肺泡灌洗對老年行胸科手術患者蘇醒期及術后譫妄的影響

趙海蕊 張同軍

(哈勵遜國際和平醫院(衡水市人民醫院),河北 衡水 053000)

胸部手術作為常見的一種手術方式,包括心臟手術、胸腔閉式引流等術式〔1〕。胸科手術傷口部位具有特殊性,患者呼吸循環會導致切口牽拉,導致術后疼痛劇烈,從而使患者引起較多不良反應〔2〕,如低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張、譫妄等。隨著我國老齡化加重〔3〕,老年患者進行手術病例增加,在臨床手術治療中帶來一定困難。相關研究顯示,老年患者在術后譫妄發生率為10%～70%〔4〕。因此,對胸科手術患者術后鎮痛治療的加強具有重要意義。在手術過程中,臨床上常對患者進行全身麻醉,通過呼吸道、肌肉注射及靜脈滴注方式,將麻醉藥物注入患者體內,從而使患者意識得到喪失,進而使神經中樞系統得到抑制,但這無疑使患者易出現譫妄〔5〕。隨著影像學技術的發展,麻醉領域可視化得到普及,肺泡灌洗是在患者術后麻醉復蘇期進行,不會額外增加患者疼痛,且在防止術后肺不張中取得顯著效果〔6〕。本文擬探究直視下肺泡灌洗對老年行胸科手術患者蘇醒期及術后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選擇2018年9月至2020年10月在衡水市人民醫院接受胸科手術治療的156例患者,納入標準:①美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;②無神經或精神疾病者;③心功能分級1～2級;④無酗酒或藥物依賴者;⑤知情同意本研究者。排除標準:①具有手術禁忌證者;②合并出現嚴重感染、高血壓、高血糖及肝腎功能損傷者;③具有麻醉禁忌證及麻醉藥物過敏者;④具有凝血功能障礙者;⑤在術中發生嚴重手術或麻醉并發癥者;⑥中途退出及資料不齊全者。以隨機、雙盲、平行法將患者分為對照組與肺泡灌洗組各78例。對照組男42例,女36例;年齡65～78歲,平均(70.83±5.64)歲;ASA分級:Ⅱ級39例,Ⅲ級39例;手術時間19～27 min,平均(15.28±3.63)min;麻醉時間20～35 min,平均(22.98±4.54)min;術中出血量15～23 ml,平均(20.28±5.74)ml。肺泡灌洗組男40例,女38例;年齡66～75歲,平均(71.27±6.12)歲;ASA分級:Ⅱ級41例,Ⅲ級37例;手術時間18～29 min,平均(15.84±4.32)min;麻醉時間20～37 min,平均(22.31±43.68)min;術中出血量16～27 ml,平均(19.39±6.12)ml。兩組年齡、性別、ASA分級、手術時間、麻醉時間、術中出血量對比差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 兩組均已進行全身麻醉:麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg,雙腔支氣管插管,使用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.5 mg/kg,苯磺酸阿曲庫銨0.20 mg/kg進行誘導麻醉。隨后使用丙泊酚4～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.4～0.6 mg/(kg·min),追加苯磺酸阿曲庫銨0.03～0.06 mg/kg,舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg進行維持麻醉。對照組僅以吸痰管對主支氣管及雙側肺葉支氣管吸凈局部分泌物、痰痂或血塊。隨后進行全肺正壓通氣直至自主呼吸恢復。肺泡灌洗組用吸痰管對主支氣管及雙側肺葉支氣管吸凈局部分泌物、痰痂或血塊后,用纖維支氣管鏡經導管內,至目標部位,清除、抽吸肺段及以下支氣管,使用灌洗液對患者進行沖洗,沖洗至原阻塞部位氣道通暢。

1.3觀察指標 分別于入室時(T0),開始給藥后5 min(T1)、手術結束后(T2)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP);由醫院具有7年以上資歷醫師記錄拔管時間、自主呼吸恢復時間、術后住院時間、蘇醒時間,并進行組間比較。以多參數監護儀(邁瑞醫療器械公司Mindray T8型)分析心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)水平,使用電子峰流速儀測量患者麻醉前、術后最大呼氣流速(PEFR),要求患者在病床上于坐位,進行最大吸氣后,盡力盡快將氣體呼出,以3次測量所得平均值比較;麻醉前、術后采集靜脈血6～10 ml注入兩份試管中,經二氨基聯苯胺(EDTA)抗凝、稀釋、離心及洗滌后,收集離心細胞制成外周血單個核細胞液(PBMC)懸液,調整PBMC密度至1×104個/ml,以酶聯免疫試驗檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-8及神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平。分別于蘇醒后30 min(H0)、1 h(H1)、2 h(H2)應用視覺模擬評分(VAS)〔7〕、臨床鎮靜評分系統(Ramsay)評分〔8〕對患者鎮痛和鎮靜狀態進行評價,Ramsay評分1～6分,煩躁不安為1分,清醒為2分,嗜睡為3分,對指令反應敏捷、淺睡眠狀態為4分,可喚醒、入睡狀態為5分,對呼叫反應遲鈍、深睡為6分。當呼叫無反應,分值越高,鎮靜越深,清醒度越低。VAS分值為0～10分,分值越高疼痛越明顯。

1.4統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1不同手術時間點兩組SBP、DBP、MAP水平比較 兩組術中SBP、DBP、MAP均出現一定程度波動,變化具有統計學差異(P<0.05);T2時,與對照組相比,肺泡灌洗組SBP、DBP、MAP水平較低,有統計學差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組不同手術時間點SBP、DBP、MAP水平比較

2.2兩組拔管時間、自主呼吸恢復時間、術后住院時間、蘇醒時間比較 與對照組相比,肺泡灌洗組拔管時間、自主呼吸恢復時間、術后住院時間、蘇醒時間均較低,有統計學差異(P<0.01),見表2。

表2 兩組拔管時間、自主呼吸恢復時間、術后住院時間、蘇醒時間比較

2.3兩組HR、SpO2、PEFR比較 麻醉前,兩組HR、SpO2、PEFR無統計學差異(P>0.05);術后與對照組相比,肺泡灌洗組,SpO2、PEFR均較高,有統計學差異(P<0.01),見表3。

表3 兩組HR、SpO2、PEFR比較

2.4兩組TNF-α、IL-8及NSE水平比較 麻醉前,兩組TNF-α、IL-8及NSE水平無統計學差異(P>0.05);術后與對照組相比,肺泡灌洗組上述指標水平均顯著降低(P<0.01),見表4。

表4 兩組TNF-α、IL-8及NSE水平比較

2.5兩組VAS、Ramsay評分比較 兩組無1例蘇醒期躁動發生,兩組術后Ramsay評分逐漸降低,VAS有增高趨勢,差異有統計學意義(P<0.05);H1、H2時兩組VAS差異有統計學意義(P<0.05),但Ramsay評分無顯著差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組VAS、Ramsay評分比較分,n=78)

2.6兩組蘇醒期譫妄、術后譫妄發生率比較 相比對照組〔8例(10.26%)、5例(6.41%)〕,肺泡灌洗組蘇醒期譫妄〔0例(0.00%)〕、術后譫妄發生率〔1例(1.28%)〕較低,有統計學差異(P<0.05)。

3 討 論

隨著我國老齡化不斷加重,老年患者進行胸科手術病例顯著增加,而進行全麻對于老年患者易造成較嚴重影響〔9〕。臨床上常進行全身麻醉的方式,雖然該麻醉方式的麻醉效果能夠達到胸部手術要求〔10〕,但在臨床上長期應用發現,單純進行全身麻醉的風險相對較高。同時,在手術期間受全身麻醉、肺擠壓等因素影響,而患者因傷口劇烈疼痛而身體虛弱,從而使患者呼吸道分泌物清除能力下降,極易引發患者出現肺不張。而肺泡灌洗是在患者術后麻醉復蘇期進行,不會額外增加患者疼痛,且在防止術后肺不張中取得顯著效果〔11〕。通過影像學的引導,能夠準確定位,清理主支氣管及雙側肺葉支氣管吸凈局部分泌物、痰痂或血塊,通過肺泡灌洗使原阻塞部位氣道通暢,降低術后并發癥的發生率〔12〕。

胸部手術時由于開胸,破壞了胸廓的完整性,使得開胸后胸膜內負壓消失,進而使右心回心血量降低〔13〕。尤其在縱隔擺動時,由于腔靜脈與心臟交接處以銳角屈曲呈現,導致腔靜脈回心血流間隔受到阻礙,循環功能出現紊亂。相關研究顯示,當患者血壓受到嚴重影響,將使手術最終效果造成十分不利的影響〔14〕。臨床醫師常依據SBP、DBP、MAP水平是否存在異常觀察患者術后情況。本研究結果說明,在老年患者行胸科手術后應用肺泡灌洗,能夠降低患者循環功能紊亂損害。

在較大手術中進行充分的鎮痛是減少患者手術并發癥發生率及較早恢復、降低住院時間的主要基礎。當開胸后導致一側出現肺萎縮、縱隔擺動,能夠使得肺呼吸交換面積減少,死腔增加,進而導致二氧化碳蓄積〔15〕。同時由于麻醉藥的殘留作用,仍存在一定程度中樞呼吸抑制作用,影響到患者HR及呼吸情況。相關研究顯示,在術后,患者在麻醉效果結束后,蘇醒時間越早越好,有助于患者主動將積液與污血咳出,進而降低術后并發癥的出現〔16〕?；颊咝枰M行有效深呼吸,才能夠降低高碳酸血癥發生率。本研究結果說明,在老年患者行胸科手術后應用肺泡灌洗,對HR及呼吸情況影響較低。

術后患者出現呼吸抑制延長是術后常見的呼吸道并發癥,大多表現為限制性通氣障礙,這與PEFR出現下降具有密切相關〔17〕。PEFR主要反映呼吸肌力量與氣道是否存在阻塞。當術后胸壁出現疼痛能夠對患者的呼吸造成影響,常表現為通氣功能下降,進而影響患者恢復。相關研究顯示,蘇醒期肺泡灌洗能夠減輕咳嗽所導致的胸壁疼痛,進而在胸腔鏡術后對患者呼吸功能進行改善〔18〕。本研究結果說明,在老年患者行胸科手術后應用肺泡灌洗,造成通氣障礙較低。

在胸部手術的過程中,整個手術時間相對較長,同時創傷面積很大,使得患者在手術過程中容易出現一些應激反應。當外科手術造成的創傷將使得大量炎癥介質釋放〔19〕。炎癥介質的參與將嚴重影響患者的恢復及預后。當機體中TNF-α、IL-8促炎因子水平上升,能夠導致大腦血腦屏障出現受損,從而使大腦星形膠質細胞及小膠質細胞得到激活,引發神經不良反應與譫妄的出現〔20〕。本研究結果說明,在老年患者行胸科手術后應用肺泡灌洗,造成炎癥反應較輕。

嚴重的疼痛感對患者圍術期的恢復較為不利,影響到患者后期預后。相關研究顯示,當軀體疼痛程度得到減輕,有助于患者進一步穩定血流動力學。由于我國老齡化加重,在臨床上進行手術的老年患者上升。譫妄為急性腦綜合征,將對患者的病情恢復產生影響,尤其是老年患者更易發生譫妄,而病癥的發生與患者在手術接受的麻醉深度具有密切聯系?；颊叱１憩F為意識障礙、行為無章及無法集中注意力〔21〕。本研究結果說明,在老年患者行胸科手術后應用肺泡灌洗,鎮痛效果顯著,安全較高。

綜上,在老年患者行胸科手術后應用肺泡灌洗對HR及呼吸情況影響較低,造成通氣障礙及炎癥反應較輕,鎮痛效果顯著,蘇醒期、術后譫妄發生率較低。