究的基本特征;②研究對象的基線特征;③干預措施的具體細節;④結局指標及所測指標數據。缺乏的信息盡量通過電子郵件或電話與文獻作者聯系,以獲取相關信息。

1.3 文獻質量評價

由2名研究人員根據Cochrance協作網推薦的Cochrance系統評價手冊5.1.0版偏倚風險評價標準[11]獨立對納入的RCT進行質量評價,評價的內容包括以下幾個方面:①隨機序列的產生,②分配方案隱藏,③對患者與研究者實施盲法,④對研究結局測量者實施盲法,⑤結局數據的完整性,⑥選擇性報告研究結果,⑦其他偏倚來源。如遇爭議可找第三方進行商議。每項指標偏倚風險程度分為低風險、高風險和不清楚(文獻未提供足以進行分析的信息),若研究風險評估均為低風險,則該文獻質量等級為A級;若部分研究風險評估為低風險,則該文獻質量等級為B級;若研究偏倚風險評價均為高風險,則該文獻質量等級為C級。

1.4 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的Revman5.4軟件對納入文獻結局指標進行Meta分析。連續性變量資料根據測量工具的相同與否選擇均數差(MD)或標準化均數差(SMD)外加95%置信區間(CI)進行描述。采用χ2檢驗確定各研究間是否存在異質性,若P>0.1,I2<50%,則各研究間無明顯異質性,采用固定效應模型進行Meta分析,若P<0.1,I2>50%,則各研究間異質性較大,應采用隨機效應模型進行Meta分析,并進行亞組與敏感性分析尋找并確定異質性來源。所有結果以P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 文獻檢索流程及結果

經初步檢索共獲得文獻128篇,剔除重復文獻,閱讀文獻題目、摘要及全文篩選后,最終納入9篇隨機對照試驗[12～19],包括6篇英文文獻[12～17]、3篇中文文獻[10,18,19]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

本次研究共納入9篇文獻,均為隨機對照試驗研究,共計604例患者,其中肌內效貼組297例,對照組307例,納入研究的基本信息詳見表1。

2.3 納入研究的質量評價

納入的9個RCT文獻[10,12～19]均對患者的基線情況進行報道,6篇[12～14,16,18,19]報道了隨機序列的產生,3篇[12,14,16]報道了分配隱藏的方法,3篇[13,14,16]提及了盲法的使用方法,所有文獻研究結局數據均完整且未報道其他偏倚,根據Cochrane手冊的文獻質量評價標準,最終評定1篇研究質量等級為A級,其余8篇研究均為B級,詳見表2、圖2。

圖2 納入研究的質量評價

表2 納入研究質量評估

2.4 Meta分析結果

2.4.1 疼痛

共7篇文獻[10,12～14,16～18]報道了肌內效貼對全膝關節置換術術后患者疼痛的影響,按照測評時間的不同將7篇文獻劃分亞組,分別進行Meta分析。其中6篇[10,12～14,16,17]文獻選擇在肌內效貼干預后1周內測評患者疼痛程度,異質性檢驗結果顯示:P<0.00001,I2=85%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示干預組疼痛評分低于對照組,差異有統計學意義(SMD=-1.10,95% CI -1.75～-0.46,P=0.0007<0.05)。3篇[12,13,18]文獻在肌內效貼干預后第1～2周

測評患者疼痛程度,異質性檢驗結果顯示:P<0.00001,I2=94%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,干預組疼痛評分低于對照組,差異有統計學意義(SMD=-1.64,95% CI -2.93～-0.34,P=0.01<0.05)。

4篇[12,13,16,18]文獻在肌內效貼干預2周后對全膝關節置換術術后患者疼痛程度進行了隨訪,異質性檢驗結果顯示:P=0.008,I2=75%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,干預組膝關節疼痛程度與對照組比較,差異無統計學意義(SMD=-0.48,95% CI -0.96～0.01,P=0.05),詳見圖3。

圖3 肌內效貼對全膝關節置換術后患者止痛效果的Meta分析森林圖

2.4.2 膝關節屈曲活動度

共8篇[10,12～18]報道了肌內效貼對全膝關節置換術術后患者膝關節屈曲活動度的影響,按照測評時間的不同將8篇文獻劃分亞組,分別進行Meta分析。其中5篇[10,14～17]文獻選擇在肌內效貼干預后第5天測評患者膝關節屈曲活動度,異質性檢驗結果顯示:P=0.00001,I2=87%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示干預組膝關節屈曲活動度優于對照組,差異有統計學意義(SMD=0.84,95% CI 0.16～1.53,P=0.02<0.05)。4篇[12,13,16,18]文獻對進行肌內效貼干預的全膝關節置換術術后患者的膝關節屈曲活動度進行了隨訪,異質性檢驗結果顯示:P=0.0006,I2=83%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示干預組膝關節屈曲活動度與對照組比較,差異無統計學意義(SMD=0.39,95% CI -0.22～0.93,P=0.22>0.05),詳見圖4。

圖4 肌內效貼對改善全膝關節置換術后患者膝關節屈曲活動度效果的Meta分析森林圖

2.4.3 腫脹程度

共5篇[10,12～14,18]報道了肌內效貼對全膝關節置換術術后患肢消腫程度的影響,按照測評時間的不同將5篇文獻劃分亞組,分別進行Meta分析。其中4篇[10,12～14]文獻選擇在肌內效貼干預后1周內測評患肢大腿的腫脹度,異質性檢驗結果顯示:P<0.0001,I2=86%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,干預組患肢腫脹程度低于對照組,差異有統計學意義(SMD=-0.99,95% CI -1.82～-0.17,P=0.02<0.05)。3篇[12,13,18]文獻在干預1～2周內測評患肢大腿腫脹度,異質性檢驗結果顯示:P=0.0010,I2=86%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示干預組患肢腫脹程度低于對照組,差異有統計學意義(SMD=-0.84,95% CI -1.64～-0.06,P=0.04<0.05)。

肌內效貼干預2周后,3篇[12,13,18]文獻對患肢大腿腫脹度進行了隨訪測評,異質性檢驗結果顯示:P=0.02,I2=75%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示干預組患肢大腿腫脹程度與對照組比較,差異無統計學意義(SMD=-0.37,95% CI -0.93～0.19,P=0.20>0.05),詳見圖5。

圖5 肌內效貼對改善全膝關節置換術后患者消腫效果的Meta分析森林圖

2.4.4 膝關節功能

共3篇[16,18,19]文獻報道了肌內效貼對全膝關節置換術術后膝關節功能的影響,異質性檢驗結果顯示:P<0.0009,I2=86%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示干預組膝關節功能優于對照組,差異有統計學意義(SMD=0.84,95% CI 0.14～1.53,P=0.02<0.05),詳見圖6。

2.4.5 股四頭肌肌力

共2篇[16,18]文獻報道了肌內效貼對全膝關節置換術術后股四頭肌肌力的影響,異質性檢驗結果顯示:P<0.00001,I2=96%,故采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,干預組股四頭肌肌力與對照組比較,差異無統計學意義(SMD=1.07,95% CI 0.52～2.67,P=0.19>0.05),詳見圖7。

圖7 肌內效貼對全膝關節置換術后患者股四頭肌肌力影響的 Meta分析森林圖

2.5 敏感性與發表偏倚分析

對納入的9篇文獻進行敏感性分析,通過變換不同效應模型進行分析。研究發現其結果無明顯改變,提示Meta分析結果穩定,較為可信,詳見表3。由于本研究納入研究為9項,數量較少,故未制作漏斗圖來檢驗發表偏倚。

表3 敏感性分析結果[SMD(95%CI)]

3.討論

3.1 肌內效貼早期能減輕全膝關節置換術后患者的疼痛

幾乎所有行全膝關節置換術的患者術后都會經歷嚴重的膝關節疼痛[20],在術后如不能盡早減輕患者疼痛程度將會延長康復進程,嚴重影響康復滿意度和總體療效,甚至還有可能發展為持續性的膝關節慢性疼痛[21,22],因此盡早減輕全膝關節置換術術后患者疼痛,有助于加快其的康復進程。本研究Meta分析結果顯示:與對照組相比,干預組在干預后1周內、干預后1～2周內止疼效果都優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其機制可能是肌內效貼貼于人體皮膚會使其產生褶皺,使得皮膚中的機械傳感器受到刺激,從而減少皮膚下疼痛感受器的壓力,達到緩解疼痛的目的[23]。但也有研究[24]從筋膜鏈理論、神經遞質、心理作用等方面對其機制進行說明,故確切機制還待各研究者進一步研究。

3.2 肌內效貼早期能改善全膝關節術后患者膝關節屈曲活動度

本研究Meta分析結果顯示:在干預第5天肌內效貼組的膝關節屈曲活動度優于對照組,差異有統計學意義(SMD=0.84,95% CI 0.16～1.53,P=0.02<0.05),但在隨訪時干預組與對照組膝關節屈曲活動度無統計學差異(P>0.05),提示對全膝關節置換術后患者進行肌內效貼,可在早期改善其關節屈曲活動度,但長期效果不明顯。一項系統評價表明[25]全膝關節置換術后患者膝關節屈曲活動度的增加與疼痛程度息息相關。有大部分患者術后都會出現中、重度疼痛[20],由于畏懼疼痛患者常會拒絕活動關節,從而延緩關節屈曲活動度的恢復,已有一些研究[10,12～14,16～18]證實了肌內效貼對全膝關節術后患肢疼痛具有較好的影響,且肌內效貼能促進貼扎部位淋巴、血液循環,減輕軟組織腫脹,有利于關節功能的恢復[18]。因此,建議全膝關節置換術后早期使用肌內效貼。

3.3 肌內效貼早期內能減輕全膝關節置換術后患者大腿腫脹

本研究Meta分析結果顯示:在干預后第1周內、1～2周,肌內效貼組的腫脹程度低于對照組,差異有統計學意義(SMD=-0.99,95% CI -1.82～-0.17,P=0.02<0.05)(SMD=-0.84,95% CI -1.64～-0.06,P=0.04<0.05),但在干預2周后肌內效貼組與對照組腫脹程度無統計學差異(P>0.05),提示肌內效貼應用可在早期減輕全膝關節置換術后患側大腿腫脹,但長期效果不明顯。一項系統研究表明,肌內效貼能緩解腫脹的機制為:肌內效貼貼于人體皮膚能使皮膚和肌肉的間隙增大[26],從而促進深層淋巴及血液循環起到消腫的目的。但各研究關于肌內效貼干預方式與時間尚無統一標準,貼扎方案還不夠明確,因此對其貼扎方式有待進一步研究。

3.4 肌內效貼能改善全膝關節置換術后患者膝關節功能

本研究納入的踝關節功能評分包括膝關節功能評分量表(KSS)、膝關節功能評分量表(HSS)等,這些量表包含了患肢活動度、疼痛、患肢肌力、功能等。本研究Meta分析結果顯示:干預組踝關節功能優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。但其作用機理比較復雜,尚不完全清楚,目前主要認為是貼于患處的肌內效貼通過加快局部淋巴及血液循環,減輕了全膝關節置換術術后患者疼痛、腫脹程度,由于疼痛程度的降低,患者逐漸增加關節活動度,糾正關節僵硬狀態,從而加快膝關節功能[27]。但其確切機制目前尚不完全清楚,還待各研究者進一步研究。

3.5 局限性

本研究納入文獻較少,僅納入9篇文獻,樣本量較少可能影響結果準確性;部分文獻對是否實施分配隱藏、是否采用盲法等報道不明,可能存在一定主觀偏倚;各研究之間常規康復訓練未統一,可能影響結果的準確性;各研究之間肌內效貼的貼扎部位、方式及時長不完全一致,可能會導致臨床異質性的產生;部分研究對各結局指標測評時間不一致,故只能選擇臨近時間進行比較,可能會導致臨床異質性;部分研究對于結局指標的測量采用不同的測量工具,可能存在測量偏倚。

4.小結

本研究通過對9篇隨機對照試驗研究進行Meta分析,結果顯示肌內效貼能在早期減輕全膝關節置換術術后患者患肢疼痛、腫脹程度,改善膝關節屈曲活動度,但長期效果不明顯,能改善膝關節功能。由于納入研究數量不多且質量不高,上述結論尚待更多高質量隨機對照試驗研究驗證,為肌內效貼治療全膝關節置換術后患者提供更加可靠的循證依據。