藥物涂層球囊對冠心病合并房顫的治療效果

岳翠 王云飛 段偉 殷花 衛星 韋兵 趙韌 王邦寧

(1安徽醫科大學第一附屬醫院心血管內科,安徽 合肥 230022;2合肥高新心血管病醫院心血管內科;3解放軍聯勤保障部隊第901醫院急診科)

房顫是臨床最常見的心律失常之一,中國有近1/3的房顫患者合并有冠心病〔1〕。房顫增加了經皮冠狀動脈介入(PCI)治療后心血管事件的發生風險,使得冠心病患者的預后較差〔2〕。PCI術作為冠心病的主要治療方式之一術后需要進行抗血小板治療〔3〕,如合并房顫則需增加抗凝治療,增加了術后的出血風險〔4〕。與藥物洗脫支架(DES)相比,藥物涂層球囊(DCB)術后不需要較長時間的抗血栓治療〔5〕。本研究旨在探討DCB對冠心病合并房顫患者治療效果和預后的影響。

1 材料與方法

1.1病例資料 選取2018年1月至2020年1月于合肥高新心血管病醫院及解放軍聯勤保障部隊第901醫院治療的冠心病合并房顫患者150例。入組標準:①年齡18～90周歲;②冠心病伴非瓣膜性心房顫動臨床診斷明確,造影證實存在冠脈狹窄需要介入處理;③簽署書面知情同意書,能夠接受隨訪。排除標準:①既往3個月內有腦出血、活動性消化性潰瘍或胃腸道出血病史,無法接受抗凝治療;②心源性休克;③已知肝炎、肝硬化病史或肝、腎功能異常,肌酐清除率<30 ml/min;④妊娠或哺乳期女性;⑤伴發惡性腫瘤或其他疾病,預計生存時間不足1年;⑥有紫杉醇、雷帕霉素、造影劑過敏史。本研究得到了各醫院倫理委員會審查批準。

1.2一般資料 所有患者入院后收集年齡、性別、臨床診斷及有無高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、既往用藥史等一般資料,并進行非瓣膜病性房顫腦卒中危險評估(CHA2DS2-VASc)評分及房顫出血評分系統(HAS-BLED)評分。入院24 h內檢測肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I、凝血酶原時間、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、肌酐、尿酸、血紅蛋白、血小板、B型鈉尿肽、左室射血分數等。

1.3研究方法 由2名以上經驗豐富的心內科介入醫師,根據患者病變情況予以DCB(樂普Vesselin藥物球囊,n=72)或DES(樂普NANO藥物洗脫支架,n=78)治療。依據《藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識》〔6〕推薦,支架內再狹窄病變、小血管病變、分叉病變優先選擇DCB治療,余病變由抽簽法隨機抽取決定,手術過程中如2名以上心內科介入醫師考慮DCB治療困難,則更改為DES治療。使用ArtisZee型數字減影血管造影系統(德國SIEMENS公司)作定量冠狀動脈造影分析(QCA),記錄術前、術后即刻、術后 12 個月狹窄程度、最小管腔直徑(MLD)。DCB組圍術期予以阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班三抗治療,出院后予以氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班治療6個月,隨后予以利伐沙班單抗治療至術后12個月;DES組圍術期予以阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班三抗治療,出院后予以氯吡格雷/替格瑞洛+利伐沙班雙抗治療至術后12個月。

1.4CHA2DS2-VASc評分 根據CHA2DS2-VASc評分,評分1分為中危,2分及以上為高危。CHA2DS2-VASc評分〔7〕:充血性心力衰竭/左心室功能障礙(C)為1分、高血壓(H)為1分、年齡≥75 歲(A)為2分、糖尿病(D)為1分、腦卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)/血栓栓塞病史(S)為2分、血管疾病(V)為1分、年齡65～74(A)為1分、性別(女性)(Sc)為1分、總積分為9分。

1.5隨訪方式 通過電話、網絡通訊軟件、門診隨訪等方式,對入組患者術后每月隨訪一次,共12個月,指導藥物使用,并記錄6、12個月凈不良臨床事件(NACE),即心源性死亡、腦卒中、心肌梗死、植入原位置/支架內血栓形成和大出血。

1.6統計學分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組冠狀動脈造影及PCI結果比較 兩組Syntax評分、病變血管支數、靶病變血管、病變特點、植入DCB或DES數目方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影及PCI結果比較

2.3兩組各階段MLD及NACE發生率比較 術前DCB組MLD與DES比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后即刻DCB組MLD明顯小于DES組(P<0.05);術后12個月DCB組MLD與DES組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各階段MLD比較

6個月隨訪時間,DCB組共發生5例NACE(腦卒中、心肌梗死、DCB植入原位置血栓形成各1例、大出血2例),DES組共發生10例NACE(腦卒中1例、心肌梗死、支架內血栓形成各2例、大出血5例)。DCB組與DES組比較,NACE發生率均無統計學差異(χ2=1.436,P=0.231)。12個月隨訪時間,DCB組共發生8例NACE(心源性死亡、腦卒中、DCB植入原位置血栓形成各1例、心肌梗死2例、大出血3例),DES組共發生24例NACE(心源性死亡1例、腦卒中、心肌梗死、支架內血栓形成各3例、大出血14例)。術后12個月DCB組NACE發生率明顯低于DES組(χ2=8.261,P=0.003)。進一步將DCB組與DES組術后12個月各NACE發生率進行比較,心源性死亡、腦卒中、心肌梗死、植入原位置/支架內血栓形成發生率均無統計學差異(P>0.05);DCB組大出血發生率明顯低于DES組(P<0.05)。

2.4兩組CHA2DS2-VASc分層與NACE發生率比較 6個月隨訪時間,CHA2DS2-VASc分層中危組及高危組,DCB組與DES組NACE發生率,差異均無統計學意義(P>0.05)。12個月隨訪時間,CHA2DS2-VASc分層中危組,DCB組與DES組NACE發生率,差異無統計學意義(P>0.05);CHA2DS2-VASc分層高危組,DCB組NACE發生率明顯低于DES組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同CHA2DS2-VASc分層的隨訪6、12個月NACE發生率比較〔n(%)〕

3 討 論

冠心病合并房顫的患者日益增多,使用DES行PCI作為治療CHD的主要方式之一,術后需要嚴格的抗血小板治療,而合并房顫的患者則需增加抗凝治療。極高的出血風險,導致此類病人較單純的冠心病PCI術后患者,有著較差的預后〔4〕。而接受DCB治療的患者,雙聯抗血小板治療僅需4 w,大大減少了長期抗血小板治療引起的出血風險〔5〕。但DCB對冠心病合并房顫患者治療效果和預后影響的研究相對較少。

本研究DCB組術后即刻MLD小于DES組,但術后12個月兩組比較差異無統計學意義,其原因可能在于,DCB應用無法克服血管本身的彈性回縮,且其應用的主要目的在于使抗增殖藥物充分釋放,而非擴張冠脈病變部位,故與DES組相比術后即刻 MLD 較低〔8〕。紫杉醇或雷帕霉素均可有效抑制細胞增殖,抑制內膜增生炎癥反應,增加遠期管腔〔9～11〕;與DES相比,DCB可提供更高、更穩定的藥物劑量,且貼覆于血管壁時提供了更充分的接觸面積,使藥物能更快速地被血管壁組織攝取〔9〕,同時避免了支架金屬殘留對血管內皮和平滑肌的炎性刺激〔12〕,縮短了內皮愈合時間〔13〕。此外,本研究結果表明,DCB治療冠心病合并房顫患者療效不低于DES,且其遠期預后可能優于DES組。這與Liu 等〔14〕通過薈萃分析發現的DCB治療冠心病患者療效不低于DES,且遠期臨床預后可能優于DES相一致。

對于冠心病合并房顫患者,近些年的研究〔15～17〕認為盡早單抗加口服抗凝藥雙聯抗栓,相較以往的三聯抗栓,明顯降低了出血事件風險,且不增加缺血事件風險。另外,基于DCB相對于DES在冠心病患者中可縮短抗血栓時間的表現。本研究在圍術期均采用三聯抗栓減少缺血性事件發生,DCB組雙聯抗栓6個月后采用利伐沙班單抗至研究截止;DES組采用雙聯抗栓至研究截止。CHA2DS2-VASc評分是非瓣膜病房顫患者腦卒中危險分層評分,常用于臨床指導抗凝藥物的應用。歷治潼等〔18〕研究認為該評分是冠脈病變嚴重程度的獨立危險因素,且與其具有一定的正相關性。本研究結果表明對于冠心病合并高危CHA2DS2-VASc評分的房顫患者可能更適宜使用DCB處理冠脈病變,具有更好的遠期預后。既往研究〔19〕認為在抗血小板治療基礎上加用利伐沙班可減少急性冠脈綜合征患者的心血管死亡、心肌梗死及腦卒中事件發生,但相應地會導致出血風險增加。本研究發現術后12個月時,DCB組大出血發生率低于DES組,可能是因為DCB組在術后6個月時停用了抗血小板藥物,減少了出血風險。相應的NACE發生率降低,使得DCB組表現出了優于DES組的臨床預后。但利伐沙班是否可以單獨用于冠心病的治療,目前尚無充分的研究證明,本研究亦不能提供相應佐證。

本研究局限性在于研究對象病情不一,樣本量相對較少,影響各亞組分析效率,NACE統計學分析把握度較低,致使研究結果可能存在誤差;冠狀動脈管腔分析未應用血管內超聲檢查。

綜上,DCB治療冠心病合并房顫安全可行,療效不低于DES。同時DCB可縮短雙聯抗血小板治療時間、避免支架植入,為冠心病合并房顫患者提供了有效的治療手段。對于冠心病合并高危CHA2DS2-VASc評分的房顫患者,可能更適宜使用DCB進行治療。