肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌臨床病理差異分析

鄧萬玉,祝依蕾,陳憶琳

(1.上饒師范學院生命科學學院,江西 上饒 334001;2.溫州醫科大學附屬衢州醫院/衢州市人民醫院,浙江 衢州 324000)

肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC,簡稱肝癌)是一種常見的、危害極大的、異質性很高的惡性腫瘤,在全球癌癥相關病死率中位居第四[1],每年新發病例和死亡病例均超過80萬例,我國每年大約有42.2萬人死于肝癌,占全球肝癌死亡病例數一半以上[2]。肝癌的臨床治療方案雖然很多,包括手術、肝移植、放射等局部治療,也有單藥、多種藥物聯合治療,免疫基因治療的全身性治療方法和肝動脈栓塞等姑息性治療,但肝切除仍然是目前肝癌最常用的臨床治療方案[3－4]。因肝癌早期臨床癥狀不明顯,多數病人就診時已經是癌癥晚期,失去根治性手術切除的機會,且肝切除手術后高腫瘤復發率嚴重影響患者的長期生存,術后五年腫瘤復發率高達50%以上[2]。復發涉及肝癌多中心發生和侵襲轉移的每一個階段,是一個復雜的過程,影響腫瘤復發的因素不僅和腫瘤本身的生物學特性有關,也與肝臟組織結構以及感染等外界因素有關,因此對肝癌開展深入研究有利于臨床上對原發性肝癌更深層次的認知和開展個性化治療。

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV,簡稱乙肝)屬于嗜肝細胞病毒,乙肝感染呈現世界性流行的特征,全球乙肝表面抗原流行率為3.9%,約有2.92億人[5]。乙肝慢性感染是肝癌發生的主要病因,在我國有多達80%的肝癌患者合并有慢性乙肝感染[6]。乙肝導致肝癌的機制有HBV 基因組直接整合到宿主肝細胞基因組中導致肝細胞癌變,以及宿主肝細胞與乙肝病毒長期相互作用過程中產生對病毒免疫介導的細胞溶解致使肝臟發生纖維化、肝硬化而間接導致肝癌的發生[7]。臨床研究認為,肝細胞肝癌患者的乙肝病毒一般處于非活躍狀態,但外科手術、局部消融、放化療等臨床上治療肝細胞肝癌的各種方案均可能激活乙肝病毒,此外,肝癌患者治療前高水平的乙肝病毒載量也是導致病毒再激活的獨立危險因素之一,所以在治療肝癌的同時要特別注意給予科學合理的抗病毒治療,積極抑制乙肝病毒的再激活。將抗病毒治療作為一種輔佐治療,對于減少肝癌的復發轉移、提高患者的生活質量和遠期生存率均有重要意義。雖然對乙肝相關肝癌病人術后進行抗病毒治療可以在一定程度上降低腫瘤的復發和延長病人生存時間,卻仍有復發風險[8],且病毒如何參與調控肝癌的復發轉移目前仍不清楚,因此,對合并有乙肝病毒感染的肝癌患者開展針對性的臨床及基礎研究有利于明確我國肝癌患者的發病機制和治療方案。

肝硬化被認為是肝癌發生的重要風險因素[9],在我國有超過80%的肝癌患者均有乙肝病毒感染并且存在不同程度的肝硬化。臨床上對肝硬化患者比較重視,國內外指南建議對所有肝硬化患者進行肝細胞癌篩查,但其實仍有部分肝癌病人在就診時并沒有發生肝硬化[1,10－11],對非肝硬化患者是否進行各方面篩查和檢測也還沒定論,導致該類病人在疾病早期容易被忽略并最終發展為晚期肝癌。雖然肝硬化肝癌患者出現圍手術期肝功能衰竭等并發癥和病死風險顯著高于非肝硬化肝癌患者[12],且兩者肝癌發生的機制和腫瘤復發的危險因素也可能存在差異[13],但具體有哪些差異目前還不清晰。因此,本研究回顧性收集大樣本量的肝癌患者臨床病理信息,探討和對比分析肝硬化與非肝硬化乙肝相關肝癌病人的臨床及病理差異,旨在進一步提高對乙肝相關肝癌的認識,為臨床相關診治提供一定的指導作用。

1 方法

1.1 研究對象的篩選

回顧性收集2017年至2020年期間在中山大學附屬二院行外科根治性腫瘤切除術的肝癌患者的臨床指標及腫瘤組織的病理信息,臨床病理信息來源于病人的電子病歷。在回顧性收集的941例行外科根治性肝切除術的肝癌患者中,有144例乙型肝炎病毒(HBV)陰性和2例丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV,簡稱丙肝)陽性病例,13例行肝切除術前合并有其他惡性腫瘤的病例,51例行肝切除術前曾經采取過動脈化療栓塞術、射頻消融術等其他抗腫瘤治療方案的病例,去除這些不符合研究標準的病例后,最后納入本研究的乙肝陽性肝癌病例共計731例,其中包括肝硬化病例584例,所占比例為79.9%,非肝硬化病例147例,所占比例為20.1%。進入本研究的乙肝陽性肝癌病人納入排除示意圖如下(見圖1)。納入本研究的731例乙肝陽性肝癌患者根據肝臟硬化情況將患者分為肝硬化組和非肝硬化組。本研究經中山大學附屬二院醫學倫理委員會審核及批準,臨床及病理信息收集經患者知情同意。

圖1 乙肝陽性肝癌病例入選流程圖

1.2 臨床診斷

通過超聲、CT、磁共振成像、核醫學成像、肝臟穿刺活檢、血清學分子標志物及病理診斷等檢測手段和方法診斷肝癌,具體診治標準參照《中國原發性肝癌診治指南》[14];術前對患者的一般情況、肝臟質量、需切除的范圍以及腫瘤大小、數量和位置等進行綜合評估后確定患者是否適合開展肝腫瘤組織外科切除手術;通過影像學、血清學及病理學等檢測手段診斷患者肝組織是否發生硬化;參照第八版的美國癌癥聯合委員會癌癥分期系統確定腫瘤的腫瘤淋巴結轉移(tumor lymph node metastasis,TNM)分期。臨床診斷由兩名以上主任醫師商議確定。

1.3 肝切除術

肝癌患者在綜合評估后確認可以開展外科手術后由中山大學附屬二院肝膽外科主任醫師完成標準的根治性肝切除手術。根治性肝切除術的切除標準:為減少手術死亡率和圍術期并發癥,在保證殘留肝組織有代償性肝功能的前提下徹底切除肝組織中的腫瘤組織,顯微鏡下切緣未見殘留的腫瘤組織[15]。

1.4 血清學指標

肝癌病人行根治性肝切除術前的各項血清學檢測指標包括:甲胎蛋白(alpha－fetoprotein,AFP)、白蛋白(albumin,ALB)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、總膽固醇(total cholesterol,TC)和血小板(platelet,PLT),各指標的檢測試劑和檢測方法由中山大學附屬二院統一采購和完成。

1.5 納入排除方法

本項目中研究對象是原發性乙肝陽性肝癌患者,所以納入研究的肝癌患者均應為手術前診斷為乙肝病毒陽性感染者。確認乙肝病毒陽性的標準如下:通過酶聯免疫技術和實時定量聚合酶鏈反應(PCR)技術檢測血清中乙肝表面抗原和乙肝病毒核酸,兩者有一為陽性的患者定義為乙肝陽性肝癌病例[16]。為了解乙肝陽性肝癌患者行根治性外科切除手術后的生存狀況及相關的危險因素,研究團隊術后會對患者進行定期的跟蹤隨訪,每半年隨訪一次,隨訪時間長達五年。由于丙型肝炎病毒感染會對由乙肝感染導致的肝臟炎癥或病變有干擾作用[17－18],故納入本研究的乙肝陽性肝癌患者人群中應排除掉合并有丙肝感染的患者。此外,為了讓研究目標更明確,研究對象更單一,減少其他與本項目不相關的其他干擾因素,本研究中納入的乙肝陽性肝癌病人應為原發性肝癌患者,即需要排除繼發性肝癌患者、手術前合并有其他腫瘤病癥的患者以及術前有肝動脈化療栓塞術、射頻消融術等抗腫瘤治療史的病人。以上乙肝陽性肝癌患者的納入排除標準由三位資深的臨床醫學博士共同商榷完成。

1.6 統計學分析

符合正態分布的連續變量以平均值±標準差表示,并使用Studentt檢驗進行比較,否則以四分位數的中位數表示,并通過非參數Wilcoxon秩和檢驗進行分析。分類變量以百分比表示,并使用卡方檢驗進行比較。所有數據資料均采用SPSS 21.0統計軟件進行分析處理,P＜0.05被認為有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 肝硬化和非肝硬化乙肝陽性肝癌患者一般情況比較

對比分析584例肝硬化和147例非肝硬化乙肝陽性肝癌病人的性別比例和年齡結構(見表1),結果表明:不管是肝硬化還是非肝硬化肝癌病人,患者大部分是男性,其中肝硬化組中男性有524例,占比89.7%,非肝硬化組中男性為116例,占比78.9%,兩組患者的男性占比均大于50%;雖然兩組患者均是男性比例更多,但在肝硬化組中男性比例更高,兩組患者男性占比具有顯著性差異(P＜0.001);從年齡結構來看,非肝硬化組患者的平均年齡為47.4±11.7歲,肝硬化患者的平均年齡為51.6±11.8歲,非肝硬化比肝硬化組患者平均年輕4.2歲,兩組患者的平均年齡差異具有統計學意義(P＜0.001)。

表1 肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌病人性別及年齡比較

2.2 肝硬化與非肝硬化乙肝相關肝癌患者術前血清學指標差異比對

進一步對比分析肝硬化與非肝硬化乙肝相關肝癌患者在行根治性肝切除術前各項血清指標的差異(見表2),結果表明:和肝硬化組患者相比,非肝硬化組患者的堿性磷酸酶ALP 更低(98.0 vs.89.5 U/L,P＝0.019),但血小板PLT 在非肝硬化組中更高(171.0 vs.214.0×109/L,P＜0.001),兩組病人ALP和PLT 含量有顯著性的差異;此外,肝硬化和非肝硬化兩組病人術前肝功能也有顯著性差異(兩組病人肝功能指標如下:白蛋白ALB:41.1 vs.42.1 g/L,P＝0.002;總膽紅素TBIL:15.3 vs.14.1μmol/L,P＝0.024;谷丙轉氨酶ALT:43.0 vs.36.0 U/L,P＜0.001),但兩組患者術前血清中的甲胎蛋白AFP、谷草轉氨酶AST、乳酸脫氫酶LDH、總膽固醇TC含量均顯示沒有統計學差異。

表2 肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌病人血清指標差異比對

2.3 肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌患者腫瘤病理差異分析

在納入本研究的乙肝陽性肝癌病人中,不管是肝硬化還是非肝硬化患者,大部分患者均只有單發病灶,其中肝硬化組患者中單發病灶人數為431例,占比為73.8%,非肝硬化組患者中單發病灶人數為125例,占比為85.0%,人數均超過一半,但相比較于肝硬化組,非肝硬化組患者單發病灶人數更多,兩組單發病灶人數占比差異具有統計學意義(P＝0.004);此外,肝硬化組的兩個病灶人數為81例,占比13.8%,非肝硬化組的兩個病灶人數為9,占比為6.1%,兩組患者中的兩個病灶人數占比也有顯著性差異(P＝0.011);但兩組患者的多發病灶(病灶數≥3)的人數占比沒有統計學差異(P＞0.05)。肝硬化和非肝硬化組間患者最大腫瘤直徑和腫瘤分化程度均沒有統計學差異(P＞0.05),但兩組患者腫瘤包膜情況有統計學差異(P＝0.002),其中,肝硬化組中有78例患者腫瘤有包膜,占比為13.4%,而非肝硬化組患者有35 例腫瘤有包膜,占比為23.8%(見表3)。

表3 肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌病人腫瘤病理差異比對

2.4 肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌患者腹水及腫瘤侵犯情況比對

進一步分析乙肝陽性肝癌患者病情及腫瘤惡性程度(見表4),結果表明:584例肝硬化患者中有111例患者伴隨有肝腹水,占肝硬化患者人數的19.0%,而非肝硬化組中只有14例患者有肝腹水,占比為9.5%,兩組患者肝腹水人數占比具有顯著性差異(P＝0.006)。此外,兩組患者腫瘤淋巴結轉移(TNM)情況也有差異,其中肝硬化組患者中處于TNM I期的人數有158例,占比27.1%,處于TNM II期的患者人數為217例,占比37.2%,而非肝硬化組患者中處于TNM I和II期分別為59例(40.1%)和35例(23.8%),兩組病人處于腫瘤淋巴結轉移I/II期人數有顯著性差異(P＝0.002),但處于腫瘤淋巴結轉移III、IV 人數比值沒有差異(P＞0.05)。肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌病人的膽囊侵犯情況、肝被膜侵犯情況及血管侵犯情況也均無統計學差異。

表4 肝硬化與非肝硬化乙肝陽性肝癌病人腹水及腫瘤侵犯情況比對

3 討論

原發性肝癌仍然是目前全球范圍內最為常見的惡性腫瘤之一,也是我國癌癥主要死亡原因之一[19],手術切除及肝移植是長期以來徹底治愈早期肝癌最佳的治療手段[20]。對于中晚期肝癌患者,聯合具體及系統的治療對于控制腫瘤負荷和降低術后腫瘤復發轉移風險很重要,也可以通過手術前新的輔助治療方法對腫瘤降期,以便達到可以開展根治性切除手術的目的[15]。乙肝病毒慢性感染是發展中國家肝癌發生的主要病因[21],乙肝相關肝癌人群中肝硬化患者比例占多數,但仍有少部分患者在發展為肝癌時無肝臟硬化風險[9],且兩組肝癌患者的各項臨床病例指征目前還不清楚。本研究的臨床數據證實,在乙肝陽性肝癌患者中,肝硬化比例約為80%,且這與國內外多個研究小組的結果一致[9,22],說明病毒感染容易促使肝組織發生纖維化,進而發展成肝硬化,肝硬化是乙肝相關肝癌發生發展過程中的普遍現象。

有文獻報道,原發性肝細胞肝癌患者一般以男性據多,男性比女性患病人數超過兩倍以上[23－24]。本研究結果證實不管是肝硬化還是非肝硬化肝癌患者,均以男性患者居多,特別是肝硬化組,男性比例將近90%,說明性激素信號失調容易導致肝癌的性別差異[25],也暗示了雌激素可以減少肝臟增生結節的惡性轉變,而雄激素能夠直接和乙肝病毒基因組中的特定基因區域的雄激素反應原件結合,進而增強乙肝病毒基因的轉錄和復制,參與促進肝癌的發生和發展[26]。此外,男性接觸諸如吸煙、飲酒、熬夜等各種致癌危險因素時間比女性更多,加上病毒感染可以和各種致癌因素協同促使肝癌的發生,最終導致肝癌在男性人群中的發生率高于女性[27]。

肝癌患者在行根治性肝切除術前會進行綜合評估,血清學指標由于取材方便成為評價患者肝功能的一項重要指標。不同臨床癥狀的肝癌患者血清學指標差異較大[28],比如羅鳳民等研究小組的結果顯示在不同病因所致的肝纖維化、肝硬化患者中,血清GP73 水平隨著進展期肝纖維化及肝硬化的嚴重程度逐漸升高[29],該項指標甚至可以作為肝硬化的一個重要診斷指標[30]。本研究數據顯示肝硬化和非肝硬化兩組病人的ALB、ALT、TBIL 等肝功能相關指標有統計學差異,這與韓國的一個研究小組的結果一致[31],說明肝硬化的乙肝陽性肝癌患者肝功能比非肝硬化組患者更差,由此暗示對于肝硬化肝癌患者,即使采取根治性肝腫瘤組織切除術,剩余的肝組織因為代償性失常不足以滿足患者術后肝臟正常的代謝功能,所以肝移植可能是臨床上肝硬化乙肝相關肝癌患者最佳的治療方案[32]。

一般情況下,與肝硬化患者相比,無肝硬化肝癌患者腫瘤組織有包膜、大腫瘤和單發病灶的發生率更高[33]。在本研究中,非肝硬化組和肝硬化組分別有85.0%和73.8%的單發病灶,非肝硬化組和肝硬化組分別有23.8%和13.4%的腫瘤有包膜,兩組間這兩項指標的差異具有統計學意義,這與以往報道的結果一致[33]。而對于肝癌來說,腫瘤組織有包膜可以抑制腫瘤細胞向周圍組織擴散,腫瘤組織有包膜的患者預后比無包膜患者更好[34]。此外,本研究結果顯示肝硬化組比非肝硬化組有更多患者合并有肝腹水情況,且兩組患者的腫瘤淋巴結轉移情況也有顯著性差異,有研究小組證實肝硬化肝癌患者更容易發生各種并發癥,且有并發癥的患者預后較差,死亡率往往也高于無并發癥患者[12,35],由此說明肝硬化是肝癌病人不良預后的一個危險因素。

綜上所述,本研究通過回顧性分析731例肝癌患者發現肝硬化和非肝硬化乙肝相關肝癌患者的臨床病理特征有諸多不同,包括年齡、性別、肝功能、血清ALP和PLT、病灶數、腹水狀態、腫瘤包膜情況和TNM 分期。近80%的乙肝陽性肝癌病人臨床表現為肝硬化,兩組病例均是單發病灶占多數;相比較于非肝硬化病人,肝硬化病人男性比例更高,肝功能更差,兩發病灶更多,包膜腫瘤更少,腹水病例更多,暗示了肝硬化組病人預后可能更差,所以建議肝硬化患者在肝切除術后應比非肝硬化患者更頻繁地進行額外的影像學檢查。