不同容量羅哌卡因髖關節囊周圍神經阻滯對髖關節置換術后鎮痛的影響

蔣衛清,譚其蓮,張慧敏,程 丹,張 勇,尹海玲,單 濤

0 引言

髖關節置換術術中涉及的組織多,手術后疼痛反應強烈,術后充分的疼痛控制不僅有利于早期康復、提高患者滿意度,還能夠減少并發癥、降低死亡率[1-2]。髖關節囊周圍神經(Pericapsular nerve group,PENG)阻滯是一種新的神經阻滯技術,可以用于髖關節手術術后鎮痛[3]。有研究顯示,低容量局麻藥液PENG阻滯,可有效阻滯股神經、閉孔神經和副閉孔神經髖關節支,為髖部手術提供有效圍術期鎮痛,同時對運動神經無影響[4-6]。然而,有解剖和個案報道顯示,高容量局麻藥液的PENG阻滯藥液擴散范圍更廣,可能完全阻滯股神經而影響下肢肌力[7-9],但是缺乏臨床隨機對照研究。因此,本研究通過比較不同容量羅哌卡因PENG阻滯對髖關節置換術后鎮痛效果及運動功能的影響,為臨床實踐中PENG阻滯的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫院倫理委員會批準(審批號:ChiECRCT20210119),并于中國臨床試驗中心完成注冊(注冊號:ChiCTR2100042935),所有患者簽署知情同意書。選擇2022年10月至2023年2月南京市第一醫院擇期全麻下行全髖關節置換術的54例患者,年齡65～89歲,性別不限,ASA Ⅰ～Ⅲ級,術前均進行麻醉前評估。排除標準:術前凝血功能異常;穿刺部位感染;重要臟器功能不全;肥胖;周圍神經病變;聽覺障礙和失語;有精神、神經系統疾病無法正常交流。所有患者均于麻醉前行超聲引導下PENG阻滯,并根據所用局麻藥液容量不同隨機將患者分為2組:高容量組和常規容量組。

1.2 麻醉方法 術前患者常規禁食禁飲,入室后開放外周靜脈,常規心電監測。取仰臥位,常規消毒鋪巾,阻滯方法參考文獻[10],超聲引導使用低頻凸陣探頭(5～13 MHz,Sonosite公司,美國)置于髂前下棘部位,對準恥骨支,識別恥骨、髂恥骨隆起、髂腰肌、股動脈。將斜面穿刺針(22G、80 mm) 在超聲探頭長軸外側1 cm皮膚處進針,采用平面內穿刺技術,自外向內將針尖置于腰大肌肌腱后方和恥骨后支之間的肌筋膜平面上,注入少許生理鹽水,確認針尖位置,確認回抽無血后,注入0.375%羅哌卡因(10 ml∶75 mg,批號:LBVM,AstraZeneca,瑞典)40 ml (高容量組)或者15 ml (常規容量組)。在穿刺過程中注意觀察穿刺針走行,穿刺針需全程顯露,避免損傷內臟,注藥過程中回抽,避免局麻藥中毒。PENG阻滯由同一名熟悉超聲引導下PENG阻滯的麻醉醫師操作。30 min后,由同一名不知曉分組情況的麻醉醫師測試股神經、股外側皮神經、閉孔神經的感覺阻滯程度。然后入手術室行髖關節置換術,入室后常規心電監護,監測BIS值,進行麻醉誘導:靜脈注射舒芬太尼0.25 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg和順式阿曲庫銨0.3 mg/kg后進行氣管插管。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼15～120 μg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)。術中根據BIS值調控麻醉藥量,將BIS值維持在40～60。

術中維持血壓和心率波動幅度不超過基礎值的20%,如果患者術中心率>100 次/min,立即靜脈注射艾司洛爾1 mg/kg;心率<50 次/min,立即靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg;收縮壓>150 mmHg,立即靜脈注射烏拉地爾12.5～25.0 mg;收縮壓<80 mmHg,立即靜脈注射去氧腎上腺素40 μg,必要時可重復給予。

術畢停用麻醉維持藥物,肌松拮抗使用新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。術畢行PCA,將150 μg舒芬太尼和托烷司瓊8.96 mg稀釋到250 ml生理鹽水,連續輸注3 ml/h,自控劑量5 ml,鎖定時間8 min。由同一名不知曉分組情況的麻醉醫師收集各個時間點的觀測指標。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分(VAS)法評估患者髖關節置換術后疼痛程度,記錄術后4 h (T1)、6 h (T2)、12 h (T3)、24 h (T4)的靜息疼痛評分(VAS-R)、被動活動疼痛評分(VAS-PA)(被動抬腿15°)。維持疼痛 VAS-R評分<4分。若術后患者VAS-R評分≥4 分,靜脈給予羥考酮實施補救鎮痛。記錄患者自控鎮痛泵的首次按壓時間、T4時舒芬太尼累計用量與鎮痛泵按壓次數,術中麻醉藥的消耗量及手術時長。評價注射局麻藥30 min時,兩組患者股神經、股外側皮神經、閉孔神經的感覺阻滯程度(感覺阻滯程度評分:感覺正常為0分,溫覺消失為1分,痛覺消失為2分,觸覺消失為3分?！?分為有效阻滯)。3種神經的絕對皮膚感覺支配區域:股外側皮神經為大腿外側皮膚區域,股神經為膝蓋上方皮膚區域,閉孔神經為膝關節上方大腿內側皮膚區域。術后患者股四頭肌肌力的測定方法參照文獻[11]的方法:患者仰臥位,檢查者一只手在患者腘窩下支撐膝關節,另一只手在患者小腿施加阻力,要求患者伸展膝關節抵抗阻力,若不能伸展膝關節,說明股四頭肌無力,先測量手術側,再測量非手術側。觀察術后24 h內不良反應(譫妄、穿刺部位血腫、感染等)的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 高容量組、常規容量組患者年齡、性別比例、BMI、ASA分級、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者疼痛評分比較 與常規容量組相比,高容量組患者T1、T2、T3時的VAS-R及VAS-PA評分明顯降低,差異具有統計學意義(P<0.05),而T4時高容量組、常規容量組患者的VAS-R及VAS-PA評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.3 兩組患者鎮痛泵使用情況比較 高容量組患者術后鎮痛泵的首次按壓時間晚于常規容量組,而T4時鎮痛泵舒芬太尼累計用量和有效按壓次數少于常規容量組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者鎮痛泵首次按壓時間、T4時鎮痛泵有效按壓次數及舒芬太尼累計用量比較

2.4 兩組患者神經阻滯情況比較 注射羅哌卡因30 min后,高容量組股神經、閉孔神經及股外側皮神經感覺阻滯率明顯高于常規容量組,差異具有統計學意義(P<0.01);但是高容量組股四頭肌肌力明顯低于常規容量組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者注藥30 min后神經有效阻滯情況及膝關節運動阻滯程度比較[例(%)]

2.5 安全性 兩組患者術中麻醉藥的消耗量比較差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者術中及術后均未出現明顯嚴重的并發癥。高容量組和常規容量組患者分別有5例、6例患者出現惡心、嘔吐,兩組均未出現局麻藥中毒、過敏反應、穿刺部位感染或神經損傷等并發癥。

3 討論

髖關節置換術術中涉及的組織較多,患者術后疼痛反應強烈。疼痛是髖部骨折的主要并發癥,有效的圍術期鎮痛可以最大限度地減少阿片類藥物的需求及相關的不良反應(如譫妄)[12-14]。多模式鎮痛對于這類患者至關重要[15],其中,外周神經阻滯是該手術多模式鎮痛方案的有效組成部分,對髖關節手術后疼痛的治療有積極的影響。有研究顯示,髖關節前囊是關節神經支配最豐富的部分,提示股神經、閉孔神經和副閉孔神經是髖關節鎮痛的主要靶點[16]。并且,最近的解剖學研究也證實了股神經、閉孔神經和副閉孔神經主要支配髖關節前囊,同時發現副閉孔神經和股神經在其中的作用強于既往報道[17]?；诖?Girón-Arango等[10]提出PENG阻滯。PENG阻滯是一種新的神經阻滯技術,單次注射以阻斷副閉孔神經、閉孔神經和股神經關節分支為基礎,是一種安全有效的以髖關節前囊為靶點的治療髖關節術后疼痛的全新區域性髖關節鎮痛技術方法[18-20]。目前,臨床尚缺少不同容量和濃度局麻藥液對阻滯效果和并發癥的研究。老年患者肌肉松弛,藥液可沿髂肌擴散至其表層,對此類患者行PENG阻滯時,增加局麻藥液容量能否增加藥液在髂腰肌表面擴散的幾率和范圍,從而阻滯腰叢相關神經分支有待研究。

神經阻滯時,局麻藥的注射量和體積是影響阻滯成功率、阻滯范圍和安全性的關鍵因素[21-23]。目前,關于PENG阻滯的有效時間、不同局麻藥容量的影響尚缺乏研究報道。有研究顯示,超聲引導下PENG阻滯的最佳局部麻醉藥劑量尚不能確定,不同容量的局部麻醉藥所阻滯平面不同[24]。本研究通過比較高容量與常規容量羅哌卡因PENG阻滯術后鎮痛評分,結果顯示,與常規容量組相比,高容量組T1～T3的VAS-R及VAS-PA評分明顯降低,并且T4時鎮痛泵舒芬太尼累計用量和有效按壓次數明顯減少,表明高容量組和常規容量組阻滯維持時間相當,增加局麻藥液容量并不能增加阻滯維持時間。高容量局麻藥PENG阻滯鎮痛效果優于常規容量,其原因可能是大容量PENG阻滯會因為局麻藥液容量增加使得藥物擴散范圍更廣,從而阻滯髖關節相關神經的肌支和皮支,使得肌肉和皮膚疼痛減輕,進而增加患者整體舒適度。之前的研究顯示,常規容量PENG阻滯具有選擇性阻滯感覺神經作用,對運動神經無影響,但本研究結果顯示,高容量組患者股四頭肌肌力低于常規容量組。另外,高容量組股神經、閉孔神經及股外側皮神經阻滯率高于常規容量組,表明大容量局麻藥液PENG阻滯擴散范圍廣泛,藥液沿肌肉筋膜間隙向頭端可能阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經主干,引起相應支配區域感覺和肌力減退。Yu等[7]也報道了2例患者行PENG阻滯時出現股四頭肌無力,并猜測可能與股神經的阻滯有關。由于手術切口可能會危及股外側皮神經區域,大容量局麻藥液阻滯了股外側皮神經,減輕肌肉和皮膚疼痛。有研究顯示,PENG阻滯能否擴散到閉孔神經,取決于局麻藥容量[25],雖然髂恥骨筋膜阻止了局麻藥向內側浸潤到達恥骨肌深部的閉孔神經,然而,考慮到髂恥骨筋膜在尾側行程較短,推測使用高容量局麻藥的PENG阻滯可以導致恥骨下的閉孔神經阻滯。此外,Yamak等[26]指出,高容量局部麻醉藥的PENG阻滯可到達股外側皮神經。上述結果與本研究相一致。

最近的一項解剖學研究表明,股神經的關節分支在L4-5水平進入髂肌,并在髂肌和髂恥隆起間深入腰大肌和肌腱,然后支配髖關節囊[17]。有研究顯示,使用30 ml局麻藥行PENG阻滯時,局麻藥會向上擴散,甚至表現出腰叢阻滯樣效應[27]。高容量PENG阻滯能否取代“三合一”腰叢阻滯,需要進一步進行隨機對照研究,從操作便易性、阻滯效果和并發癥等方面加以證實。此外,早期主動功能鍛煉對患者術后恢復極其重要,股四頭肌肌無力對患者術后早期功能鍛煉有一定影響。Giron Arango等[28]研究表明,只要針的末端停留在腰肌肌腱深處,由于股神經阻滯導致的股四頭肌肌無力的可能性極低,穿刺針進入的深度和角度不同也會影響股四頭肌的肌力[28]。上述研究提示,為實現患者早期主動功能鍛煉,可以通過減少局麻藥容量或調整穿刺針的深度和角度來避免引起股四頭肌肌無力,此觀點有待進一步研究。

綜上所述,對于髖部骨折患者,超聲引導下高容量羅哌卡因PENG阻滯,能夠為患者提供更有效的術后鎮痛,但同時也影響患者術后的股四頭肌肌力。