經膽囊注射吲哚菁綠在腹腔鏡困難型膽囊切除術中的應用

陳志，吳宏勻，朱國棟，朱任飛，4

如皋市中醫院，江蘇 如皋 226500，1.普外科，2.超聲科；3.南通大學附屬南通市第三人民醫院 肝膽外科，江蘇 南通 226000；4.南京醫科大學第一附屬醫院 肝膽中心，江蘇 南京 210000

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊結石伴膽囊炎的標準術式[1]。但不同病程的膽囊炎，會在LC術中呈現不同的病變狀態，手術操作的難易程度也很懸殊。特別是因解剖變異或炎癥等因素導致的膽囊區域解剖關系復雜化和解剖層面融合，即“困難型膽囊”[2]，LC術中發生血管、膽管及鄰近組織結構的副損傷發生率較高[3]，尤其是對于年資較低的外科醫師，可能發生嚴重手術并發癥。例如醫源性膽管損傷（bile duct injury，BDI）大多是由于將膽總管或肝總管誤認為膽囊管所致。近年來吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）應用于腹腔鏡技術逐步走進外科手術的“舞臺”，ICG熒光成像技術在腹腔鏡肝臟切除術在術中識別腫瘤、指導切緣、顯影肝段和預防膽瘺等方面具有獨特的應用價值[4]。在膽囊切除手術中用于膽道顯影可示蹤肝外膽道，即近紅外膽道成像技術（near infrared cholangiography，NIRC），讓術者清晰辨認膽管走行，減少組織解剖過程及其引起的不必要出血，減少膽管副損傷。但目前對于ICG經膽囊注射進行LC手術的相關研究尚處探索階段，相關臨床研究甚少。本研究探討ICG近紅外線熒光成像技術應用于困難型膽囊的LC中有效性及實用性，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年6 月至2022年5 月在如皋市中醫院普外科（n=50）及南通市第三人民醫院肝膽外科（n=18）收治的68 例困難型膽囊結石患者的臨床資料。術前所有患者臨床病史、實驗室檢查及影像學檢查均符合LC指征。根據是否使用吲哚菁綠將其分為對照組和ICG組。兩組患者一般臨床資料和術前檢驗指標比較差異無統計學意義，詳見表1。所有患者均溝通且簽署相關知情同意書，符合外科手術相關規范，本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

表1 對照組和ICG組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標準

困難型LC的納入標準：（1）既往有上腹部外科手術史或者萎縮性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發作（納入的患者疼痛發作時間＜72 h）等情況下膽囊三角發生急慢性炎癥、膽囊三角與周圍組織器官致密粘連等病理生理變化和膽管、血管有解剖變異，導致術中三管結構關系難以辨認、顯露，操作困難；（2）懷疑有Mirizzi綜合征；（3）肝功能Child-Pugh分級為A級。

排除標準：（1）合并有膽管結石或者其他因素導致的膽管梗阻，合并有嚴重的膽管炎、膽囊管結石、膽囊內泥沙樣結石；（2）膽囊內膿性膽汁者；（3）嚴重肝功能障礙或者肝硬化嚴重；（4）合并嚴重基礎疾??；（5）術后失訪。

1.3 儀器與試劑

注射用ICG（25 mg/支，丹東醫創藥業有限責任公司，國藥準字H20055881）。成像設備采用PINPOINT（美國Stryker 內窺鏡熒光攝像系統PC9000）成像系統，近紅外線成像系統開機后，將熒光腹腔鏡的專用探頭自觀察置入腹腔，放置于手術視野上方，探頭距離術區約為10～15 cm進行探測觀察，再經顯示器觀察組織結構的熒光影像。實時采集并同時顯示白光、黑白和綠色熒光三種顯示模式，手術中隨時進行來回切換。

1.4 手術方法

兩組患者均于術前禁食8 h，禁飲4 h。氣管插管+全身麻醉，消毒鋪巾后取常規三孔法進行，視需要決定是否加做第四孔。

ICG組術中直接經膽囊注射ICG后在熒光模式下行LC。術前將25 mg ICG與10 mL滅菌注射用水配置成2.5 mg/mL溶液備用?；颊咄暾┞赌懩液?，用腹腔鏡用穿刺針穿刺膽囊抽取約9 mL膽汁與1 mL配制好的2.5 mg/mL ICG溶液混勻后配制成ICG濃度為0.25 mg/mL的ICG-膽汁混合物，再經穿刺針注入膽囊腔內，予腹腔鏡器械輔助行膽囊內膽汁混勻再行LC。

兩組患者手術開始均常規腹腔鏡下探查腹腔，若探查發現膽囊張力較大者可穿刺減壓（常規留膽汁送細菌培養），電凝鉤謹慎分離膽囊與周圍組織器官的粘連，再逐步進行解剖分離以顯露膽囊壺腹部、膽總管與Rouviere溝。顯露Rouviere溝后，在Rouviere溝平面以上緊貼膽囊打開膽囊后三角的漿膜，鈍性聯合銳性方法分離膽囊壺腹部與膽囊床間隙，謹慎解剖膽囊三角，盡量做到安全性關鍵術野（critical view of safety，CVS）[5]，主要包括清除膽囊三角內的結締組織、剝離靠近膽囊壺腹部的部分膽囊床、逐步暴露膽囊平面，確認僅有兩個解剖結構進入膽囊（膽囊動脈及膽囊管），對于不可預見的困難型膽囊進行手術解剖分離，CVS技術可以讓手術更為安全有效。將走行于膽囊三角內的膽囊血管予可吸收夾結扎后離斷。膽囊三角致密粘連者可先分離暴露出膽總管十二指腸上段與Rouviere溝，將此作為解剖標志用吸引器緊貼膽囊壁分離粘連，逐步顯露膽囊前三角，膽囊三角內結構辨認困難者。ICG組患者可通過來回切換白光模式和熒光模式來識別三管結構；對照組患者若無法明確辨認三管結構關系，可以采用膽囊逆行方式進行手術切除?；颊哂腋蜗履懩腋C及網膜孔處置入負壓引流管一根經右上腹穿刺孔引出并予絲線固定于腹壁皮膚。

圖1 經膽囊注射ICG熒光顯影技術下進行LC手術的常規顯示界面、熒光顯示界面

1.5 觀察指標

一般情況指標：年齡、體質量指數（BMI）、性別構成以及肝功能Child-Pugh評分。術中相關指標：三管識別時間、手術時間、術中出血量、術中副損傷以及中轉開腹患者情況。術后相關指標：術后引流時間、術后住院時間及術后并發癥（膽漏、出血、腹腔積液、切口感染）。手術前1天和手術第2天后實驗室指標：白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）。

1.6 統計學分析

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料采用[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中相關指標比較

ICG組三管識別時間、手術時間、術中出血量均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。對照組1例因膽囊三角致密粘連、結構不清、膽囊動脈損傷致使術區滲血而中轉開腹手術，2例發生膽囊管損傷，ICG組未發生術中損傷和中轉開腹，兩組術中副損傷發生率差異無統計學意義[0vs8.8%（3/34），χ2=2.78，P＞0.05]。詳見表2。

表2 對照組和ICG組患者術中指標比較

2.2 術后相關指標比較

ICG組患者術后腹腔引流時間及術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。兩組均無切口感染、術后腹腔內出血發生，對照組2例發生膽瘺，2例發生腹腔積液，ICG組1例發生腹腔積液，術后并發癥發生率差異無統計學意義[11.8%（4/34）vs2.9%（1/34），χ2=2.12，P＞0.05]。詳見表3。對照組2 例發生輕微膽漏的患者術后立即予ERCP下放置鼻膽管引流、保持腹腔引流管通暢配合患者低脂飲食+部分腸外營養支持，基本在2 周左右好轉。出院后兩組患者均按時換藥、拆線。術后1個月隨訪，所有患者均無腹痛、黃疸及肝功能異常發生。兩組患者術后并發腹腔積液，進行術后超聲下探查并定位，行穿刺引流，若積液量較少（一般＜40 mL/d）且清亮則僅行抽液；若積液量較多、渾濁則進行置管引流，后期引流液量清亮、減少至40 mL/d后拔除引流管。

表3 對照組和ICG組患者術后指標比較

2.3 手術前后實驗室指標比較

兩組術前實驗室WBC、CRP、ALT、AST、TBIL等指標差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組第一次（LC術后第2天復查血常規）WBC、CRP差異無統計學意義（P＞0.05），ICG組ALT、AST、TBIL均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。兩組患者術前WBC、CRP、ALT、AST、TBIL及術后第2 天WBC、CRP差異無統計學意義，但術后第2天各項肝功能指標ICG組要優于對照組，考慮為手術創傷、手術操作時間差異等因素所致。

表4 對照組和ICG組手術前后實驗室指標比較

3 討論

LC為目前治療具有手術指證的膽囊切除的標準術式[1]，標準LC先進行膽囊管、膽囊血管的解剖，予以結扎離斷，再將膽囊從膽囊床上逐漸剝離，一般適用于大多數癥狀性膽囊炎合并膽囊結石患者。但對于困難膽囊LC手術，難點在于解剖膽囊三角時由于失去正常解剖間隙或結構導致容易誤傷膽管，并有增加誤傷膽管、膽囊動脈的風險而導致嚴重手術并發癥的風險，讓腹腔鏡手術難度大大提高[6-7]，嚴重影響患者的生活質量，甚至生命。而ICG的NIRC技術在LC術中可以直接讓術者直觀看到肝外膽管從而避免其誤損傷[8]，且可以顯影的膽管作為解剖標志來定位其他解剖結構，如膽囊動脈、肝動脈。

一般在膽囊炎早期階段，膽囊與周圍組織粘連疏松，容易進行剝離，且進行手術的時機“延期”越長則LC難度逐漸增大，針對急性膽囊炎患者通常建議于疼痛發作的72 h以內采取LC，這段時間為LC的“黃金72 h”[9-11]。而對于“延期”急性膽囊炎我們大多數施行LSC，但有術后膽囊殘部綜合征的風險，嚴重者影響術后患者的生活質量。本研究中，對這樣的患者采取ICG膽囊注射的方式，實現肝外膽道的可視化，進而減少手術時間，并降低BDI等嚴重并發癥的發生率以及中轉開腹手術的幾率。有研究證實，80%的BDI來自膽囊切除的副損傷，其中大部分來源于LC手術[12]。以往針對三管解剖結構不清的困難膽囊術中可采用X線膽管造影技術來輔助分辨肝外膽管解剖結構，從而降低術中膽管損傷的風險。但術中膽管造影的輻射較大，并會延長手術時間，操作費力，增加額外費用等因素使其在手術中應用受到制約。

目前隨著ICG的NIRC技術在臨床的推廣使用，對于靜脈注射ICG在膽囊切除術中膽管識別的研究日漸增多，術中ICG熒光用于預防膽囊切除術中膽管損傷已有較多報道[13-14]。國內外各中心在ICG用法用量上持有不同觀點，且各種用法都顯示出良好的熒光效果，本次研究中采用抽取1 mL（2.5 mg/mL）的ICG溶液與9 mL的膽汁進行混合后配制濃度為0.25 mg/mL的ICG-膽汁溶液，直接注入膽囊腔內，此濃度劑量遠遠低于不良反應的范圍，且ICG與膽汁混合后可以使兩者的蛋白混合物相結合，增加ICG的溶解度，提高熒光顯影的效果，使得三管辨認效果更佳。另外，與血管內注射相比，直接膽囊注射ICG進行手術的顯影方式有兩個重要的優點：它能立即顯示膽道解剖結構，亦可明確膽囊與肝床之間的解剖平面[16]。我們前期通過靜脈注射ICG的NIRC技術來對困難型膽囊進行LC手術切除，顯示出良好的運用效果，顯影成功率高達91.67%（22/24）[8]。而Gené ?krabec等[15]研究將ICG直接注入需要進行LC的患者膽囊中仍然顯示出良好的NIRC效果，且手術相關并發癥的發生率并沒有升高，但該研究并未詳述病例納入和排除標準。本研究結合困難型膽囊的疾病特點設定了研究的納入標準，顯示出良好的NIRC效果。

綜上，采用穿刺針行膽囊穿刺注射ICG的NIRC技術具有便捷、經濟、安全、有效的優勢，其在大多數困難LC中具有相對優勢，體現了技術簡單性與實用性之間的最佳平衡，且較術前靜脈注射ICG行膽道熒光成像更為可控、有效，可降低手術難度、降低術中副損傷幾率，具有很好的臨床應用前景。對于困難型膽囊患者如何選擇更為精準的適應證還有待進一步探討。

【利益沖突】本研究不存在醫療相關的利益沖突，所有作者無利益沖突。