4～10歲遠視眼兒童周邊視網膜相對屈光度分析

李芋蓉 謝黎 陳玲 蘇月艷 王啟常

工作單位：長沙湘江愛爾眼科醫院，長沙 410000

學齡前兒童最常見的屈光不正是遠視，而中高度遠視又較易引起內斜視、弱視，若不及時發現及治療，會影響成年后的視力和雙眼視功能。有研究報道[1]在6～72 個月的患兒中，較差眼中高度遠視（≥+4.00 D）占3.2%。既往的縱向臨床研究也發現[2-5]，高度遠視的年均屈光度降低為0.25～0.72 D，甚至成年后仍有明顯的遠視。對于低度遠視眼，需要關注是否在摘鏡后又逐步進展為近視。而對于中高度遠視眼，家長則更加關心遠視度數能否持續降低，直至達到摘鏡需求。

Ferree等[6]首次提出周邊屈光度的概念后，學者們發現視網膜的周邊視覺信號在眼球的正視化過程中起著重要作用，近視眼患者周邊視網膜屈光度（Relative peripheral refraction error，RPRE）為遠視性離焦，正視眼及輕度遠視眼患者為近視性離焦[7-8]。遠視性離焦可能是導致近視眼的眼軸不斷增長的原因，而近視性離焦則會減緩眼軸的增長。目前關于不同遠視程度周邊視網膜屈光狀態的對比研究甚少。本研究使用多光譜屈光地形圖（Multispectral refractive topography，MRT）測量4～10歲遠視眼兒童的 RPRE，通過對不同程度遠視眼視網膜不同區域之間RPRE的比較分析，探討遠視眼RPRE的分布特點及與眼球發育的關系。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：年齡4～10 歲；能配合MRT檢查的遠視眼兒童；所有受檢兒童入組前均未接受任何屈光矯正及運用任何干預眼球發育的藥物。排除標準：患有眼部疾病，如角膜疾病、青光眼、白內障、眼底病變等及其他影響眼部的全身疾病。

連續性收集2021 年9 月至2022 年9 月在長沙湘江愛爾眼科醫院門診就診的4～10 歲的遠視眼兒童60 例（120 眼），其中男49 例，女11 例。根據等效球鏡度（SE）= 球鏡（S）+柱鏡（C）/2，將120 眼分為3組，其中輕度遠視（Low hyperopia，LH）組（0.50 D≤SE＜3.00 D）49眼，中度遠視（Moderate hyperopia，MH）組（3.00 D≤SE＜5.00 D）46 眼，高度遠視（High hyperopia，HH）組（SE≥5.00 D）25 眼。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經湖南長沙湘江愛爾眼科醫院臨床研究倫理委員會批準（2021KYPJ001），取得研究對象監護人的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 屈光度檢查 采用1%硫酸阿托品眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司)對所有兒童行睫狀肌麻痹，每天2次，連續3 d，瞳孔直徑＞6 mm或瞳孔對光反射消失代表睫狀肌麻痹完全。在半暗室環境下進行檢影驗光。最終檢影度數用SE表示。此項檢查由經驗豐富的驗光師完成。

1.2.2 視網膜屈光度測量 采用MRT(MSI C2000，深圳盛達通澤有限公司)在睫狀肌麻痹狀態下，在暗室中進行視網膜屈光度的測量，檢查時要求患兒注視正前方綠色目標不動，通過單目攝影在5～10 s內完成所有的測量，檢測結果置信度在90%以下，重新進行測量，直至置信度在90%以上，保存數據。結果記錄如下：周邊視網膜總的離焦值（Total refraction difference value，TRDV）、0°～15°范圍視網膜的離焦值（0°～15°refraction difference value，RDV-15）、15°～30°范圍視網膜的離焦值（15°～30°refraction difference value，RDV-30）、30°～45°范圍視網膜的離焦值（30°～45°refraction difference value，RDV-45）、上方離焦值（Superior refraction difference value，RDV-S）、下方離焦值（Inferior refraction difference value，RDV-I）、鼻側離焦值（Nasal refraction difference value，RDV-N）、顳側離焦值（Temperior refraction difference value，RDV-T），正值表示相對遠視性離焦，負值則表示相對近視性離焦。

1.3 統計學方法

病例對照研究。采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。數據符合正態分布的采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗分析。非正態分布數據以M（Q1，Q3）表示，采用Kruskal-WallisH檢驗進行統計分析。采用Pearson相關分析不同遠視度數與視網膜周邊屈光度的關系。配對樣本t檢驗，分析對比上方及下方離焦值，鼻側及顳側離焦值。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入4～10歲遠視眼兒童60例（120眼），男49 例，女11 例，其中LH組49 眼，MH組46 眼，HH組25眼。LH組、MH組和HH組的年齡分別為6.3（5，7）歲、5.9（4，7）歲、7.8（5，9.5）歲，3 組間比較差異有統計學意義（F=7.45，P＝0.025）。LH組、MH組和HH組的眼軸長度分別為（22.35±0.65）（21.83±0.80） （21.25±0.80）mm，3組間比較差異有統計學意義（F=19.62，P＜0.001）。SE呈非正態分布，LH組、MH組和HH組的SE值分別為1.34（0.86，1.75）、3.69（3.13，4.25）、6.68（5.75，7.36）D，3組間比較差異有統計學意義（H=83.20，P＜0.001）.

2.2 不同遠視度數與視網膜周邊屈光度的關系

Pearson相關分析顯示：從低度遠視到高度遠視，屈光度與TRVD呈負相關（r=-0.35，P＜0.001）。隨著遠視度數的增加，TRVD的值減小，即近視性離焦變大，見圖1。

圖1.不同遠視度數與RPRE的關系Figure 1.Relationship between different diopters and RPRE

2.3 不同遠視程度視網膜不同偏心度范圍RPRE的比較

視網膜0°～15°范圍，RPRE值呈正態分布，LH組、MH組和HH組的RPRE值分別為（0.02±0.10）（-0.02±0.07） （-0.09±0.19）D，3組間比較差異有統計學意義（F=6.51，P=0.002）。視網膜15°～30°范圍，RPRE值呈正態分布，LH組、MH組和HH組的RPRE值分別為（-0.08±0.21） （-0.22±0.18）（-0.23±0.21）D，3 組間比較差異有統計學意義（F=6.14，P=0.003）。視網膜30°～45°范圍，RPRE值呈正態分布，LH組、MH組和HH組的RPRE值分別為（-0.10±0.34） （-0.37±0.35） （-0.32±0.28 ）D，3組間比較差異有統計學意義（F=6.83，P=0.002）。其中0°～30°范圍內，HH 組的RPRE 值小于LH組和MH組，即HH組的近視性離焦最大；在30°～45°范圍，MH組的RPRE值小于另外2 組，即MH組的近視性離焦最大。

2.4 4～10歲遠視眼兒童RPRE對稱性分布分析

4～10歲遠視眼兒童視網膜上方與下方的RPRE值分別為（-0.45±0.68）D、（-0.10±0.66）D，差異具有統計學意義（t=-3.43，P=0.001）。RPRE均值均為近視性離焦，且上方均值小于下方均值。

4～10歲遠視眼兒童視網膜鼻側與顳側的RPRE值分別為（0.10±0.67）D、（-0.37±0.80）D，差異具有統計學意義（t=-4.01，P＜0.001）。鼻側RPRE均值為遠視性離焦，顳側RPRE均值為近視性離焦，且顳側均值小于鼻側均值。

3 討論

20 世紀30 年代提出周邊屈光度的概念后，學者們發現周邊視網膜屈光度與眼球發育有一定的相關性，如保留中心視力周邊給予負鏡片構建周邊遠視離焦模型可以誘導出實驗動物的眼軸變長，形成近視。在人類的研究中也發現，在近視發生的前2年，更容易近視的兒童就已經出現周邊視網膜更大的遠視離焦。但是關于眼軸短的遠視眼與周邊視網膜屈光度關系鮮有報道。既往檢查視網膜周邊屈光度的設備，檢查時間冗長，步驟繁瑣，需要患者配合度高。本研究采用一種新型檢測儀器MRT，利用不同波長單光譜光線依次采集眼底圖像，通過深度開發的計算機算法，對鏡頭補償后的多光譜圖像進行對比分析，計算匯總各像素點的實際屈光值后得出的數據，一次測量，不需要患者多角度注視，可以更快速準確得出視網膜多個點的屈光度。田佳鑫等[9]通過在模型眼中基于屈光補償技術進行視網膜成像屈光狀態的測量，證實該方法測量視網膜相對屈光度具有可行性。Liao等[10]通過對比MRT及電腦驗光儀測量成年人視網膜中心屈光度，具有高度一致性，因此認為MRT可以作為客觀測量視網膜周邊屈光度的設備，更加快速、準確測量出RPRE。

Verkicharla等[11]認為，RPRE和視網膜形態有一定的相關性，外界光線通過眼球屈光系統后，在相對平坦的周邊視網膜前方成像，造成相對近視性離焦，可形成遠視；如果在相對陡峭的周邊視網膜后方成像，造成相對遠視性離焦，可形成近視。張璐等[12]發現中高度近視在Ⅰ型RPR（負離焦型）中的分布明顯高于低度近視，說明近視程度的加深與周邊視網膜遠視離焦有著一定的關系。在分析屈光不正人群RPRE的分布中，有研究者發現正視眼及近視眼的RPRE呈遠視漂移，而輕度遠視眼的RPRE呈近視漂移[8]。本研究通過分析4～10 歲遠視眼兒童RPRE，發現從低度遠視到高度遠視，屈光度與RPRE呈負相關，即隨著遠視度數的增大，RPRE值減小，近視性離焦更大。這和近視眼類似，近視度數越高，遠視性離焦越大。這是否也是高度遠視眼的眼軸增長較慢的原因，值得進一步的研究證實。

通過視網膜不同偏心度的RPRE 在低度遠視、中度遠視及高度遠視3 組間的對比中發現，0°～15°、15°～30°及30°～45°范圍的RPRE差異均有統計學意義。其中0°～15°及15°～30°范圍內，高度遠視組RPRE小于另外2 組，即高度遠視組在30°范圍內的近視性離焦是最大的，差異有統計學意義。提示我們4～10 歲高度遠視的兒童在視網膜30°范圍內，存在更大的近視性離焦。Smith等[13]通過觀察26只幼猴在配戴不同直徑具有競爭性近視離焦的雙焦鏡頭，結果發現：在中心約20°范圍內，誘導幼猴發生中心軸性遠視的影響最大。也有學者曾提出，視網膜周邊離焦狀態與眼球形態相關，近視眼的眼球為扁長形，遠視眼的眼球為扁圓形，遠視程度越高，眼軸越短，在赤道部擴張，赤道部以后扁圓形更明顯，所以高度遠視眼在中周部呈現最大的近視離焦狀態。因此，我們推測，對于遠視眼來講，30°以內范圍的近視性離焦可能是導致眼軸增長緩慢原因之一。

在分析4～10歲遠視眼兒童RPRE對稱性分布中發現，上方離焦量小于下方離焦量，均為近視性離焦；顳側離焦量小于鼻側，顳側為近視性離焦，鼻側為遠視性離焦。而在近視眼的RPRE對稱性分布的研究中[14]，發現越靠近周邊，顳側的遠視性離焦較鼻側更大。推測近視眼鼻側和顳側RPRE的不對稱性是由于高度近視持續的眼軸變長，更容易發生顳側后鞏膜葡萄腫有關。本研究發現遠視眼的鼻側為遠視性離焦，我們推測可能是本研究包含了內斜視的兒童，由于雙眼鼻側視網膜受壓迫更多從而形成相對遠視性離焦，有待進一步分組研究，或者是因為遠視眼的眼球發育特點，顳側為近視性離焦，眼軸增長緩慢，而鼻側為遠視性離焦，但是鼻側眼軸生長空間有限。

基于對RPRE和近視眼關系的研究，目前臨床上通過一些光學干預的方法使近視眼周邊視網膜遠視性離焦轉變為近視性離焦，從而控制近視的進展，比如角膜塑形鏡、離焦軟性角膜接觸鏡、離焦RGP及多點離焦框架鏡片等，已被證實可有效控制近視眼的眼軸增長[15-18]。我們是否可以通過改變高度遠視眼的周邊視網膜近視性離焦，尤其是視網膜30°范圍內，將近視性離焦轉變為遠視性離焦，從而可以增加高度遠視眼的眼軸生長速度，成年后可以達到摘鏡需求，值得進一步探索。

綜上所述，4～10歲遠視眼兒童的周邊視網膜呈現近視性離焦，并且隨著遠視度數的增加，近視性離焦值增加。高度遠視眼在視網膜偏心度30°以內，近視性離焦量較低度及中度遠視眼更大。4～10歲遠視眼兒童視網膜上方離焦量小于下方離焦量，均為近視性離焦；顳側離焦量小于鼻側，顳側為近視性離焦，鼻側為遠視性離焦。但是本研究收集的病例，并未將散光＞200°、內斜視、弱視及屈光參差等排除，是否影響周邊視網膜屈光度的分布，需要進一步對比分析。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明 李芋蓉：參與選題和設計，對資料的進行分析和解釋；修改論文中關鍵性部分；根據編輯部的修改意見進行核修；同意對研究工作各方面的誠信問題負責。謝黎：參與選題和設計，收集數據及分析。陳玲、蘇月艷：參與選題及收集數據。王啟常：指導選題及課題設計，對論文內容進行審核及提供建議