推動優質醫療資源擴容下沉 完善醫療資源布局

張前進 高秋明

編者按：

基層醫療是人民健康的“守門員”，優質醫療資源分布是影響人民健康水平的重要民生問題?！巴苿觾炠|醫療資源擴容下沉和區域均衡布局”是2023年《政府工作報告》提到的今后還需不懈努力的工作之一。

《中國發展觀察》雜志本期策劃專題“優化基層醫療”，約請中國國際發展知識中心、中央財經大學、中國政法大學等單位的專家學者撰文，分別從我國基層醫療資源的布局、服務能力建設、體制機制改革等角度，分析解讀有關政策，并對進一步強化基層醫療衛生體系建設提出建言。

2023年《政府工作報告》強調，推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局。同時提出了兩方面的要求，一是繼續推動促進醫療資源向基層和欠發達地區傾斜，二是進一步提高醫療資源的質量。

我國近年來在優化醫療資源配置方面取得了顯著成績，完善分級診療體系、建設區域醫療中心等措施的推行，有效提升了醫療資源的均衡分布。對照新的任務要求，需要進一步完善當前的醫療資源布局，以更好地滿足人民群眾的就醫需求。

優質醫療資源的形式

（一）優質醫療資源的“硬件”和“軟件”

有的地方將優質醫療資源等同于優質的醫院，將優質的醫院等同于高端的設備設施，將擴容優質醫療資源與增加三級醫院特別是三甲醫院的數量簡單聯系起來，通過打破原有區域衛生規劃以市為單位的三級衛生體系設置，改為以縣為單位或者在市區升級更多的三級機構，來達成優質醫療資源擴容的目標。這是側重于醫療資源“硬件”的提升。

提供優質醫療資源的目的是提升醫療服務能力，更好地滿足人民群眾的醫療需求，落腳于高水平的醫務人員、先進的治療手段和有效的藥品。后兩者也有賴于醫務人員的使用。提高這些“軟件”的可及性，相較于增加病床設備等“硬件”的配置，對提升醫療服務能力的作用更為直接。單純增加高等級醫療機構數量，可能只會虹吸當地已有的高水平醫務人員資源，使當地醫務人員資源在醫療機構之間重新分布；單純增加高端醫療設備配備而不考慮使用效率，也容易導致財政資金的浪費。這些做法并不能直接產生提升醫療服務能力的效果。因此，優質醫療資源擴容應主要著眼于“軟件”建設。

（二）優質醫療資源的層次

醫療需求可以分為日常需求，也就是常見病、多發病、慢性病的診療，以及大病需求。前者主要集中于基層醫療機構的門診和護理，后者主要體現為高等級醫療機構的住院治療。對于不同層次的需求，都需要實現醫療資源質量相應提高。也就是說，優質不僅僅是指觸及絕對意義上的“最好”，也包含在分級診療各層級中達到與該層級相對應的更高的能力要求，也就是實現在現有水平上相對意義的“更好”，進而使人民群眾在各類醫療需求中都能夠獲得更加優質的醫療服務。

對于常見病、多發病治療，需要繼續加強基層醫療機構診療能力建設。我國自2015年提出建立分級診療制度以來，強基層一直是這一領域改革的重點，也探索出了諸如對口支援、“醫聯體”等多種幫扶機制。

對于重大疾病治療，要為觸及最高層次的醫療資源提供方便可及的通路。醫療明星同其他領域的明星一樣，都是稀缺資源，難以實現在各地都進行本地化配備，與之相對應的是提供方便可及的通路。這種通路也就是成本的節約，既包括地理旅行的成本，也體現為更廣泛意義上的經濟成本。近年來醫療領域推行的國家區域衛生中心建設和醫保領域推行的異地就醫直接結算，正是構建這一通路的合力。

除此之外，人口結構變化和醫療需求的結構性演進對于醫療資源的結構也提出了新的要求。老年人口的增加意味著慢性病醫療需求的增加，民眾健康意識的提升也促進了健康管理的需求?！丁笆奈濉眹窠】狄巹潯分攸c強調為群眾提供全方位全周期健康服務，這意味著普通的門診服務需要進一步細化。特別是近年來推行的家庭醫生制度、長期護理保險制度，是實現這一目標的重要舉措。

促進優質醫療資源擴容的方式

（一）創造外部引進的良好環境

從增加三級醫院建設的角度，新的三級醫院可以來自本地已有三級醫院的擴張，也可以來自外地三級醫院的進入。本地醫院的擴張可能具有更好的民眾認知基礎，使原先聚集于醫院本部的跨地區就醫患者，自然地通過該醫院的分院分散出去。但是一家醫院的擴張可能影響當地原本的醫療市場競爭結構，產生區域壟斷的危害。一方面，表現為對同一區域內其他醫療機構的虹吸效應，將醫患資源向自身集中，造成強者愈強的局面，其他醫療機構則可能因為醫患流失導致醫療服務能力下降。另一方面，表現在與醫保的談判中，大醫院聚集更強的賣方訴求，會削弱醫保作為買方的制約作用。已有案例顯示，醫保面對壟斷醫院關于醫療費用支出的控制措施、醫療行為的監管措施等難以落實到位，這不僅會降低醫?；鸬氖褂眯?，也可能給未來新的醫保項目推行和醫保改革措施的落地造成障礙。因此，地方在進行三級醫院建設時，需要有意識地避免“一家獨大”的狀況出現，創造有序競爭的市場格局。特別是在三級醫院由市到縣的新一輪擴張中，要避免某些三級醫院區域壟斷的加強。

（二）重視醫療技術的本地提升

高等級醫療機構的醫療技術提升往往可以通過多種引入外部資源的方式實現。例如，通過與外部大醫院建立合作關系，引入專家坐診或帶教幫扶；通過人才引進政策，引入當地沒有的先進技術。這些方式具有明顯效果，并且一家醫院實施這些舉措會對其他醫院產生外溢效應。但這些措施能否形成技術提升的長期機制，仍取決于多種因素。例如，外地專家幫扶的具體實施方式能否培養起完整的本地團隊，引進或培育形成的優質醫療資源能否留在本地，這些可能面臨的問題需要更多配套措施來解決。

相對而言，高等級醫療機構在相關人才政策的支持和保障下，實現技術提升較為容易。而其他醫療機構特別是基層醫療機構的醫療技術提升卻面臨諸多難點。解決有關問題，制度建設的配合可能尤其重要。對于醫務人員來說，如果沒有職業晉升的路徑，其可能缺乏提升醫療技術水平的內在動力；如果施加過多業務范圍方面的約束，可能弱化了其提升醫療技術水平的外在條件；如果缺少對醫療成本的有效補償機制，可能導致相應的醫療行為難以持久；如果對設備和藥品配備施加不適當的管制，也會使相應機構缺少醫療技術水平提升的材料?？梢?，與外部擴容相比，內生的優質醫療資源擴容需要更多的條件，代表了更廣泛的提質需求。因此相應的政策安排成為必要條件。

2023年6月7日，四川省內江市東興區白合鎮喻家溝村，家庭醫生上門為居民提供健康服務。圖/中新社

推動優質醫療資源下沉的方式

（一）在基層發展差異化服務項目，推動醫療機構回歸功能定位

三級醫療機構的擴張必然帶來對醫患雙方的虹吸，在這樣的背景下推進優質醫療資源向基層下沉，就需要在基層建立起與三級醫院形成差異化同時具有自身特色的服務。單純通過推行專家坐診的方式實現優質醫療資源下沉，更多是一種短期機制，并不能從根本上將優質醫療資源留在基層。一個有效路徑是將高等級醫療機構中的全科診療資源轉移到基層，使當前醫療機構不同等級所代表的質量差別轉化為功能差別，通過回歸醫療機構分級的初始定位來布局優質醫療資源。

從2016 年起開展的家庭醫生試點，可以被視作重塑基層醫療服務項目的一項嘗試。家庭醫生通過患者簽約定點基層醫療機構和醫務人員，能夠實現對每個患者健康狀況的持續追蹤，從而實現對患者的全程管理和全程干預，這與普通門診中每次獨立就診的情形不同。這樣的服務保障尤其契合慢性病需要長期管理、需要醫生熟知患者既往病程的特點，因而能夠成為將慢性病患者分流到基層的途徑。需要看到的是，家庭醫生制度的最終建成還面臨諸多困難。盡管這一制度提出時的目標為2020年完成全人群覆蓋，但從疫情中的情況來看，這一制度有待繼續完善。特別是在當前家庭醫生獲得的簽約人數費用補償較低、需要依靠拓展簽約數量獲取收入的支付結構設計下，一些家庭醫生難以保障對每個患者病程的充分了解，因此并未與大醫院的普通門診區別開來，家庭醫生也很難獲得與大醫院相持平的待遇水平。伴隨著門診共濟制度帶來的普通門診待遇水平提高，適當將原先放入醫保特殊疾病保障的病種分離出一部分，設立相應的慢性病管理項目，以此替代家庭醫生現有的主要服務內容，并且依據每個病種的特點給予比按照簽約人數計算更高的補償，可能成為相關制度優化的一種選擇方案。

（二）重視新科技手段應用，拓展資源下沉的多種渠道

對于人口密度相對較低的農村地區和偏遠地區來說，采用傳統的建設醫療設施的方式配置優質醫療資源，會因資源使用效率較低而較難操作。完成這類地區的優質醫療資源覆蓋需要重視信息技術手段的應用。這包含兩方面內容。

一方面，依托5G等網絡支持，直接接入外地優質醫療資源，進行遠程問診、遠程手術協助等。當前國家級遠程醫療協作平臺和各省市遠程醫療平臺的延伸，使得欠發達地區能夠同步實現與發達地區幾乎相同質量的多層次醫療服務，特別是在重大疾病診斷方面。而對于相對稀缺的優質醫療資源來說，遠程觸及方式不僅有助于跳出醫院輻射范圍的限制，覆蓋更廣大的地區，而且所節省的下鄉的路途時間也可以被用來為更多患者服務。這一點在重大公共衛生事件中尤其具有重要意義。在醫療資源緊張的情況下，網絡指導能夠支持更多欠發達地區迅速形成高質量的醫療問題響應能力，提升本地醫療服務的效能。

另一方面，優質醫療資源所代表的優質診療能力，可以通過人工智能等方式融入診斷軟件，進而通過數字化診斷技術的應用深入農村偏遠地區。這些地區往往不僅在重大疾病診治上受限，在基層疾病診斷方面也面臨不足，而技術工具的使用有助于改善這些狀況。

（三）發揮民營機構和互聯網醫療的作用

推動優質醫療資源擴容下沉是整個醫療體系努力的方向，不僅要依靠公立醫療機構，也需要民營醫療機構的助力。民營醫療機構機制相對靈活，依托多點執業政策，在吸引醫療資源上有一些公立機構不具備的特點。特別是當前民營醫療機構主要分布在基層，發揮民營醫療機構的作用有助于拓寬優質醫療資源下沉的渠道。

隨著近些年來互聯網經濟的發展，以互聯網診療平臺為代表的互聯網醫療機構成為一類新興的醫療服務提供者。與遠程診療平臺不同，互聯網診療平臺主要聚焦基層醫療服務，形成了以京東健康為代表的?？品掌脚_和以平安好醫生為代表的全科服務平臺兩種類型。這些網絡平臺有兩個顯著特點，一是能夠調配分布在全國的醫療資源，突破地域界限；二是服務時間獨立于線下醫療機構門診的問診時間，具有高度靈活性，能夠進一步提升優質醫療資源使用效率。同時也要看到，互聯網診療平臺仍處在發展初期，如何與各類線下醫療機構進行更好地銜接，仍有待探索。

綜上來看，推動優質醫療資源擴容下沉，需要進一步深化三醫協同的政策協調。診療能力建設需要深入梳理醫保、醫療、醫藥制度中存在的阻礙因素。在醫保方面，持續發揮醫?；鹳徺I的引導作用，在差異化報銷比例之外，通過門診保障項目的設置和保障方式的細化持續引導優質醫療資源流動，并且為新技術和新機構的參與創造條件。在醫療方面，合理規劃醫療機構區域設置，促進醫療機構有序競爭，為基層醫療機構的內生發展提供完善的配套機制。在醫藥方面，理順醫療機構藥品配備要求，持續通過國家藥品談判和集中帶量采購推進藥品可及性。通過多方協同，為推動優質醫療資源擴容下沉建立長效機制。