超聲引導腰方肌阻滯聯合少阿片全身麻醉方案在老年腹腔鏡腎癌根治術中的應用

孫曉佳 汪業銘 孟晨雪 劉禹濛 趙立春 趙繼波

(河北北方學院 1附屬第一醫院麻醉科,河北 張家口 075000;2研究生院;3附屬第一醫院手術室)

腎癌作為一種常見的泌尿系統惡性腫瘤,世界范圍內患者數量呈逐年上升趨勢,對患者的生命安全健康產生極大威脅〔1〕。而腎癌根治術作為臨床上常用的腎癌治療方式,其適用于符合手術條件的患者,但因為傳統開腹手術創傷性大,老年患者自身耐受性差,手術的開展會對老年患者的其他組織器官產生損害,因此微創方式的產生顯得尤為重要〔2〕。腹腔鏡腎癌根治術作為一種微創方式,可以大幅度增加患者群體范圍,提高老年腎癌患者的耐受度。在此過程中,腹腔鏡腎癌根治術接受腰方肌阻滯(QLB)技術,可以加快麻醉藥物的擴散,大幅度提升阻滯成功率和延長麻醉鎮痛時間〔3〕。聯合少阿片全身麻醉方案可以在保障降低對老年患者機體產生不必要損害的基礎上降低患者的疼痛感,提高舒適度。本文擬分析超聲引導腰方肌阻滯聯合少阿片全身麻醉方案在老年腹腔鏡腎癌根治術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2022年12月河北北方學院附屬第一醫院收治的106例老年腹腔鏡腎癌根治術患者,隨機分成兩組。對照組53例,男28例,女25例;年齡62～80歲,平均(71.0±1.6)歲。研究組53例,男29例,女24例;年齡63～80歲,平均(71.5±1.6)歲。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標準:①符合臨床腹腔鏡腎癌根治術的治療條件;②臨床資料完整;③知情且同意研究內容。排除標準:①心、肝等重要器官障礙者;②精神障礙者;③中途退出者。

1.2方法 對照組:常規麻醉方式。術前需要常規禁飲食,進入手術室常規創建動靜脈通路,監測患者血壓、心率和氧飽和度等各項生命指標。利用靜脈誘導,給予0.5 μg/kg舒芬太尼、1.2 mg/kg丙泊酚、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨,3～4 min達滿意肌松后,選用合適大小氣管導管,可視喉鏡下行氣管插管全麻。

研究組:與對照組相比,誘導時將舒芬太尼劑量改為0.25 μg/kg,加用艾司氯胺酮0.3 mg/kg,且在麻醉誘導后,泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定,其余藥物不變后取側臥位,在彩色多普勒超聲(汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司,粵械注準20162061110,型號:Apogee 2700)引導下進行QLB,將凸陣低頻探頭(2～5 MHz)垂直放置在髂嵴上緣與第12肋下緣連線之間平臍水平,探尋腹前壁三層肌肉緩慢向后側探尋見到“三葉草”征象,采用平面內穿刺技術進行穿刺,待針尖穿至腰筋膜三角內注入2～3 ml生理鹽水,回抽無血后注入0.33% 20 ml羅哌卡因、10 mg地塞米松,見藥物在胸腰筋膜間隙擴散即為穿刺成功。

兩組氣管插管成功后行機械通氣,采用IPPV模式,通氣頻率12～15次/min,潮氣量6～8 ml/kg,呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg,兩組均接受七氟烷 1.5%～4.0%、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)持續泵注,術中均泵注瑞芬太尼最大量≤0.3 μg/(kg·min),順苯磺酸阿曲庫銨按需靜脈推注。腦電雙頻指數(BIS)為40～60,術畢連接自控靜脈鎮痛泵,當患者無法控制疼痛時給予10 mg納布啡補救鎮痛。

1.3觀察指標 (1)對比術后不同時期視覺模擬評分(VAS)。在術前(T0)、術后3 h(T1)、術后6 h(T2)利用VAS對疼痛癥狀進行評估,評分范圍0～10分,分數高代表疼痛強烈。(2)對比術后恢復情況:包括術后舒芬太尼用量、蘇醒時間、下床活動時間、肛門排氣時間等指標。(3)對比并發癥發生情況,包括惡心嘔吐、傷口感染、腎衰竭等并發癥。(4)對比鎮痛滿意度:以100分為滿分,按照相關標準分為完全滿意度、基本滿意度和不滿意,總滿意度=完全滿意度+基本滿意度。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1術后不同時期兩組VAS比較 T0時兩組VAS無明顯差異(P>0.05),T1、T2時研究組顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 術后不同時期兩組VAS比較(分,

2.2兩組術后恢復情況比較 研究組舒芬太尼用量、術后蘇醒時間、術后下床時間、肛門排氣時間顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后恢復情況

2.3兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后并發癥發生率(9.4%;惡心、嘔吐、腎衰竭各2例、傷口感染1例)低于對照組(28.3%;惡心嘔吐5例、傷口感染4例、腎衰竭6例),差異顯著(χ2=4.433,P<0.05)。

2.4兩組鎮痛滿意度情況 研究組鎮痛滿意度(94.3%;其中非常滿意40例、基本滿意10例、不滿意3例)高于對照組(75.5%;其中非常滿意20例、基本滿意20例、不滿意13例),差異顯著(χ2=5.587,P<0.05)。

3 討 論

隨著微創理念的大范圍應用,腹腔鏡技術的應用較大程度上突破傳統手術方式的局限性,明顯提高腹腔鏡手術治療的整體效果〔4,5〕。針對腎癌患者來說,腹腔鏡腎癌根治術具有微創性、術野清晰和術后預后良好等手術治療優勢,但手術操作產生侵入性刺激,對其他器官組織產生不同程度損傷而產生炎性反應,進一步造成患者術后疼痛感劇烈,持續延長患者的預后時間,因此,選擇科學合理化的鎮痛方式,可以大幅度減少術后疼痛感,加快患者臨床康復〔6,7〕?，F階段,聯合鎮痛技術通過對疼痛刺激傳入的阻滯,提高患者的術后舒適度,促使患者能夠盡早回到正常的生活與工作中〔8〕。腹腔鏡腎癌根治術前對腰方肌T6到 L1范圍進行平面阻滯,作用于腎臟組織內部的大部分支配神經,此外少阿片藥物能夠由胸腰筋膜向椎旁間隙擴散,阻斷腎交感神經對疼痛感的傳遞,可以充分發揮較為顯著的鎮痛效果,同時,能夠有效保障相關部位的血流動力學水平在手術全過程始終處于平穩狀態,可以大幅度降低術后VAS,在盡可能降低對老年患者器官組織造成不必要損害的前提下早日康復〔9,10〕。

本研究結果說明超聲引導QLB聯合少阿片全身麻醉方案的應用可以有效降低VAS,改善患者預后情況。主要是因為超聲引導下神經阻滯技術應用于老年腹腔鏡腎癌根治術中,具有安全有效性的優勢,可以大幅度提高鎮痛效果與術后舒適度。以超聲技術作為引導開展腰方肌前路阻滯,進而可以對穿刺針路徑進行動態觀察,了解藥物實際的擴散狀態與具體位置,充分體現出阻滯技術應用的準確性、有效性和安全性等特點。利用胸腰筋膜將腰方肌前路阻滯效果擴散至腹橫肌平面或椎旁間隙,對腹壁、內臟部位的神經通路傳入阻斷,進而有效緩解患者機體內的疼痛感,預防因手術操作而對其他器官組織的損害,同時能夠對中樞、外周疼痛化進行抑制,在此基礎上聯合少阿片全身麻醉方案可以共同增強麻醉鎮痛效果,從而盡量減少阿片類藥物的劑量,降低長時間使用此類藥物所產生的不良反應發生率〔11,12〕。此外,QLB能夠縮短術后導管留置時間,促進患者胃腸與下肢功能的早日康復。少阿片全身麻醉方案中所涉及的艾司氯胺酮藥物具有較為顯著的鎮痛效果,縮短術后蘇醒、定向力恢復時間,可以滿足老年患者機體對手術治療的需求。右美托咪定藥物具有高選擇性的特點,能夠對神經元放電進行有效抑制,充分體現鎮靜鎮痛、抗交感等臨床價值,促使麻醉部位的循環情況始終處于穩定狀態〔13〕。另外,靜脈復合利多卡因在鎮痛方面發揮輔助效果,利多卡因能夠通過增加花生四烯胺濃度等方式發揮較為顯著的鎮痛效果。

本研究結果說明,應用超聲引導QLB聯合少阿片全身麻醉方案可以降低并發癥發生率,提高鎮痛滿意度。主要是因為:(1)少阿片全身麻醉方式具有新穎性特點,A片類藥物劑量的減少能夠在降低術后疼痛感的基礎上盡可能避免阿片類藥物對患者機體的損傷,從而可以大幅度減少不良意外事件的發生,改善患者術后預后情況,提高腹腔鏡腎癌根治術開展的可行性。麻醉誘導過程中所使用的艾司氯胺酮藥物可以充分體現出交感興奮作用,進一步保障患者機體內血流動力學始終處于平穩狀態。(2)鎮痛技術作為常用的術后鎮痛方式,其主要是利用對疼痛刺激進行阻滯并阻斷疼痛信號傳遞,進一步改善患者術后預后情況。超聲引導QLB方式具有微創性、精準性等典型特點,在超聲技術的指引下探尋患者腰方肌的具體位置,并開展相應穿刺操作,能夠有效對患者體內的自腹壁前側感覺神經、交感神經對疼痛感的傳遞進行阻斷,有效預防外周、中樞敏化問題的產生。同時,盡可能減少患者術中疼痛感、異常問題的產生次數,降低應激反應的發生率,從而可以有效提高老年腹腔鏡腎癌根治術治療的安全性,還能夠有效減少術后疼痛感和并發癥的發生率,加快患者術后康復,從而大幅度提升手術滿意度。與此同時,超聲引導QLB聯合少阿片全身麻醉方案的應用可以有效緩解老年腹腔鏡腎癌根治術患者術后疼痛感,因阿片藥物劑量減少而盡量降低對其他器官組織的損害程度,促進患者的早日康復〔14,15〕。

綜上,在老年腹腔鏡腎癌根治術中,超聲引導QLB聯合少阿片全身麻醉方案的應用可以有效降低機體的疼痛感和提高手術安全性,大幅度提高鎮痛滿意度。